從臨床病例看腎小管間質(zhì)疾病診治復(fù)雜性課件

1、從臨床病例看腎小管間質(zhì)疾病診治復(fù)雜性從臨床病例看腎小管間質(zhì)疾病診治復(fù)雜性從臨床病例看腎小管間質(zhì)疾病診治復(fù)雜性基本概念 小管間質(zhì)性腎病是由不同病因引起的以腎臟小管間質(zhì)組織結(jié)構(gòu)和功能異常為主的一組疾病。急性小管間質(zhì)性疾病以間質(zhì)水腫，皮、髓質(zhì)多形核白細胞浸潤及點灶狀腎小管上皮細胞壞死為特征。慢性小管間質(zhì)性疾病以間質(zhì)纖維化為主，單個核炎癥細胞浸潤，小管異常范圍廣，表現(xiàn)為萎縮、管腔擴張和小管基底膜增厚等。22021/1/12從臨床病例看腎小管間質(zhì)疾病診治復(fù)雜性從臨床病例看腎小管間質(zhì)疾基本概念 小管間質(zhì)性腎病是由不同病因引起的以腎臟小管間質(zhì)組織結(jié)構(gòu)和功能異常為主的一組疾病。急性小管間質(zhì)性疾病以間質(zhì)水腫，皮

2、、髓質(zhì)多形核白細胞浸潤及點灶狀腎小管上皮細胞壞死為特征。慢性小管間質(zhì)性疾病以間質(zhì)纖維化為主，單個核炎癥細胞浸潤，小管異常范圍廣，表現(xiàn)為萎縮、管腔擴張和小管基底膜增厚等。2021/1/122基本概念 小管間質(zhì)性腎病是由不同病因引起的以腎臟病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎 患者，女，17歲。因飲酒過量并服用大量醋氨酚后出現(xiàn)進行性加重的氮質(zhì)血癥轉(zhuǎn)入我院?；颊?天前聚會時飲用白酒約350ml，當晚又服用醋氨酚20粒（500mg/粒）。繼之出現(xiàn)惡心、背痛，在當?shù)卦\所給予嗎啡、昂丹司瓊、蘭索拉唑等治療。一天前出現(xiàn)多尿、口干等癥狀，生物化學(xué)檢查示血肌酐、BUN進行性升高后轉(zhuǎn)入我院。2021/1/123病例1：藥物性

3、間質(zhì)性腎炎 患者，女，17歲。因飲病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎 兒童期曾有服用醋氨酚口服液后出現(xiàn)皮疹史。無長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑史。無家族性精神障礙及遺傳性疾病史。近期因?qū)W業(yè)成績不良、降級而出現(xiàn)精神郁悶，但無自殺傾向。 體格檢查：BP 140/92mmHg，P80次/分，T36.9，R16次/分，身高170cm，體重63kg。無皮疹、關(guān)節(jié)腫脹及脫水征象。2021/1/124病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎 兒童期曾有服用醋氨酚口服液病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎尿液分析 毒物篩查：醋氨酚9.06g/ml。 肝功能及電解質(zhì)：未發(fā)現(xiàn)明顯異常。 B超：肝臟回聲增強，腎臟外觀正常。隱血蛋白鏡檢首次2RBC25/HP一天后嗜

4、曙紅細胞：陽性 2021/1/125病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎尿液分析隱血蛋白鏡檢首次2RB病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎 腎功能 腎臟病理：無腎小球腎炎依據(jù)，間質(zhì)輕度水腫伴少量炎癥細胞浸潤，主要為淋巴細胞和嗜曙紅細胞。免疫熒光及電鏡檢查免疫沉積物陰性。 BUNScr尿量（ml/kg/hr）起始6.90141.42.036小時后17.71504.02.7入院時18.70556.93.32021/1/126病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎 腎功能BUNScr尿量（ml/k病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎2021/1/127病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎2021/1/127病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎診斷：藥物誘發(fā)的急性間質(zhì)性腎炎

