Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略培訓(xùn)課件

1、Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 一 . Crohns 病的概況二. IBD 發(fā)病特點及相關(guān)因素三. Crohns 病的營養(yǎng)與外科治療四. 營養(yǎng)支持治療原則與研究進(jìn)展2Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 一 . Crohns 病的概況二. IBD 炎性腸病 Inflammatory Bowel Disease（ IBD)主要指兩種慢性、反復(fù)發(fā)作的胃腸道炎性疾病: 克隆恩病Crohns disease（CD）和 潰瘍型結(jié)腸炎u(yù)lcerative inflammation（UC）近年來的研究表明，IBD較以往認(rèn)識更為復(fù)雜：不同類型具有不同的臨床表現(xiàn)和

2、治療需求；基因類型的變異，導(dǎo)致不同的疾病表現(xiàn)、病變部位和臨床過程，有助于解釋藥物治療、手術(shù)和營養(yǎng)干預(yù)的不同效果 3Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 炎性腸病 Inflamma炎性腸病的癥狀厭食生長發(fā)育不良體重下降疲勞貧血發(fā)熱4 腹瀉 不同程度胃腸道應(yīng)激 不同種類食物不耐受 增加癌癥風(fēng)險 全身炎癥表現(xiàn) 最后可能需要手術(shù)Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略炎性腸病的癥狀厭食4 腹瀉Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing 食欲下降 消化功能受損 吸收功能受損

3、5 炎癥 感染創(chuàng)傷/手術(shù)：分解代謝 合成代謝Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略營養(yǎng)不良主要原因Malnutrition = nutri IBD最常見的營養(yǎng)不良宏量營養(yǎng)素缺乏 （蛋白質(zhì)、脂肪、液體和能量）微量營養(yǎng)素缺乏（維生素、礦物質(zhì)、微量元素及電解質(zhì)）6Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 IBD最常見的營養(yǎng)不良宏量營養(yǎng)素缺乏6Crohns病的7輕癥35.4%重癥21.7%中度42.9%IBD 嚴(yán)重程度重癥33.4%中度50.5%輕癥16.1%潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病中國多中心IBD住院病例回顧性調(diào)查協(xié)作組，2005Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略7輕癥重癥中度IBD 嚴(yán)重程度重癥中度

4、輕癥潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩盡管潰瘍型結(jié)腸炎病情較重，包括營養(yǎng)不良；但克隆恩氏病的并發(fā)癥風(fēng)險更威脅生命：腸瘺、黏膜增厚、狹窄、小腸梗阻，小腸切除、吸收不良、宏量及微量營養(yǎng)素缺乏型營養(yǎng)不良8并發(fā)癥風(fēng)險Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略盡管潰瘍型結(jié)腸炎病情較重，包括營養(yǎng)不良；8并發(fā)癥風(fēng)險Croh9 治療目的 控制癥狀 誘導(dǎo)緩解 維持緩解 預(yù)防復(fù)發(fā) 防治合并癥 治療方法 對癥治療 藥物治療 營養(yǎng)支持治療 手術(shù)治療 IBD的治療 Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略9 治療目的 治療方法 IBD的治克隆恩病治療原則控制免疫與炎癥反應(yīng)改變腸道微生物菌群改變飲食模式控制吸煙藥物、膳食、手術(shù)干預(yù)用于控制克隆

5、恩病癥狀和并發(fā)癥10Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略克隆恩病治療原則控制免疫與炎癥反應(yīng)10Crohns病的外科和藥物治療目的減輕免疫反應(yīng)緩解疾病治療并發(fā)癥預(yù)防病情急劇加重11 藥物目錄：抗炎、免疫抑制和/或抗生素新型藥物包括特異阻斷炎癥細(xì)胞因子和抑制急性相反應(yīng)的制劑抗動力和抗分泌制劑治療腹瀉和吸收不良Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略藥物治療目的減輕免疫反應(yīng)11 藥物目錄：Crohns病的克隆恩病 Crohns disease（CD）的特點：1.可能累及消化道任何部位，2. 最常見于末端回腸和結(jié)腸，3. 正常腸道與病變段緊鄰，4. 70%的病人經(jīng)歷手術(shù)，但并非治愈；5. 狹窄，更常見

