ACCAHA血膽固醇治療指南解讀-課件

1、從 2013 ACC/AHA ASCVD血膽固醇指南看中國(guó)血脂管理的臨床實(shí)踐張朝陽(yáng)國(guó)家心血管病中心 & 阜外心血管病醫(yī)院ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)1張朝陽(yáng)ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀2013ACC/AHA新指南的創(chuàng)新點(diǎn)我國(guó)血脂治療實(shí)踐中的臨床感受ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)2目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)CCAHA血膽固醇中國(guó)血脂異常的患病人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng) 中國(guó)每年新增血脂異常病患1000萬(wàn) 估計(jì)現(xiàn)階段我國(guó)血脂異常人數(shù)至少2.5億我國(guó)18歲以上成人血脂異常患病率：18.6%2012AC

2、CAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)3中國(guó)血脂異常的患病人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng) 中國(guó)每年新增血脂異常病患10我國(guó)主要死亡原因是血管性疾病，上升趨勢(shì)明顯乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010腦血管病冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趨勢(shì)的疾病， 1991-2000標(biāo)化死亡率 1/10萬(wàn)150中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006)ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)4我國(guó)主要死亡原因是血管性疾病，上升趨勢(shì)明顯乳腺癌135120流行病學(xué)研究表明血脂管理中膽固醇與心血管疾病關(guān)系最為密切Gotto AM Jr, et al.

3、Circulation 1990; 81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med 1984; 76:4-12.Framingham研究(n=5,209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT) (n=361,662)總膽固醇水平減少1% 冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少2%10年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000)2002503000 1505010血清膽固醇(mg/dl)203040每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)0125150204205-234235-264265-294295血清膽固醇 (mg/dl)255075100總膽固醇水平升高1%冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加2%CV-1312-CR-0067有效期至2

4、014-12-02 ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)5流行病學(xué)研究表明血脂管理中膽固醇與心血管疾病關(guān)系最為密他汀干預(yù)研究進(jìn)一步證明 LDL-C是核心因素，他汀可使其有效降低并帶來(lái)獲益WOS:NEJM 1995; 333:1301-1307. CARE:NEJM 1996; 335:1001-1009.LIPID:NEJM 1998; 339:1349-1357. 4S:Lancet 1994; 344:1383-1389.TexCAPS:JAMA 1998; 279:1615-16221994-1998主要他汀類(lèi)研究安慰劑MI率/100例受試者/5年22.615.9/13

5、.27.92.8無(wú)冠心病+高膽固醇水平無(wú)冠心病+一般膽固醇水平+低HDL-C膽固醇水平冠心病+正常膽固醇水平冠心病+高膽固醇水平4Sn=4,444TC 6.8 mmol/lLIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/lCAREn=4,159TC 5.4 mmol/lWOSCOPSn=6,595 TC 7.0 mmol/lAFCAPS/TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l風(fēng)險(xiǎn)CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)6他汀干預(yù)研究進(jìn)一步證明 LDL-C是核心因素，他汀可使2004 美國(guó)NCEP ATP

6、III12007 中國(guó)成人血脂異常防治指南22009 加拿大血脂異常和心血管疾病預(yù)防指南32011 歐洲ESC/EAS 血脂異常治療指南42012 ESC心血管疾病預(yù)防指南5指南演變的演變過(guò)程2013 “ATP IV”?1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.2.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-4293. Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.4. Zeljko Reiner, et al. Europe

7、an Heart Journal .2011;32:17691818 5. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012 May 3. Epub ahead of print 6. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504.7. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 ;360(9326):7-22.8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:142535.9. Ridker PM, et al. N En

8、gl J Med 2008;359:2195-207ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)72004 美國(guó)2007 中國(guó)2009 加拿大血脂異常和心血管目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀2013ACC/AHA新指南的創(chuàng)新點(diǎn)我國(guó)血脂治療實(shí)踐中的臨床感受ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)8目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)CCAHA血膽固醇2013 ACC/AHA 減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)血膽固醇治療指南 緊緊圍繞明確降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn) 所有推薦均來(lái)自他汀相關(guān)高等級(jí)RCT研究證據(jù)或其薈萃分析臨床ASCVD定義為:急性冠脈綜合征、

9、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病。Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)92013 ACC/AHA 減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)新指南，新在哪里？1明確4類(lèi)他汀獲益人群2取消LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值3注重一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4更新了他汀治療的安全性推薦Stone NJ, et al. JACC