5、。治療：停用可疑藥物，對癥支持治療為主，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，密切觀察病情變化，必要時給予糖皮質(zhì)激素。結(jié)果：入院2天后血肌酐達峰值，隨后逐漸下降，未給予糖皮質(zhì)激素治療。2021/1/128病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎診斷：藥物誘發(fā)的急性間質(zhì)性腎炎。20病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎入院后腎功能動態(tài)變化BUNScr入院2天后17.10618.0出院時17.10415.3出院2周后6.4388.42021/1/129病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎入院后腎功能動態(tài)變化BUNScr入院病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎點評：1. 藥物誘發(fā)的AIN，應(yīng)仔細與藥物引起的其它類型急性腎衰竭鑒別。醋氨酚在肝、腎內(nèi)經(jīng)CYP450酶代

6、謝，其反應(yīng)性代謝物被谷胱甘肽還原后經(jīng)尿排出。大量醋氨酚可耗竭肝、腎內(nèi)谷胱甘肽，未被還原的反應(yīng)性醋氨酚代謝物與細胞蛋白形成加合物而導(dǎo)致肝、腎細胞壞死及器官功能衰竭。由腎實質(zhì)細胞壞死引起的ARF，其治療和預(yù)后與間質(zhì)性腎炎引2021/1/1210病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎點評：2021/1/1210病例1：藥物性間質(zhì)性腎炎 起的ARF差別很大，臨床上應(yīng)仔細鑒別，精確拿捏。2. 該患者曾服用過蘭索拉唑，近期文獻報道質(zhì)子泵抑制劑可引起AIN，64例患者服用質(zhì)子泵抑制劑過程中平均腎炎起病時間為13周（2至52周），本例僅服用蘭索拉唑一劑，服用蘭索拉唑前血肌酐已開始升高。2021/1/1211病例1：藥物性間

7、質(zhì)性腎炎 起的ARF差別很大，臨床上病例2：阿爾斯特倫綜合征 患者，女，40歲，因緩慢進行性腎功能減退入院?；颊?歲時發(fā)現(xiàn)視力欠佳，畏光；40歲時確定為視網(wǎng)膜變性引起的法定盲。27歲時出現(xiàn)充血性心力衰竭，超聲心動圖示擴張性心肌病，心肌活檢示間質(zhì)纖維化和心肌細胞肥大（圖1）。腎功能減退（Scr 141.4mmol/L，CCr 38ml/min）。40歲時確診胰島素抵抗。2021/1/1212病例2：阿爾斯特倫綜合征 患者，女，40歲，因緩慢進行病例2：阿爾斯特倫綜合征圖1 心內(nèi)膜活檢示嚴重間質(zhì)纖維化和心肌細胞中度肥大2021/1/1213病例2：阿爾斯特倫綜合征圖1 心內(nèi)膜活檢示嚴重間質(zhì)纖維化和

8、病例2：阿爾斯特倫綜合征體檢：體重 63kg，身高145cm，BMI 30。智力正常。超聲心動圖：擴張性心肌病。 尿液分析：陰性。尿滲透壓 360 mosmol/kg。B超：雙腎體積縮小伴小囊腫形成。腎活檢病理：間質(zhì)纖維化，小管萎縮；腎小球基本正常（圖2）。2021/1/1214病例2：阿爾斯特倫綜合征體檢：體重 63kg，身高145cm病例2：阿爾斯特倫綜合征圖2 腎活檢示灶性間質(zhì)纖維化并腎小管萎縮，腎小球基本正常2021/1/1215病例2：阿爾斯特倫綜合征圖2 腎活檢示灶性間質(zhì)纖維化并腎小管病例2：阿爾斯特倫綜合征系譜分析（圖3）示父母未受累及。一個姐姐表型正常但死于乳腺癌。一個哥哥圍新

9、生兒期死于充血性心力衰竭。一個43歲的哥哥患視網(wǎng)膜色素變性，感音神經(jīng)性耳聾，肝纖維化，成年起病的擴張性心肌病，尿液分析陰性的慢性腎衰竭（Scr 123.8mmol/L，CCr55ml/min）。超聲波檢查示腎臟體積縮小，肝脾腫大，肝臟回聲增強。2021/1/1216病例2：阿爾斯特倫綜合征系譜分析（圖3）示父母未受累及。一個病例2：阿爾斯特倫綜合征圖3 系譜分析： 先證者， 男性， 女性。2021/1/1217病例2：阿爾斯特倫綜合征圖3 系譜分析： 先證者， 病例2：阿爾斯特倫綜合征點評：阿爾斯特侖綜合征（Alstroms syndrome）是由ALMS 1基因突變引起的罕見常染色體隱性遺傳