6、于梗阻段；6. 膿腫、竇道、瘺較為常見。其表現(xiàn)與疾病本身的活動程度和嚴(yán)重程度相關(guān)，幾乎每個病人通常需要一次或以上的外科手術(shù)！ 12Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略克隆恩病 Crohns disease（CD）的特點：1.1.克羅恩氏病的病理特點131范圍:病變腸壁全層受累，分布呈跳躍性部位:多發(fā)于末端回腸，可侵及胃腸道任何部位特點:非特異性肉芽腫性炎，伴不同程度纖維化3單發(fā)或多發(fā)狹窄繼發(fā)腸梗阻，近段腸管擴(kuò)張受累腸系膜水腫增厚,淋巴結(jié)炎性腫大病變腸袢與周圍組織粘連，或潰瘍穿透形成內(nèi)瘺或外瘺 2病變腸管漿膜面充血水腫，纖維素滲出粘膜增厚，可出現(xiàn)裂溝狀潰瘍粘膜水腫，突出表面呈鵝卵石狀腸壁肉芽腫

7、形成 ，Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略1.克羅恩氏病的病理特點131范圍:病變腸壁全層受累，分布呈2. 克羅恩氏病的手術(shù)適應(yīng)證141嚴(yán)重并發(fā)癥：1.消化道出血2.游離性腸穿孔3.腸內(nèi)瘺或外瘺4.慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫5.狹窄性腸梗阻反復(fù)發(fā)作31、疑有惡變或不除外惡性腫瘤2、慢性消耗影響生長發(fā)育和日常生活勞動能力3、急腹癥診斷不明危及生命21、藥物治療難以控制或副作用較嚴(yán)重者2、藥物治療無效的暴發(fā)性結(jié)腸炎或中毒性巨結(jié)腸等Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略2. 克羅恩氏病的手術(shù)適應(yīng)證141嚴(yán)重并發(fā)癥：31、疑有惡變克隆恩病手術(shù)通常用于耐藥或爆發(fā)、嚴(yán)重并發(fā)癥、癌癥病例手術(shù)并非根除克隆恩

8、氏病。 大約40-80%克隆恩病人最終需要手術(shù)或再手術(shù)手術(shù)方式多種: 修整狹窄、切除梗阻失功能腸段、引流膿腫、修補(bǔ)腸瘺切除嚴(yán)重病變對于某些病例雖具有重要意義，但克隆恩病因此成為短腸綜合癥的主要原因15Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略克隆恩病手術(shù)通常用于耐藥或爆發(fā)、嚴(yán)重并發(fā)癥、癌癥病例15Cr3. 克羅恩氏病的手術(shù)方式16腹腔鏡手術(shù)局部腸段切除術(shù)腸旁路手術(shù)狹窄成形術(shù)腸造口術(shù)“腸段保留”外科治療目的: 緩解癥狀改善營養(yǎng)狀態(tài), 減少藥物依賴Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略3. 克羅恩氏病的手術(shù)方式16腹腔鏡手術(shù)局部腸段切除術(shù)腸旁4. 克羅恩氏病的圍手術(shù)期處理1712術(shù)后序貫療法早期腸內(nèi)營

9、養(yǎng)利于恢復(fù)3最大限度調(diào)整、減少激素和免疫抑制劑等內(nèi)科藥物的使用4術(shù)前營養(yǎng)支持-腸外營養(yǎng)或要素飲食，短期內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀態(tài), 為外科手術(shù)創(chuàng)造條件積極藥物治療- 手術(shù)前后必不可少的保護(hù)措施Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略4. 克羅恩氏病的圍手術(shù)期處理1712術(shù)后序貫療法早期腸內(nèi)營18營養(yǎng)治療緩解腸道炎癥營養(yǎng)治療與藥物、手術(shù)同等重要!改善患者營養(yǎng)狀況促進(jìn)機(jī)體康復(fù)減少并發(fā)癥及死亡率降低分解代謝IBD 營養(yǎng)支持治療- 病人受益Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略18營養(yǎng)治療緩解腸道炎癥營養(yǎng)治療與藥物、手術(shù)同等重要!改善患營養(yǎng)支持治療計劃制定的關(guān)鍵(1) 認(rèn)識病人代謝狀態(tài)以及疾病對代謝的影響(2)

