齊魯醫(yī)學(xué)腎上腺疾病的外科治療

1、 第七十章腎上腺疾病的外科治療2021/9/301腎上腺的概述 1、胚胎學(xué)：腎上腺的皮質(zhì)（中胚層）和髓質(zhì)（外胚層）有著完全不同的胚胎來(lái)源；腎上腺皮質(zhì)在胚胎的第56周開始發(fā)育、第八周與后腹膜分離并形成包膜；出生時(shí)，腎上腺與腎臟體積相似、其中80%是原始皮質(zhì)，而永久皮質(zhì)很?。怀錾?周，原始皮質(zhì)縮小到原來(lái)的1/3；1歲時(shí)，原始皮質(zhì)完全退化；3歲末，永久皮質(zhì)才能完全發(fā)育成成人腎上腺的三層結(jié)構(gòu)。 2021/9/302 腎上腺髓質(zhì)在胚胎第7周在靠近原始皮質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞向腎上腺皮質(zhì)移行，到了胚胎中期，移行至腎上腺皮質(zhì)中央的嗜鉻細(xì)胞形成腎上腺髓質(zhì)； 2021/9/3032、 解剖學(xué)： 位于腹膜后，在第一腰椎錐

2、體水平兩側(cè)，右側(cè)高于左側(cè)，右側(cè)呈三角形、左側(cè)呈半月形；正常腎上腺重約45g;2021/9/304腎上腺的血液供應(yīng)極為豐富：動(dòng)脈系統(tǒng)：腎上腺上動(dòng)脈-膈下動(dòng)脈分支、腎上腺中動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈、腎上腺下動(dòng)脈-腎動(dòng)脈；靜脈系統(tǒng)：腎上腺靜脈回流不與動(dòng)脈相伴、皮質(zhì)無(wú)靜脈、由腎上腺髓質(zhì)毛細(xì)血管匯集而形成中央靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈，左側(cè)注入腎靜脈； 2021/9/3053、 組織學(xué)： 成人腎上腺皮質(zhì)占90%、髓質(zhì)占10%；腎上腺皮質(zhì)分為三層（由外至內(nèi)）a.Zona glomerulosa-球狀帶，占15%、b.Zona fasciclata-束狀帶，占75%、c.Zona reticularis-網(wǎng)狀帶，占10%

3、； 腎上腺髓質(zhì)主細(xì)胞為嗜鉻細(xì)胞（重鉻酸染色細(xì)胞胞漿內(nèi)存在含鉻鹽的顆粒） 2021/9/306腎上腺激素1、 腎上腺皮質(zhì)激素有三類：1）糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇為代表）2）鹽皮質(zhì)激素（醛固酮為代表）3）性激素（脫氫表雄酮、雄稀二酮為代表）2021/9/307腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)：:糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)是受下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)控促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）是最重要的促皮質(zhì)醇合成和分泌的直接調(diào)節(jié)激素 釋放激素（CRH）是下丘腦必要時(shí)分泌出來(lái)的促進(jìn)垂體分泌ACTH的激素，同時(shí)下丘腦分泌出的加壓素（AVP）也是另一種ACTH釋放因子，與CRH具有明顯協(xié)同作用2021/9/308中樞神經(jīng)遞質(zhì)CRH受多種神

4、經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控；刺激方面-乙酰膽堿、乙酰-甲基膽堿、5-羥色胺的拮抗劑賽庚啶都有促進(jìn)皮質(zhì)醇合成和分泌增多的作用；抑制方面-中樞的去甲腎上腺素、-氨基丁酸（GABA）、內(nèi)源性阿片肽、前列腺素、血管緊張素、退黑素具有CRH不同程度的調(diào)控作用；2021/9/309 糖皮質(zhì)激素的生理調(diào)節(jié)：a：晝夜規(guī)律 與飲食無(wú)關(guān)、與睡醒模式有關(guān)；一般峰值在8：00-9：00、谷值在0：00前后。b：應(yīng)激c: 負(fù)反饋2021/9/3010：鹽皮質(zhì)激素：醛固酮的調(diào)節(jié)在生理?xiàng)l件下是受腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，其次是血鉀和ACTH、心鈉素；：腎上腺雄性激素：調(diào)節(jié)原理不清 2021/9/30112、腎上腺髓質(zhì)激素 人體中合成兒