10、性纖毛病，臨床表現(xiàn)為色素性視網(wǎng)膜炎、中央性視力喪失及耳聾等，診斷依賴臨床表現(xiàn)及分子生物學(xué)檢查。所有阿爾斯特侖綜合征患者幼年即出現(xiàn)多飲多尿等腎臟受累癥狀，50%的患者可進展至終末期腎臟病。組織學(xué)變化表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化和小管萎縮，心、肝、肺等亦可發(fā)生纖維化。2021/1/1218病例2：阿爾斯特倫綜合征點評：阿爾斯特侖綜合征（Alstro病例3：氣腫性腎盂腎炎患者，女。45歲，因右季肋區(qū)劇痛伴持續(xù)性嘔吐三天入院。8月前因腎結(jié)石行手術(shù)治療并于左側(cè)放置DJ支架，此后癥狀消失。糖尿病及高血壓史至少5年但未接受藥物治療。體征：生命體征平衡，右季肋區(qū)觸痛明顯。實驗室檢查：WBC 15.90109/L；BUN

11、17.9mmol/L，Scr 397.8mol/L，F(xiàn)BS 13.1mmol/L。2021/1/1219病例3：氣腫性腎盂腎炎患者，女。45歲，因右季肋區(qū)劇痛伴持續(xù)病例3：氣腫性腎盂腎炎尿液分析：可見大量膿細胞和紅細胞。CT掃描：右腎體積增大，鄰近腎周可見脂肪帶，腎盂腎盞系統(tǒng)和腎實質(zhì)內(nèi)充滿氣體。左腎外觀正常，可見原位DJ支架。2021/1/1220病例3：氣腫性腎盂腎炎尿液分析：可見大量膿細胞和紅細胞。20病例3：氣腫性腎盂腎炎診斷：氣腫性腎盂腎炎；糖尿病未有效控制。診斷依據(jù)是右腎體積增大，腎盂腎盞系統(tǒng)和腎實質(zhì)內(nèi)可見氣體。點評：氣腫性腎盂腎炎由腎實質(zhì)和腎周組織內(nèi)壞死性感染引起氣體積聚于腎實質(zhì)、

12、集合系統(tǒng)和腎周組織。以大腸桿菌、克雷白桿菌感染后隨以變形桿菌引起的混合感染最常見，這些細菌酵解尿中糖類而產(chǎn)生氨、氫、二氧2021/1/1221病例3：氣腫性腎盂腎炎診斷：氣腫性腎盂腎炎；糖尿病未有效病例3：氣腫性腎盂腎炎化碳和氧等氣體并積聚于腎實質(zhì)、集合系統(tǒng)和腎周組織內(nèi)。X線檢查分為四級： 1級：氣體僅局限于集合系統(tǒng)； 2級：氣體限于腎實質(zhì)內(nèi)而未擴展到腎外組織。 3級：A. 擴展至腎周間隙， B. 擴展至腎旁組織。 4級：雙側(cè)均有氣體。2021/1/1222病例3：氣腫性腎盂腎炎化碳和氧等氣體并積聚于腎實質(zhì)、集合系統(tǒng)病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎 患者，女，76歲，2008年10月因

13、血肌酐水平進行性升高18個月入院?；颊哐◆接?8月前79.6mol/L升至目前495.4mol/L，在此期間患者除食欲減退外無其它癥狀。既往有高血壓和哮喘病史但控制良好，所用藥物包括氨氯地平和吸入劑。 體格檢查示BP152/72mmHg，右下頜下可觸及一質(zhì)地較硬的約1cm大小包塊。2021/1/1223病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎 患者，病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎尿檢：蛋白0.3g/24h；2-MG24.8mg/L；RBC14/，未見管型；無單克隆蛋白或游離輕鏈。血液：WBC6.6109/L，嗜曙紅細胞10.6%，Hgb104g/L；生化：BUN 16.5mmo

14、l/L ，Scr477.4mol/L；電解質(zhì)在正常范圍?？怪行粤＜毎麧{抗體：N?？购丝贵w全套：N。2021/1/1224病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎尿檢：蛋白0.3g/病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎血漿蛋白電泳：無單克隆-球蛋白病。血清免疫球蛋白：IgG29.63g/L， IgA0.94g/L， IgM0.41g/L， IgE125IU/ml， IgG1 12.9g/L， IgG2 15.1g/L， IgG3 1.04g/L， IgG4 18.0g/L， 補體C3 0.6g/L，補體C4 0.17g/L。頸至盆部CT掃描示腎臟大小正常，胰、膽管、淋巴結(jié)和后腹壁未見明顯異