10、 評估病人需求(3) 決策治療目標(biāo)代謝狀態(tài)及營養(yǎng)狀況,取決于臨床評價和實驗室數(shù)據(jù)宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的需求,更受疾病進(jìn)展影響19Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略營養(yǎng)支持治療計劃制定的關(guān)鍵(1) 認(rèn)識病人代謝狀態(tài)以及疾病對 手術(shù)前營養(yǎng) 手術(shù)前應(yīng)給予適量的水與電解質(zhì)替代治療宏量-及微量營養(yǎng)素應(yīng)盡可能給予補(bǔ)充手術(shù)前是否補(bǔ)充、如何補(bǔ)充營養(yǎng)遠(yuǎn)比其它疾病手術(shù)病人更復(fù)雜如病人不能進(jìn)食、胃腸功能尚好，腸內(nèi)營養(yǎng)多優(yōu)于腸外營養(yǎng)如病人營養(yǎng)不良、胃腸功能不全或或梗阻，則應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)證據(jù)醫(yī)學(xué)表明，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可使?fàn)I養(yǎng)不良病人受益，包括減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少病人不適感、降低總體費用等20Crohns

11、病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 手術(shù)前營養(yǎng) 手術(shù)前應(yīng)給予適量的水與電解質(zhì)替代治療Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略培訓(xùn)課件PN主要適應(yīng)癥病人目的：經(jīng)口營養(yǎng)不能或不足、或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足病人需求的適應(yīng)癥病人提供恢復(fù)和維持營養(yǎng)的方法適應(yīng)癥病人：近端-中段高流量小腸瘺、 胃腸道梗阻、 體液與營養(yǎng)缺乏的糾正復(fù)蘇、 短腸綜合癥對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受 22Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略PN主要適應(yīng)癥病人目的：經(jīng)口營養(yǎng)不能或不足、或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿關(guān)注和監(jiān)測喂養(yǎng)綜合征：尤其在PN開始階段，應(yīng)密切關(guān)注和監(jiān)測臨床實驗室指標(biāo)是否平衡（如: 血漿磷、鉀、鎂、血糖、pCO2、呼吸商、脫水等）成人能量目標(biāo)：開始為15-

12、25 kcal/kg/d， 營養(yǎng)不良消耗重的病人30-35 kcal/kg/d； （兒童需要量更多，與年齡和生長需求相關(guān)）蛋白質(zhì)需求1.01.5 g/kg/d （蛋白質(zhì)丟失較多的腸病偶可能需要更多蛋白質(zhì)） 23Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略關(guān)注和監(jiān)測喂養(yǎng)綜合征：尤其在PN開始階段，應(yīng)密切關(guān)注和監(jiān)測臨腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）最初是為IBD病人手術(shù)前恢復(fù)營養(yǎng)狀態(tài)提供營養(yǎng)素，而應(yīng)用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)素后，克羅恩病人嚴(yán)重程度得以減輕腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）被認(rèn)為是IBD的一種治療，其研究和評價不斷世界上有些地區(qū)將腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）作為IBD的一種主要或基本治療制劑；尤其是克羅恩病

