CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥培訓課件

1、CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥激光汽化減壓術治療腰椎間盤突出癥具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦小、手術時間短、術后恢復快、不破壞脊柱生物力學穩(wěn)定性、療效好等特點，從而確立了在微創(chuàng)技術領域治療腰椎間盤突出癥的核心地位。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥2激光汽化減壓術治療腰椎間盤突出癥具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦小、手一、經皮穿刺激光汽化減壓技術（PLDD）簡介1.國內外發(fā)展1986年Choy與Ascher在奧地利的Graz大學首次將PLDD技術應用于臨床。目前，在世界范圍內以美、英、法、德、日、韓等發(fā)

2、達國家為代表，PLDD技術是治療頸、腰椎間盤突出癥的首選治療方案。我國于90年代引入PLDD技術，由北醫(yī)三院齊強教授等最先經過試驗后應用于臨床，隨之在國內逐漸興起，近年來雖然報道較多，但其效果有一定的差異。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥3一、經皮穿刺激光汽化減壓技術（PLDD）簡介1.國內外發(fā)展C2.PLDD治療機理對于PLDD的治療機理目前在認識上比較一致，即激光汽化一定量的髓核組織后，椎間盤內壓力顯著減低，從而緩解神經根及痛覺感受器的壓迫和刺激來達到緩解或消除癥狀的目的。激光汽化髓核降低椎間盤內壓作用確切有人證實椎間盤在激光汽化后內壓減少一半CT引導下經皮穿刺激

3、光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥42.PLDD治療機理CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧3.髓核激光汽化局部生物效應兩種效應：溫度在40以上，組織發(fā)生水腫變性、凝固和氣化，而后失去活性溫度在40以下，組織活性化 CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥53.髓核激光汽化局部生物效應CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術4.激光高能量局部生物效應后的轉歸水和二氧化碳17日氣腔邊緣碳化，蛋白變性成空泡樣組織24周后可見軟骨細胞和纖維樣組織生長8周后殘存的髓核組織全部由纖維軟骨所取代CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥64.激光高能量局部生物效應后的轉歸

4、CT引導下經皮穿刺激光汽化二、臭氧技術的概述1.國內外發(fā)展 1840年瑞士巴塞爾大學的舍拜因教授用化學方法首次制備了臭氧，并給予臭氧命名。1857年工程師Wemer Vonsiemens制成了世界上第一個高頻感應管臭氧發(fā)生器，在第一次世界大戰(zhàn)期間德國外科醫(yī)生曾使用臭氧成功治愈因戰(zhàn)傷而感染的傷員。1935年奧地利的派爾教授在德國外科年會上首次發(fā)表了臭氧進行外科治療的演講。 意大利Verga于1988年首先提出在椎旁注射O2-O3混合氣體以治療椎間盤突出引起的腰腿痛，隨后Muto等報道了腰椎間盤內注射O2-O3混合氣體的臨床應用，近年來經皮穿刺O3椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥在國內正逐漸興起，以

5、其安全性高、對脊柱的穩(wěn)定結構無破壞而受到關注，雖然報道較多，但療效各家不一。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥7二、臭氧技術的概述1.國內外發(fā)展CT引導下經皮穿刺激光汽化減2.臭氧的治療機理（1）氧化髓核內的蛋白多糖： 臭氧是氧的同素異構體，由一個氧分子攜帶一個氧原子構成，性質極不穩(wěn)定，呈暫停狀態(tài)，常溫下其半衰期為30分鐘；臭氧是一種強氧化劑，它的氧化能力僅次于氟。注入椎間盤后，能迅速氧化髓核內的蛋白多糖（液態(tài)髓核），使髓核的滲透壓降低，水分丟失發(fā)生變性、壞死而萎縮，使椎間盤容量減少，在降低椎間盤壓力的同時也改變了局部的血液循環(huán)，增加氧供應而改善癥狀。CT引導下經皮穿刺

6、激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥82.臭氧的治療機理CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治（2）抗炎作用：由于突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經根及周圍的靜脈血管、淋巴組織，會造成靜脈、淋巴回流障礙及神經水腫、滲出，釋放糖蛋白和脂蛋白等抗原物質，從而使機體產生免疫反應形成無菌性炎癥、粘連等。這些因素是構成椎間盤突出后產生疼痛的重要因素，O3的抗炎作用是通過拮抗免疫因子釋放起到抗炎作用。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥9（2）抗炎作用：由于突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經根及周圍的靜脈（3）鎮(zhèn)痛作用：椎間盤突出引發(fā)疼痛的主要原因是突出物壓迫或刺激神經根產生炎性物質及酶類產

7、物（如P物質、磷脂酶A2）等，刺激分布于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節(jié)突及腰部肌肉的神經末梢，從而導致疼痛，O3的強氧化作用能迅速使上述炎性介質失活而達到止痛作用。 CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥10（3）鎮(zhèn)痛作用：椎間盤突出引發(fā)疼痛的主要原因是突出物壓迫或刺三、激光汽化聯合臭氧靶點注射1.目的：突破了既往對巨大突出物應用微創(chuàng)技術的局限。對特大突出物單獨使用難達療效（盤內、外）聯合應用技術的創(chuàng)新不僅擴大了手術適應征，彌補了單一方法應用的不足，更重要的是提高了療效。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥11三、激光汽化聯合臭氧靶點注射1.目的：CT引