5、茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）有腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)；所不同的是：腎上腺髓質(zhì)分泌激素直接入血是一個(gè)典型的內(nèi)分泌器官，而其他分泌途徑是作為神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)發(fā)生作用的；2021/9/3012參與兒茶酚胺激素降解的部位在肝臟，參與的酶：兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶、單胺氧化酶、醛氧化酶；代謝的終末產(chǎn)物是香草基扁桃酸（VMA Vanillymandelic Oxidase） 2021/9/3013腎上腺的外科疾?。ㄒ唬?腎上腺皮質(zhì)疾病2021/9/3014第一節(jié)原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldosteronism)又名原醛癥（Primary aldosteronis

6、m,PA）是以體內(nèi)醛固酮分泌增加和引起腎素分泌被抑制的綜合癥。臨床以高血壓、低血鉀為特征； 2021/9/3015病因及病理 1)腎上腺皮質(zhì)腺瘤A.腎上腺皮質(zhì)腺瘤（ Aldosteronoma-producing adenoma, APA）最常見；占原醛癥64%，95%為單側(cè)；瘤體平均直徑1.8cm，很少有超過(guò)3.0cmb.特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 次常見；表現(xiàn)為微結(jié)節(jié)樣增生（micronodular hyperlasia）和大結(jié)節(jié)樣增生（ macro nodular hyperlasia ）C.腎上腺皮質(zhì)腺癌 （Aldosteronoma-producing adrenocortical car

7、cinoma, APC）占原醛癥1%，惡性度高，發(fā)現(xiàn)時(shí)多血行轉(zhuǎn)移。全球發(fā)現(xiàn)不足50例；2021/9/3016d. 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 （Primary adrenal hyperplasia, PAH） 約占0.5%；e.糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥 臨床罕見,有家族史f. 異位分泌醛固酮的腫瘤 極為罕見 僅見于卵巢癌和腎癌合并報(bào)道2021/9/3017臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為高血壓和低血鉀1）高血壓多為良性高血壓，主要是血漿容量增加和血管阻力加大有關(guān)；2）血鈉潴留；3）低血鉀其癥狀為：肌無(wú)力及肌麻痹、 心電圖變化、心律失常、夜尿多、煩咳、尿比重低；4）空腹血糖增高；2021/9/3018診 斷 原醛

8、中的95%是腺瘤和特發(fā)性皮質(zhì)增生；前者是需手術(shù)治療，而后者則采用藥物治療。故需進(jìn)行下列檢查:1、實(shí)驗(yàn)室檢查1）體位試驗(yàn)及血漿18羥-皮質(zhì)酮測(cè)定2）地塞米松抑制試驗(yàn) 確診糖皮質(zhì)激素可抑制原醛癥分泌功能可作為終身治療方法；而特發(fā)性和腺瘤病人一過(guò)性下降且不能降至正常2021/9/30192、定位診斷1）B超檢查 準(zhǔn)確率70%2）CT 對(duì)于直徑1.0cm以上者，檢出率90%以上3）MRI 效果不比CT4）核素掃描 131I-6碘甲基-19去甲膽固醇 對(duì)診斷腺瘤、癌、增生有價(jià)值5）腎上腺導(dǎo)管術(shù) 有創(chuàng)檢查2021/9/3020治 療1、手術(shù)治療腺瘤宜做瘤體剜出術(shù)；腺體有結(jié)節(jié)改變者性該側(cè)腎上腺切除術(shù)；原發(fā)性

9、腎上腺增生者切除腎上腺的9/10；腎上腺癌及異位產(chǎn)生醛固酮的腫瘤性腫瘤切除術(shù)；利用腹腔鏡進(jìn)行腫瘤或患病腎上腺切除由于效果良好、創(chuàng)傷小已成為該手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn) 2021/9/30212、藥物治療適應(yīng)癥：特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、糖皮質(zhì)激素可抑制原醛癥、不能根治手術(shù)的癌、存在手術(shù)禁忌的原醛癥藥物：安體舒通、氯氨比咪、三氨碟呤；小劑量地塞米松等等2021/9/3022第二節(jié)皮質(zhì)醇癥（ Hypercortisolism ）又名皮質(zhì)醇增多癥,由于是Harvey cushing所描述，故又稱之為庫(kù)欣氏綜合癥（Cushing syndrome）；與庫(kù)欣氏?。?Cushing disease）不同, 其特指垂體性皮質(zhì)

10、醇癥。無(wú)論其發(fā)病原因?yàn)楹?，典型臨床表現(xiàn)極為相似：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、高血壓、多血質(zhì)、皮膚薄、紫紋、水腫、多毛；2021/9/3023病因及病理根據(jù)其發(fā)病原因分為二類：1）ACTH依賴型(corticotropin-dependent Cushing syndrome )：垂體性皮質(zhì)醇癥（Cushing?。?0%、異位ACTH綜合癥10-20%；2）ACTH非依賴型(corticotropin-independent Cushing syndrome)：腎上腺皮質(zhì)腺瘤20%、腺癌5%；2021/9/3024 Cushing病 是專指垂體性的皮質(zhì)醇癥原因基本不清，有如下證據(jù)：a、患者的大多