13、的兒童24Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）最初是為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療IBD病人有效的原因替代營養(yǎng)素，恢復(fù)正常免疫和防御功能；減少食物和微生物的免疫原負(fù)荷；提供容易消化的可耐受型腸內(nèi)營養(yǎng)素， 流食避免梗阻； 提供治療型營養(yǎng)素和條件營養(yǎng)素 有些營養(yǎng)要素產(chǎn)品（氨基酸型、短肽型） 含膳食纖維、添加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧劑或 n-3脂肪酸 具有理論和機(jī)制優(yōu)勢，但臨床結(jié)果差異大25Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療IBD病人有效的原因替代營養(yǎng)素，恢復(fù)正常免疫 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用方法腸內(nèi)營養(yǎng)管飼方式通常較口服更有效;要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑通常

14、在家庭應(yīng)用4-8周一旦恢復(fù)普通飲食，往往會導(dǎo)致復(fù)發(fā)， 癥狀和疾病指標(biāo)重現(xiàn)26Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用方法腸內(nèi)營養(yǎng)管飼方式通常較口服更有效;2PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d 泵輸注20-30ml/hr)短肽制劑(百普力500-1000 ml/d , 泵輸注30-50ml/hr)整蛋白制劑(能全力500-1500 ml/d , 泵輸注50-80ml/hr)27序貫療法優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng) 于健春 中華臨床營養(yǎng)雜志 2011;19( 3): 146-149Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略PN

15、 PN + EN27序貫療法優(yōu)化手IBD營養(yǎng)治療管理指南歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南（ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):415-27. Epub 2009 Jun 9）克羅恩病（Crohns disease，CD)、潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC)及短腸綜合癥（short bowel syndrome）病人存在營養(yǎng)不足或特殊營養(yǎng)素缺乏水與電解質(zhì)紊亂問題在短腸綜合癥病人尤為突出；目前基于證據(jù)的指南提出腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證：急性期和慢性期，腸外

16、營養(yǎng)不建議作為CD 或UC主要治療措施當(dāng)口服或腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)不到治療要求時，腸外營養(yǎng)是可靠方法當(dāng)腸功能衰竭時，至少在急性期，應(yīng)使用腸外營養(yǎng)；這類病人應(yīng)用特殊營養(yǎng)素尚缺乏足夠證據(jù)支持；對于短腸綜合癥病人，應(yīng)特別注意補(bǔ)充水與電解質(zhì)。目前短腸綜合癥病人并不建議使用生長激素、谷氨酰胺和GLP-228Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略IBD營養(yǎng)治療管理指南歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南（ESPEN 四. 營養(yǎng)支持治療原則與研究進(jìn)展ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Clinical Nutrition 2006, 25, 26027429維持緩解口服營養(yǎng)補(bǔ)充適于持續(xù)腸道

17、炎癥病例（激素依賴病人）急性期EN成年病人單一治療 （激素不耐受）（A)2. EN+藥物聯(lián)合治療 -營養(yǎng)不良、合并炎癥腸狹窄病人（C)3. EN - CD兒童一線治療（C)EN適應(yīng)癥：預(yù)防和治療營養(yǎng)不良；促進(jìn)兒童、青少年生長發(fā)育，改善生活質(zhì)量急性期治療，圍手術(shù)期營養(yǎng)維持慢性活動性疾病緩解Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 四. 營養(yǎng)支持治療原則與研究進(jìn)展ESPEN 營養(yǎng)和膳食的重要作用緩解癥狀減少并發(fā)癥理解病因攝食差可加重疾病；攝食好可減緩疾病預(yù)防心臟血管病、高血壓、糖尿病及癌癥推薦膳食，同樣適于IBD患者保持健康的需要30Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略營養(yǎng)和膳食的重要作用緩解癥狀

18、30Crohns病的外科和營養(yǎng)支 膳食中的脂類 n-3脂肪酸具有抑制n-6脂肪酸產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的抗炎作用：減少前炎癥細(xì)胞因子降低趨化作用減少血小板聚集 31 n-6脂肪酸的類二十烷酸具有前炎癥作用：刺激產(chǎn)生和趨化白細(xì)胞刺激產(chǎn)生急性相蛋白增加血小板聚集刺激分泌前炎癥細(xì)胞因子增加血管通透性增加血栓可能性Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 膳食中的脂類 n-3脂肪酸具有抑制n-6動物實驗和一些臨床研究的正向作用結(jié)果（反應(yīng)率不同）均與以下膳食相關(guān)： 降低脂肪攝入量特別是降低n-6脂肪酸或添加DHA及EPA添加或不加抗氧劑 32Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略動物實驗和一些臨床研究的正向作用結(jié)果