10、. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)10新指南，新在哪里？1明確4類(lèi)他汀獲益人群2取消LDL-C和非一，明確了4類(lèi)他汀獲益人群臨床確診ASCVD的患者；原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL的患者；無(wú)ASCVD，年齡40-75歲，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者無(wú)ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)7.5% 的患者Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.AC

11、CAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)11一，明確了4類(lèi)他汀獲益人群臨床確診ASCVD的患者；Ston新指南以患者為中心，創(chuàng)新定義了“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其它動(dòng)脈的血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周?chē)鷦?dòng)脈疾?。ㄐ略觯㏒tone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.TIA-短暫性腦缺血發(fā)作ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)12新指南以患者為中心，創(chuàng)新定義了“A

12、SCVD”臨床確診的ASCACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)13ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)13ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)14ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)14基于RCT證據(jù)新指南針對(duì)不同LDL-C降幅做了他汀分類(lèi)高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C 50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40) mg阿托伐他汀 10 (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀

13、 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評(píng)估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評(píng)估的RCTs中驗(yàn)證。僅來(lái)自一項(xiàng)RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無(wú)法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量由于尿蛋白的腎臟安全性問(wèn)題，瑞舒伐他汀40mg未能在中國(guó)上市 盡管RCTs評(píng)估的是辛伐他汀80mg劑量，但

14、是因肌病(橫紋肌溶解癥)風(fēng)險(xiǎn)增加，F(xiàn)DA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)15基于RCT證據(jù)新指南針對(duì)不同LDL-C降幅做了他汀分類(lèi)二，不設(shè)定LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值缺乏RCT證據(jù)證明某具體的LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值與ASCVD終點(diǎn)存在明確的因果關(guān)系強(qiáng)大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強(qiáng)度的他汀治療與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)存在

15、明確的因果關(guān)系“治療達(dá)標(biāo)”這種策略的凈獲益尚不清楚Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)16二，不設(shè)定LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值缺乏RCT證據(jù)為何不設(shè)LDL-C目標(biāo)值？以LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)有3個(gè)問(wèn)題：當(dāng)前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)未顯示治療應(yīng)達(dá)到何種目標(biāo)值。我們不知道一個(gè)更低的治療目標(biāo)值與另一較高的目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的額外降低幅度。沒(méi)有考慮為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)值，需要多種藥物聯(lián)合治療帶來(lái)的潛在不良作用。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)

16、合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但沒(méi)有被證明能進(jìn)一步減少ASCVD。Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)17為何不設(shè)LDL-C目標(biāo)值？以LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作新指南未推薦非他汀類(lèi)藥物常規(guī)預(yù)防ASCVD專(zhuān)家組未找到支持他汀常規(guī)聯(lián)合非他汀類(lèi)藥物（依折麥布、貝特、煙酸）治療，或他汀不耐受者使用非他汀類(lèi)藥物治療能額外降低ASCVD事件的證據(jù)在考慮加用非他汀類(lèi)藥物前，應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持健康生活方式和他汀治療的重要性Stone NJ, et al. JACC (2

17、013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)18新指南未推薦非他汀類(lèi)藥物常規(guī)預(yù)防ASCVD專(zhuān)家組未找到支持他三，新指南注重ASCVD一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ATP III風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型1新指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型2評(píng)估模型Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分匯總隊(duì)列方程（Pooled Cohort Equations）評(píng)估目標(biāo)10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10年ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)（包括冠心病和卒中）風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)年齡、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、吸煙性別、年齡、種族、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病、吸煙C

18、irculation. 2002;106:31433421 Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)19三，新指南注重ASCVD一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ATP III風(fēng)一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)沒(méi)有臨床ASCVD的白人或黑人男性和女性，推薦使用新的匯總隊(duì)列方程式（ Pooled Cohort Equations）評(píng)估其預(yù)計(jì)的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。Based on traditional risk factors：age, sex, total and HDLchol

19、esterol, treated or untreated systolic BP level, diabetes, and current smokingRace- and sex-specific, the predicted 10-year ASCVD risks are 2.1% for White women, 3.0% for African-American women, 5.3% for White men, and 6.1% for African-American men.When compared with nonHispanic Whites, estimated 10

20、-year risk for ASCVD is generally lower in Hispanic-American and Asian-American populations and higher in American-Indian populations“以病人為中心”,應(yīng)用他汀進(jìn)行心血管一級(jí)預(yù)防前，要綜合考慮潛在的心血管獲益、負(fù)作用、藥物相互作用及患者意愿。ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)20一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)沒(méi)有臨床ASCVD的白人或黑人男性和女四、針對(duì)他汀安全性的推薦Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016