11、數(shù)存在著自主或相對(duì)自主地分泌ACTH的腺瘤，而且大部分為微腺瘤（直徑小于5mm）；b、垂體ACTH細(xì)胞增生或在增生基礎(chǔ)上形成腫瘤；c、鞍內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。2021/9/3025 異位ACTH綜合癥 垂體以外的腫瘤組織分泌大量ACTH是雙側(cè)腎上腺增生和分泌大量皮質(zhì)醇最常見的是小細(xì)胞肺癌（50%）、胸腺癌（10%）、胰島細(xì)胞癌（10%）、支氣管類癌（5%）2021/9/3026 腎上腺皮質(zhì)腫瘤 不論是腺瘤還是癌，其皮質(zhì)醇分泌都是自主性的 。2021/9/30271）Cushing病 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫增生、2040%表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性增生、少數(shù)表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)瘤樣增生；2）異位ACTH綜合癥 與Cushi

12、ng病相同；3）腎上腺皮質(zhì)腫瘤 良性腫瘤一般較小，大多數(shù)直徑在24cm,重量在1040g;皮質(zhì)癌比較大，一般在100g以上。2021/9/3028臨床表現(xiàn) 1)向心性肥胖 一般為中度肥胖，表現(xiàn)面部及軀干較胖，但是體重?zé)o明顯變化。高皮質(zhì)醇激素糖原異生加強(qiáng)胰島素分泌過(guò)量脂肪生成增加脂肪異常分布；2)高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇具有明顯的排鈉保鉀作用。高血壓一般為輕度至中度，血鉀低很少低于3.0mmol/L3)負(fù)氮平衡引起的臨床表現(xiàn)：皮膚菲薄、肌肉萎縮、病理性骨折等 2021/9/30294）糖尿病或糖耐量低下5）生長(zhǎng)發(fā)育障礙 少年兒童期會(huì)出現(xiàn)青春期延遲、生長(zhǎng)停滯；6）性腺功能紊亂 女性月經(jīng)紊亂和繼發(fā)閉經(jīng)

13、；男性表現(xiàn)為陽(yáng)痿和性功能低下；7）精神癥狀 注意力不集中、失眠、記憶力下降；8）其他 易感染、患泌尿結(jié)石，其發(fā)病率為15%2021/9/3030診 斷 皮質(zhì)醇癥的診斷分為兩步：第一確定是否存在皮質(zhì)醇癥、其次再確定病因做出相應(yīng)的定位診斷； 2021/9/30311、定性診斷1）血、尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物測(cè)定2）小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：正常人抑制皮質(zhì)醇的分泌，皮質(zhì)醇的病人不被抑制。3）胰島素誘發(fā)低血糖試驗(yàn)：皮質(zhì)醇病人低血糖后血漿皮質(zhì)醇無(wú)明顯升高2021/9/30322、病因診斷1）大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：鑒別診段的重要手段，庫(kù)欣病8090%病人可被抑制。異位ACTH和皮質(zhì)腫瘤病人不抑制2）血漿ACT

14、H測(cè)定3）甲吡酮試驗(yàn)和CRH興奮試驗(yàn)2021/9/30333、定位診斷1）腎上腺檢查 大于1.5cm腎上腺腫瘤CT的診斷率是100%，B超診斷率是80%2）垂體檢查 蝶鞍部的冠狀位掃描、2mm薄層、造影劑加強(qiáng)、加矢狀重建CT可使微腺瘤的發(fā)現(xiàn)率達(dá)50%、大腺瘤不會(huì)漏診；MIR的發(fā)現(xiàn)率可達(dá)90%3）異位ACTH綜合癥 診斷較為困難 2021/9/3034治療 1）垂體性皮質(zhì)醇癥傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)實(shí)行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，但是術(shù)后的問(wèn)題不少，主要是a.手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多；b.腎上腺皮質(zhì)危象；c.終身服用腎上腺皮質(zhì)激素；d.誘發(fā)Nelson綜合癥。目前首選是手術(shù)顯微鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇切除垂體瘤，治愈率85%，復(fù)發(fā)率1