15、常。2021/1/1225病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎血漿蛋白電泳：無單克病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎腎活檢病理：間質(zhì)彌漫性漿細胞和淋巴細胞浸潤，但無嗜曙紅細胞；可見間質(zhì)纖維化伴腎小管萎縮。腎小球僅見輕微病變。無明顯毛細血管內(nèi)和毛細血管外增生及毛細血管壁增厚。免疫熒光示腎間質(zhì)內(nèi)彌漫性IgG和纖維蛋白原沉積，腎小球內(nèi)無免疫球蛋白及補體沉積。電鏡：腎小管基底膜內(nèi)電子致密物沉積。免疫組化：腎間質(zhì)內(nèi)IgG陽性細胞半數(shù)IgG4陽性。2021/1/1226病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎腎活檢病理：間質(zhì)彌漫病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎2021/1/1227病例4

16、：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎2021/1/122病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎2021/1/1228病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎2021/1/122病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎2021/1/1229病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎2021/1/122病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎診斷：IgG4相關(guān)性小管間質(zhì)性腎炎。治療經(jīng)過：潑尼松40mg/d，口服。治療3月后血Scr、IgG和IgG4分別降至229.8mol/L、10.6g/L和3.89g/L，右下頜下包塊消失。逐漸減少潑尼松用量，至2010年3月潑尼松用量為5mg/d， Scr降至1

17、85.6mol/L。2021/1/1230病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎診斷：IgG4相關(guān)性病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎點評：IgG4相關(guān)性疾病的共同特點是受累器官內(nèi)大量IgG4陽性細胞浸潤，皮質(zhì)類固醇激素治療后明顯改善。目前認為包括米庫利奇病、慢性硬化性涎腺炎、硬化性膽管炎及后腹壁纖維化等諸多疾病均屬于IgG4相關(guān)性疾病。從本例患者看IgG4相關(guān)性小管間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)為血清IgG4水平升高，腎間質(zhì)內(nèi)大量IgG4陽性細胞浸潤，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。2021/1/1231病例4：IgG4相關(guān)性慢性小管間質(zhì)性腎炎點評：IgG4相關(guān)性討論 腎小管間質(zhì)疾病(tubulo-inte

18、rstitial nephritis，TIN)系指一種以腎間質(zhì)病變?yōu)橹鞯囊唤M非化膿性炎癥反應(yīng)，腎小球幾乎無病變或偶有輕微病變，而腎小管均受累。有些病例是球、管損害兼而有之，如在腎小球病變的基礎(chǔ)上又增加了一些致間質(zhì)-小管損傷的因素(如藥物、感染等)并發(fā)TIN。2021/1/1232討論 腎小管間質(zhì)疾病(tubulo-interstit討論 從上述臨床病例來看我們可以看到腎小管間質(zhì)病有如下特點： 致病因素多樣性 病理形態(tài)學(xué)改變相似性 功能損害復(fù)雜性 診斷與鑒別診斷的困惑性 治療與預(yù)防的特殊性2021/1/1233討論 從上述臨床病例來看我們可以看到腎小管間質(zhì)病致病因素多樣性 小管間質(zhì)性腎病是一大組

19、由各種不同原因引起的腎臟疾病。按病程可將小管間質(zhì)性腎炎可分為急性和慢性兩大類；按病因則有感染性、藥物性、免疫介導(dǎo)和遺傳代謝障礙引起的腎小管間質(zhì)病等。引起小管間質(zhì)性腎病的主要原因有毒素、腫瘤、免疫紊亂、血管疾病、遺傳性腎臟病感染相關(guān)性腎損害和難以歸類的其它因素。 2021/1/1234致病因素多樣性 小管間質(zhì)性腎病是一大組由各種不同致病因素多樣性：毒素外源性毒素： 鎮(zhèn)痛劑腎病 重金屬中毒性腎損害：汞、鎘、金、鉛、鉍、鈾、砷、銅、鉈等。 其它有毒性物質(zhì)：抗生素、環(huán)孢素、X線檢查造影劑、別嘌醇等。 注：常見，急性2021/1/1235致病因素多樣性：毒素外源性毒素：2021/1/1235致病因素多樣