19、（反應(yīng)率不同）均與以下膳益生菌Probiotics是指有益于宿主健康的活的微生物作用可能在于取代、減少和競爭致病菌克隆恩氏病、潰瘍型結(jié)腸炎及腸貯袋炎的病因均與腸道定植菌與正常免疫反應(yīng)的失調(diào)節(jié)相關(guān)選擇應(yīng)用抗生素以減少細(xì)菌數(shù)量應(yīng)用益生元和益生菌改變或維護(hù)不同的腸道環(huán)境因有上百種腸道細(xì)菌和其它隨食物消化的移動菌，很難確定某種病原菌或其產(chǎn)生的抗體某些病例應(yīng)用有些益生菌證實可以暫時緩解和推遲或預(yù)防復(fù)發(fā)33Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略益生菌Probiotics是指有益于宿主健康的活的微生物3益生元Probiotics益生元物質(zhì)來源于水果、蔬菜、豆、堅果和種子益生元是能夠抵抗在近段腸道被消化的膳食

20、纖維和淀粉發(fā)酵形式攝入富含益生元的食物可致酸性環(huán)境，更有益于乳酸菌（例如：乳酸桿菌和雙歧桿菌）的生長和維護(hù)；維護(hù)腸道生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定，防止微生物過度生長，減輕炎癥過程，預(yù)防感染許多腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含有至少一種以上益生元；并經(jīng)動物實驗和一些臨床研究證實：降低PH值、增加丙酮、降低炎癥指標(biāo)、減少腹瀉量、延長緩解期34Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略益生元Probiotics益生元物質(zhì)來源于水果、蔬菜、豆、 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 (EN vs. PN)更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)（如：高血糖）保持和促進(jìn)胃腸道吸收力、動力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細(xì)菌移位，維護(hù)免疫功能、降低

21、感染等并發(fā)癥和死亡率。降低并發(fā)癥、住院時間、醫(yī)療費用。35Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 (EN vs. PN)更符合生理35IBD營養(yǎng)治療研究進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)是IBD 治療的重要手段腸外營養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)治療的有效補(bǔ)充手段添加 n-3多不飽和脂肪酸和抗氧化劑能夠 減輕IBD炎癥反應(yīng),減少氧自由基,緩解臨床 癥狀,延長緩解期,減少糖皮質(zhì)激素的用量IBD時腸粘膜上皮受損, 補(bǔ)充谷氨酰胺能夠 增加腸粘膜上皮厚度和絨毛高度,避免 腸粘膜萎縮,減少細(xì)菌移位361、Levy E,et al. Altered lipid profile ,lipoprotein composition

22、, and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease. Am J Clin Nutr ,2000 ,71 (3) :8072、黎介壽. 臨床腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)支持. 北京: 人民軍醫(yī)出版社,1998. 211Crohns病的外科和營養(yǎng)支持治療策略IBD營養(yǎng)治療研究進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)是IBD 治療的重要手段361IBD與特殊營養(yǎng)支持益生菌：臨床及實驗顯示益生菌具有免疫調(diào)整功能及潛在的 IBD治療作用，與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)同應(yīng)用也許可作為IBD 治療的 基本治療方案特殊脂肪酸：-3多不飽和脂肪酸具有免疫調(diào)節(jié)功能，對CD 的術(shù)后復(fù)發(fā)有預(yù)防作用，并對兒童UC有治療作用食物顆粒：食物中的二氧化鈦和鋁矽酸鹽（食物中的添加劑 或塵土污染物）可能加劇CD 的炎癥反應(yīng)，細(xì)顆粒食物可能 減輕回腸CD 的癥狀短鏈脂肪酸：主要包括乙酸、丙酸與丁酸