15、0%2021/9/30352）腎上腺腫瘤腎上腺瘤摘除術(shù)，療效滿意。但是注意術(shù)后由于皮質(zhì)醇不足引發(fā)腎上腺素危象3）異位ACTH綜合癥關(guān)鍵在于定位診斷后手術(shù)切除異位ACTH瘤4）藥物治療為輔助治療，主要作用于術(shù)前用藥和術(shù)后療效不佳時(shí)用藥2021/9/3036雙側(cè)腎上腺全切或一側(cè)切除、另一側(cè)大部切除的適應(yīng)癥：a.異位ACTH綜合癥明確，但未能找到腫瘤；b.異位ACTH綜合癥分泌瘤無(wú)法全部切除，高皮質(zhì)醇血癥依然存在；c.異位ACTH瘤已經(jīng)找到，但無(wú)法切除，病人情況可接受腎上腺手術(shù)。2021/9/3037第三節(jié)兒茶酚胺癥 是嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓增生的總稱。共同點(diǎn)是：腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌大量的兒

16、茶酚胺，引起高血壓、高代謝、高血糖位主要表現(xiàn)的疾病。2021/9/3038一、 嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochrocytoma）主要發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)（90%），但是交感神經(jīng)系統(tǒng)的其他部分亦可發(fā)生（10%）；嗜鉻細(xì)胞瘤大部分為良性（90%），約5-10%為惡性；嗜鉻細(xì)胞瘤大部分單側(cè)發(fā)生（90%），10%為雙側(cè)2021/9/3039臨床表現(xiàn) 1、高血壓-約占高血壓病0.51%，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，其表現(xiàn)可以多種多樣，有的平時(shí)血壓略高，一旦手術(shù)刺激或體位改變可出現(xiàn)高血壓危象（腦水腫、腦血管意外、心衰、嚴(yán)重心律失常、肺水腫等；）嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)猝死。膀胱可以在排尿時(shí)出現(xiàn)；陣發(fā)性低血壓是由于瘤體破裂、出血、和嚴(yán)重心臟

17、意外2021/9/30402、代謝紊亂糖異生和糖原分解增加-血糖升高和糖耐量下降基礎(chǔ)代謝增高、血糖升高、脂肪分解加速消瘦3、其他表現(xiàn)胃腸道癥狀、眼底改變-視乳頭水腫、眼底出血2021/9/3041定性診斷 1、實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定24小時(shí)尿液中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（VMA）是最常用的特異性篩選試驗(yàn)，陽(yáng)性率可達(dá)90%診斷嗜鉻細(xì)胞瘤最敏感的方法：測(cè)定血中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺2021/9/30422、藥物試驗(yàn)抑制試驗(yàn)-高血壓者；可樂(lè)寧（clonidine）代替酚妥拉明（regitine）效果更好激發(fā)試驗(yàn)-血壓正常者；胰高血糖素比組胺試驗(yàn)更加安全2021/9/3043兒茶酚胺（CA=NE+E

18、+DA）在血循環(huán)中以倆種形式存在（結(jié)合型、游離型），80%的NE、E，100%DA以結(jié)合形式存在；實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)合型CA意義重大。尿種查VMA(3-甲氧基-4-羥基扁桃酸 一種CA的代謝產(chǎn)物)較為方便，但是要注意陣發(fā)型高血壓是否在發(fā)作時(shí)； 2021/9/30443、影像學(xué)檢查CT(91%陽(yáng)性檢出率)、B超（80%）為首選；亦可行腔靜脈分段取血測(cè)定（對(duì)于較小腫瘤、異位、其他檢查方法不能確定者有較高的診斷價(jià)值）131I-MIBG(131I-間碘芐胍)照相是一種最新而準(zhǔn)確的方法；同時(shí)亦可以對(duì)于不能手術(shù)的病人進(jìn)行治療。131I-MIBG方法具有對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的定位安全、特異、確診率高的優(yōu)點(diǎn)。 2021/9/3045治 療 及早治療，首選手術(shù)；兒茶酚胺癥是一種良性病變，惡性結(jié)果的疾病。病程越長(zhǎng)高血壓產(chǎn)生的病變?cè)讲灰准m正。手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前的嚴(yán)密準(zhǔn)備、術(shù)中的正確處理、術(shù)后的不間斷的觀察；其難點(diǎn)依然是高血壓的控制、瘤體切除后血壓急劇下降時(shí)維持血壓的穩(wěn)定、以及高血壓所帶來(lái)的并發(fā)癥的預(yù)防；2021/9/3046 1、術(shù)前準(zhǔn)備：目的在于控制血壓，補(bǔ)充相對(duì)不足的血容量、糾正心律失常、使損害的心肌得以恢復(fù)；術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間：2-6周2021/9/3047 2、 術(shù)中處理：術(shù)前禁用阿托品。避免體位變化刺激兒茶酚胺分泌增加，血壓上升。術(shù)中常規(guī)建立中心靜脈壓測(cè)定以調(diào)整血壓和血