20、性：毒素內(nèi)源性代謝性毒素： 急性尿酸鹽腎病 痛風性腎病 高鈣血癥性腎病 低鉀性腎病 其它代謝性毒素：高草酸鹽尿、胱氨酸尿、Fabrys病等。2021/1/1236致病因素多樣性：毒素內(nèi)源性代謝性毒素：2021/1/1236致病因素多樣性：腫瘤淋巴瘤白血病多發(fā)性骨髓瘤2021/1/1237致病因素多樣性：腫瘤淋巴瘤2021/1/1237致病因素多樣性：免疫紊亂過敏性腎炎干燥綜合征淀粉樣變移植排斥反應(yīng)與腎小球腎炎相關(guān)的小管間質(zhì)異常HIV相關(guān)腎病2021/1/1238致病因素多樣性：免疫紊亂過敏性腎炎2021/1/1238致病因素多樣性：血管疾病腎小動脈硬化癥動脈粥樣硬化性栓塞性疾病鐮狀細胞腎病急性

21、腎小管壞死2021/1/1239致病因素多樣性：血管疾病腎小動脈硬化癥2021/1/123致病因素多樣性：遺傳性腎臟疾病遺傳性腎炎髓質(zhì)囊性病髓質(zhì)海綿腎多囊腎2021/1/1240致病因素多樣性：遺傳性腎臟疾病遺傳性腎炎2021/1/124致病因素多樣性：感染性腎損害急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎2021/1/1241致病因素多樣性：感染性腎損害急性腎盂腎炎2021/1/124致病因素多樣性：其它慢性尿路梗阻膀胱輸尿管返流放射性腎炎2021/1/1242致病因素多樣性：其它慢性尿路梗阻2021/1/1242病理形態(tài)學(xué)改變相似性 從前述病例腎臟組織病理學(xué)檢查結(jié)果來看各種原因引起的小管間質(zhì)腎病，在急性期和

22、慢性期形態(tài)變化差別明顯，但在同一病期腎臟的組織形態(tài)學(xué)變化相似。2021/1/1243病理形態(tài)學(xué)改變相似性 從前述病例腎臟組織病理學(xué)檢病理形態(tài)學(xué)改變相似性 急性間質(zhì)性腎炎的主要病理特點為間質(zhì)水腫，皮、髓質(zhì)白細胞浸潤及點灶狀腎小管上皮細胞壞死為特征。浸潤細胞以單個核細胞和T淋巴細胞為主，伴有數(shù)目不等的漿細胞和嗜曙紅細胞。腎小球和腎內(nèi)血管基本正常。病程早期無間質(zhì)纖維化，隨病變持續(xù)可在腎皮質(zhì)深層出現(xiàn)點灶狀或彌漫性纖維化，以皮髓交界處為明顯。2021/1/1244病理形態(tài)學(xué)改變相似性 急性間質(zhì)性腎炎的主要病理特病理形態(tài)學(xué)改變相似性2021/1/1245病理形態(tài)學(xué)改變相似性2021/1/1245病理形態(tài)學(xué)

23、改變相似性非甾體類抗炎劑（NSAIDs）引起的間質(zhì)性腎炎?？衫奂澳I小球，表現(xiàn)為腎小球輕微病變，小管周圍炎癥細胞浸潤及腎小管基底膜下輕微到廣泛淋巴細胞侵入，有時難以與腎小管壞死區(qū)別。腎間質(zhì)內(nèi)形成上皮樣巨細胞肉芽腫多見于繼發(fā)于結(jié)核、結(jié)節(jié)病或韋格納氏肉芽腫的急性間質(zhì)性腎炎。2021/1/1246病理形態(tài)學(xué)改變相似性非甾體類抗炎劑（NSAIDs）引起的間質(zhì)病理形態(tài)學(xué)改變相似性2021/1/1247病理形態(tài)學(xué)改變相似性2021/1/1247病理形態(tài)學(xué)改變相似性 慢性期以間質(zhì)纖維化為主，單個核炎癥細胞浸潤，小管異常范圍廣，表現(xiàn)為萎縮、管腔擴張和小管基底膜增厚等。2021/1/1248病理形態(tài)學(xué)改變相似性