8、導下經皮穿刺激光2.操作方法：病人俯臥位，腹部墊枕。CT掃描定位穿刺點，病變椎間隙患側棘突旁開812cm。根據CT掃描角度，適當調整穿刺點位置。L5-S1間盤亦可定位病變椎間隙棘突旁開約0.5-1.0cm，標記穿刺進針點。（因個體差異，髂骨較高，椎旁進針不理想的患者，采用此進針方式）常規(guī)消毒、鋪巾，1利多卡因10ml局部浸潤麻醉。穿刺：在CT引導下取與身體矢狀面約45角進針，采用 16G15cm穿刺針經皮膚皮下骶棘肌腰方肌腰大肌通過安全三角區(qū)刺入病變椎間盤中后1/3處。（穿刺針角度越小越貼近突出部位，反之，則越遠離突出部位） L5-S1間盤后路入時，采用23G15cm臭氧穿刺針，經皮膚皮下骶棘

9、肌關節(jié)突內側緣硬膜囊外側緣刺入椎間盤突出物位置，進針角度稍向外傾，避免傷及硬膜囊，回吸無血及腦脊液。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥122.操作方法：CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰退出穿刺針芯，置入激光光纖，使光纖頭裸露并超出穿刺針尖端約5mm，將半導體激光器功率調至8W/12W，脈沖輻射時間1.0s，脈沖間隔時間1.0s，激光總能量可根據椎間盤突出的大小、變性程度、椎間盤的高度、年齡等諸因素而定，每個階段能量一般控制在500800J之間。緩慢注入60mg/L醫(yī)用臭氧1015ml，L5-S1后路入時單純注入臭氧15-20ml。退出穿刺針于椎間盤外，注入

10、藥物1ml。插入針芯，完全退出穿刺針。紗布覆蓋穿刺點，按壓5min。CT掃描，觀察椎間盤改變，與術前對照。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥13退出穿刺針芯，置入激光光纖，使光纖頭裸露并超出穿刺針尖端約5CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥14CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥1選擇適應征腰腿痛且腿痛重于腰痛、跛行、感覺異常等臨床癥狀（盤源性例外）；有脊神經受壓體征，如脊柱側彎試驗陽性，胸部墊枕試驗陽性，脊神經彈撥試驗陽性，足背伸/踇背伸肌力減弱等；臨床癥狀和體征與CT/MRI影像學表現一致；經保守治療3個月無效或反復；影像

11、學檢查表現為椎間盤膨出，輕、中度突出，纖維環(huán)完整者，椎間隙高度與正常相比大于50者（為影像學最佳適應征）；椎間盤突出巨大且尚未游離（擴大適應征）CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥15選擇適應征腰腿痛且腿痛重于腰痛、跛行、感覺異常等臨床癥狀（盤禁忌征游離型椎間盤突出者骨性椎管狹窄，退行性腰椎滑脫癥（真、假）馬尾綜合征者孕婦精神不正?；蛴幸钟舭Y者存在出血傾向，心、肝、腎等重要臟器功能不全者椎間高度小于50CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥16禁忌征游離型椎間盤突出者CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合手術注意事項在汽化過程中可有稀薄的煙霧從針管冒出，

12、術者可嗅到焦糊味?；颊哂忻浲锤袝r應及時抽出氣體，或通過延長脈沖時間讓氣體自然向外彌散，以減低因氣體集聚引起的椎間盤內壓力驟升所造成的疼痛不適。臭氧注射時患者可有腰部疼痛等癥狀，術中需監(jiān)測患者生命體征。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥17手術注意事項在汽化過程中可有稀薄的煙霧從針管冒出，術者可嗅到術后平臥6小時，相對臥床13天 常規(guī)給予抗菌素預防感染抗炎藥物減輕組織熱損傷反應46周內控制活動量避免腰部負重和坐位工作康復治療 銀質針導熱療法 中藥熱敷CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥18術后平臥6小時，相對臥床13天 常規(guī)給予抗菌素預防感染CTCT

13、引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥培訓課件穿刺針確定CT橫斷掃描示穿刺針位于病變間隙及突出物內CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥20穿刺針確定CT橫斷掃描示穿刺針位于病變間隙及突出物內CT引導注入臭氧前后對照CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥21注入臭氧前后對照CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療聯合應用治療效果同單獨使用O3或激光相比優(yōu)良率提高了近20。CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥22聯合應用治療效果同單獨使用O3或激光相比優(yōu)良率提高了CT引導聯合應用術前、術后CT 1CT引導下經皮穿刺

14、激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥23聯合應用術前、術后CT 1CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯聯合應用術前、術后CT 2CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥24聯合應用術前、術后CT 2CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯聯合應用術前、術后CT 3CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥25聯合應用術前、術后CT 3CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯聯合應用術前、術后CT 4CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥26聯合應用術前、術后CT 4CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯 治療前 術后3個月復查CT引導下經皮穿刺激光汽化減

15、壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥27 治療前 術后3個月復查CT引導下經皮穿治療后 治療前 術后3個月復查治療前CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥28治療后 治療前 術后3個月復查治療前CT治療后 治療前術后半年復查治療前CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥29治療后 治療前術后半年復查治療前CT引導下經皮穿刺治療前術后15個月復查CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥30治療前術后15個月復查CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭術后3月，半年，一年定時隨訪。優(yōu)：癥狀消失，無運動功能障礙，恢復正常工作和活動。良：偶爾疼痛，能做輕工作?？桑翰糠指纳?，仍有疼痛，能堅持輕工作。差：仍有神經受壓表現，需進一步治療。隨訪及治療結果評價CT引導下經皮穿刺激光汽化減壓術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥31術后3月，半年，一年定時隨訪。隨訪及治療結果評價CT引導下經討 論單一技術適應征較窄，其局限性影響臨床工作的開展，其療效局限難以突破，療效較低（6575)。聯合應用不僅拓寬了手術適應癥及應用空間，更重要的是明顯的提高了療效（最佳適應征者為95，巨大突出者為89.62)。