24、慢性期以間質(zhì)纖維化為主，單病理形態(tài)學(xué)改變相似性2021/1/1249病理形態(tài)學(xué)改變相似性2021/1/1249功能損害復(fù)雜性近年來通過微穿剌、微灌注技術(shù)發(fā)現(xiàn)腎小管共分9段，各段功能不同。1.近端小管曲部：分為早段S1和晚段S2。S1段鈉和溶質(zhì)協(xié)同轉(zhuǎn)運，有葡萄糖、氨基酸和磷酸鹽的重吸收，碳酸氫根經(jīng)H-Na交換主動轉(zhuǎn)運。S2段經(jīng)電化學(xué)梯度差有凈水吸收。2.近端小管直部：碳酸氫根和凈水吸收，尚有少許葡萄糖、磷酸鹽吸收。2021/1/1250功能損害復(fù)雜性近年來通過微穿剌、微灌注技術(shù)發(fā)現(xiàn)腎小管共分9段功能損害復(fù)雜性3.髓襻降支：只有水通透，無溶質(zhì)通透。4.髓襻升支細段：NaCl高度通透，尿素中度通透，

25、水不通透。5.髓襻升支粗段：主動轉(zhuǎn)運氯酸鈉出管腔，水不通透。ADH剌激皮質(zhì)部分鹽的吸收轉(zhuǎn)運，PGE2與ADH作用相反。6.遠曲管：分為起始部、明亮段、顆粒段和第四部分，氯化鈉主動重吸收，水和溶質(zhì)不通透。2021/1/1251功能損害復(fù)雜性3.髓襻降支：只有水通透，無溶質(zhì)通透。2021功能損害復(fù)雜性7.集合管皮質(zhì)部分：吸收鈉，分泌鉀、氫。ADH促進其對水通透性.8.集合管外髓部分：既不吸收鈉，又不分泌鉀,獨立于Na的氫分泌。無ADH作用時對水尿素不通透.9.集合管內(nèi)髓部分：分為起始、中間和第三部分。起始部分對水不通透，中間和第三部分對水明顯通透。ADH促進其水通透性。2021/1/1252功能損

26、害復(fù)雜性7.集合管皮質(zhì)部分：吸收鈉，分泌鉀、氫。ADH功能損害復(fù)雜性2021/1/1253功能損害復(fù)雜性2021/1/1253功能損害復(fù)雜性腎小管的功能1.參與排泄代謝廢物和毒物；2.參與細胞外液容量調(diào)節(jié)；3.參與細胞外液滲透壓調(diào)節(jié)；4.參與水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)；5.參與逆流倍增機制，維持腎臟濃縮稀釋功能；6.參與血壓調(diào)節(jié)。2021/1/1254功能損害復(fù)雜性腎小管的功能2021/1/1254功能損害復(fù)雜性 腎臟間質(zhì)是指腎小球，腎小管周圍的結(jié)締組織、小血管和淋巴管等。間質(zhì)中的毛細血管與腎小管各段緊密貼近共同完成腎小管的重吸收排泌轉(zhuǎn)運及濃縮稀釋功能；一旦間質(zhì)發(fā)生病變，必然會使腎小管受損。國際

27、上近期臨床和實驗研究結(jié)果顯示，小管間質(zhì)性腎病(tubulointerstitial nephropathy)是一類有別于腎臟其他疾病，而有著獨立的形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)基礎(chǔ)的一個疾病群體。2021/1/1255功能損害復(fù)雜性 腎臟間質(zhì)是指腎小球，腎小管周圍的結(jié)締組功能損害復(fù)雜性 腎間質(zhì)分為皮質(zhì)腎間質(zhì)和髓質(zhì)腎間質(zhì)兩部分，由腎間質(zhì)細胞和細胞外成份組成。腎間質(zhì)細胞包括成纖維細胞、充滿脂質(zhì)的間質(zhì)細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞和血管周圍的細胞等。細胞外成份主要由基質(zhì)組成，原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)水合凝膠體基質(zhì)，依次由蛋白聚糖、糖蛋白和間質(zhì)的液體組成。各種糖蛋白連接小管基底膜、細胞膜及間質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)。2021/1/1256

28、功能損害復(fù)雜性 腎間質(zhì)分為皮質(zhì)腎間質(zhì)和髓質(zhì)腎間質(zhì)功能損害復(fù)雜性腎間質(zhì)的功能1.纖維和基質(zhì)的產(chǎn)生與降解；2.組織結(jié)構(gòu)的支撐作用；3.間質(zhì)小管和血管物質(zhì)交換所需的分隔空間；4.皮質(zhì)的淋巴引流作用；5.激素合成作用：EPO，1-羥化酶，腎胺酶、緩激肽、前列腺素等。2021/1/1257功能損害復(fù)雜性腎間質(zhì)的功能2021/1/1257腎小管疾病轉(zhuǎn)運功能障礙缺陷原因腎小管性蛋白尿近端腎小管重吸收障礙多尿、等滲尿髓質(zhì)小管和脈管系統(tǒng)損害，濃縮稀釋功能障礙高鉀血癥包括醛固酮抵抗在內(nèi)的鉀分泌缺陷鹽消耗伴有鈉重吸收受損的遠端小管損害2021/1/1258腎小管疾病轉(zhuǎn)運功能障礙缺陷原因腎小管性蛋白尿近端腎小管重吸收

29、腎小管疾病轉(zhuǎn)運功能障礙缺陷原因GFR下降微血管閉塞及腎小管梗阻。范可尼綜合征高氯性酸中毒近端小管葡萄糖、氨基酸、磷和碳酸氫根重吸收障礙。銨生成減少；集合管酸化功能障礙；近端腎小管丟失HCO3-。2021/1/1259腎小管疾病轉(zhuǎn)運功能障礙缺陷原因GFR下降微血管閉塞及腎小管梗診斷與鑒別診斷的困惑性引起小管間質(zhì)性腎病的原因眾多，小管間質(zhì)損害的部位和程度各有不同，同一原因可引起小管間質(zhì)不同部位和功能損害，不同原因又可引起相同部位和相近程度的功能損害，患者就診時很少能提供有價值的臨床診斷線索，這些因素為小管間質(zhì)腎病的診斷和鑒別診斷帶來極大的挑戰(zhàn)。2021/1/1260診斷與鑒別診斷的困惑性引起小管間

30、質(zhì)性腎病的原因眾多，小管間質(zhì)診斷與鑒別診斷的困惑性一、確定是否為小管間質(zhì)腎病 尿酶及某些生物標記物對確定是否為小管間質(zhì)腎病很有幫助，常用生物標記物如下：尿酶 尿丙氨酸氨肽酶（alanine aminopeptidase, AAP）對腎臟疾病診斷有一定價值，當腎臟受損后尿中丙氨酸氨肽酶顯著增多，可作為評價腎損傷的敏感指標。升高見于急性和慢性腎盂腎炎、腎小球腎炎、急性腎功能衰竭、腎移植排異反應(yīng)、腎癌、急性腎小管壞死、急性腎中毒(氯化汞、慶大霉素、環(huán)孢霉素A等)。 2021/1/1261診斷與鑒別診斷的困惑性一、確定是否為小管間質(zhì)腎病2021/1診斷與鑒別診斷的困惑性N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N

31、-acetyl-D-glucosaminidase）：尿液N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶活性反映腎實質(zhì)病變，對急性損傷和活動期特別靈敏，可用于早期腎損傷的監(jiān)測和病程的觀察。升高見于腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、先天性腎小管病、腎小管-間質(zhì)病變、腎功能衰竭、腎病綜合征、流行性出血熱等。 2021/1/1262診斷與鑒別診斷的困惑性N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-診斷與鑒別診斷的困惑性堿性磷酸酶（ALP）：尿中ALP增多見于腎疾病如腎壞死、急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎梗塞、腎癌、心肌梗塞等。某些腎毒性藥物，如鏈霉素、卡那霉素、磺胺藥等也可使尿中ALP增加。2021/1/1263診斷與鑒別診斷的困惑性堿性

32、磷酸酶（ALP）：尿中ALP增多見診斷與鑒別診斷的困惑性-谷氨酰轉(zhuǎn)換酶（ -glutamyl transferase, -GT）：尿液-GT活性反映腎實質(zhì)病變，可用于腎移植術(shù)后排異的鑒別指標及評估腎小管損害程度。尿液中此酶活性增高可見于急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、腎盂腎炎等疾病和腎毒性物質(zhì)所致的腎損害及腎移植排異反應(yīng)等。 此酶變可用于鑒別尿路感染部位：下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）時此酶活性正常，上尿路感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等）時尿中此酶活性增高，并可伴有管型。2021/1/1264診斷與鑒別診斷的困惑性-谷氨酰轉(zhuǎn)換酶（ -glutamy診斷與鑒別診斷的困惑性尿液小分子蛋白 2-微球蛋白（

33、2- MG), 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）,1-微球蛋白(1-MG), 尿蛋白-1(protein-1)腎小管組織抗原的檢測 抗近曲小管刷狀緣抗體，髓襻升支粗段特異的抗Tamm-Horsfall蛋白抗體，抗集合管細胞抗體，抗腎小管基膜抗體等。2021/1/1265診斷與鑒別診斷的困惑性尿液小分子蛋白2021/1/1265診斷與鑒別診斷的困惑性二、查找引起小管間質(zhì)性腎病的原因 詳細的病史資料如化學(xué)物質(zhì)接觸史、用藥史、免疫接種史、既往健康狀況、生活方式及家族史對明確小管間質(zhì)腎病病因很有幫助。仔細的體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)有診斷價值的臨床線索，如鉛中毒時齒齦可見鉛線。必要的實驗室篩查往往能找到引起小管間質(zhì)腎病

34、的確切原因。2021/1/1266診斷與鑒別診斷的困惑性二、查找引起小管間質(zhì)性腎病的原因202診斷與鑒別診斷的困惑性三、明確小管間質(zhì)損害的性質(zhì)和主要部位 小管間質(zhì)性腎病多數(shù)隱匿起病，確定病變?yōu)榧毙曰蚵?，對適時采取干預(yù)措施，準確判斷患者預(yù)后至關(guān)重要。 腎小管功能復(fù)雜，各個節(jié)段功能不同，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，確定腎臟小管和間質(zhì)損害的主要部位，在治療決策過程起關(guān)鍵作用。2021/1/1267診斷與鑒別診斷的困惑性三、明確小管間質(zhì)損害的性質(zhì)和主要部位2診斷與鑒別診斷的困惑性四、評估小管間質(zhì)功能損害的嚴重程度 腎小管離子轉(zhuǎn)運功能障礙可為單一性，也可是復(fù)合性。特定離子轉(zhuǎn)運障礙除引起該離子代謝紊亂

35、外尚可引起次生災(zāi)害，如生長發(fā)育障礙、可興奮細胞功能障礙等。準確判斷腎小管間質(zhì)功能損害的嚴重程度，對選擇合適的治療強度有重要意義。2021/1/1268診斷與鑒別診斷的困惑性四、評估小管間質(zhì)功能損害的嚴重程度20診斷與鑒別診斷的困惑性五、查找導(dǎo)致小管間質(zhì)功能損害持續(xù)加重的危險因素 持續(xù)暴露于引起引起小管間質(zhì)損害的危險因素，可能導(dǎo)致腎臟損害持續(xù)進展，如胱氨酸尿癥時液體攝入不足，尿酸鹽尿癥時酸性尿液，失鉀性腎病時低鎂血癥等。及時查明有無這些危險因素存在并予以合理干預(yù)有助于防止腎臟損害進展。2021/1/1269診斷與鑒別診斷的困惑性五、查找導(dǎo)致小管間質(zhì)功能損害持續(xù)加重的診斷與鑒別診斷的困惑性六、把握與相似疾病的鑒別要點 不同種類的慢性小管間質(zhì)性腎病，有時臨床表現(xiàn)非常相似，如巴爾得-別德爾綜合征與阿爾斯特倫綜合征。二者均為常染色體隱性遺傳，出生時起病，肥胖，多指趾，性腺功能減退，色素性視網(wǎng)膜炎，進行性視力減退以至失明，腎臟病變等。二者的區(qū)別為前者有智力低下，后者有神經(jīng)感音性耳聾、糖尿病等。二者發(fā)生突變的基因亦不同。2021/1/1270診斷與鑒別診斷的困惑性六、把握與相似疾病的鑒別要點2021/治療與預(yù)防的特殊性 小管間質(zhì)性腎病的治療，首先是查明引起腎功能障礙的原因，針對引起腎功