21、/j.jacc.2013.11.002.推薦內(nèi)容NHLBI等級(jí)ACC/AHA推薦等級(jí)ACC/AHA證據(jù)級(jí)別 諸如下列情況需慎重考慮是否使用更高他汀強(qiáng)度：出血性卒中病史亞洲血統(tǒng)A（強(qiáng)烈推薦）B 正在接受他汀治療的患者不需常規(guī)監(jiān)測(cè)CKA（強(qiáng)烈推薦）：無(wú)獲益A 開(kāi)始他汀治療前應(yīng)完成肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的基線測(cè)量B（適度推薦）B他汀治療過(guò)程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測(cè)肝功能是合理的E（專(zhuān)家意見(jiàn)）aC 連續(xù)2次LDL-C水平40mg/dL時(shí)可考慮減少他汀劑量C（弱的推薦）bC 接受他汀治療的患者應(yīng)參考目前糖尿病篩查指南評(píng)估新發(fā)糖尿病。他汀治療過(guò)程中診斷DM的患者應(yīng)該鼓勵(lì)其堅(jiān)持心臟健康飲食、鍛煉、達(dá)到并

22、維持健康體重，戒煙、并繼續(xù)他汀治療降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)B（適度推薦）B 接受他汀治療過(guò)程中出現(xiàn)精神癥狀或記憶缺陷，除了可能是與他汀相關(guān)的不良事件，還應(yīng)評(píng)估非他汀的原因，例如其它藥物、系統(tǒng)或神經(jīng)精神原因E（專(zhuān)家意見(jiàn)）bCACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)21四、針對(duì)他汀安全性的推薦Stone NJ, et al. J新指南明確了他汀強(qiáng)度的應(yīng)用人群以下患者更應(yīng)當(dāng)注重他汀的安全性具有下列情況的患者較易出現(xiàn)他汀負(fù)作用：多種或嚴(yán)重的伴隨疾病，包括肝腎功能受損之前有他汀不耐受或肌病病史無(wú)法解釋的ALT升高超過(guò)3倍上限值患者體質(zhì)或合用的藥物影響他汀代謝75歲以上患者有下述特點(diǎn)患者，做高

23、強(qiáng)度他汀治療決策時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整：出血性卒中病史亞裔(他汀的敏感性)ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)22新指南明確了他汀強(qiáng)度的應(yīng)用人群以下患者更應(yīng)當(dāng)注重他汀的安全目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀2013ACC/AHA新指南的創(chuàng)新點(diǎn)我國(guó)血脂治療實(shí)踐中的臨床感受ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)23目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)CCAHA血膽固醇目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀2013ACC/AHA新指南的創(chuàng)新點(diǎn)我國(guó)血脂治療實(shí)踐中的臨床感受 國(guó)人他汀的臨床使用 藥物相互作用的影響血糖和認(rèn)知問(wèn)題ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)24目 錄

24、我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)CCAHA血膽固醇中國(guó)他汀治療的原則：積極、謹(jǐn)慎當(dāng)前我國(guó)他汀應(yīng)用的問(wèn)題: 不足與濫用并存-積極鑒別是否他汀獲益人群 不規(guī)范-謹(jǐn)慎選擇合適他汀并監(jiān)測(cè)安全性積極？給不同危險(xiǎn)分層的人群盡早干預(yù)謹(jǐn)慎？選擇更安全的藥物，降低藥物引發(fā)的安全隱患ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)25中國(guó)他汀治療的原則：積極、謹(jǐn)慎當(dāng)前我國(guó)他汀應(yīng)用的問(wèn)題:積極？Lancet 2010; 376(9753): 16701681 5項(xiàng)強(qiáng)化 vs. 常規(guī)他汀隨機(jī)試驗(yàn) (PROVE IT, A-to-Z, TNT, IDEAL, SEARCH) 強(qiáng)化 vs. 常規(guī)他汀治療 (1年時(shí)LDL

25、-C差值0.51mmol/L)：減少非致死性心梗、冠脈血運(yùn)重建 和缺血性卒中 未減少CHD死亡薈萃分析顯示：強(qiáng)化他汀劑量的臨床獲益？ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)26Lancet 2010; 376(9753): 16701Davidson MH. Am J Cardiol. 2002 Nov 20;90(10B):50K-60K.他汀劑量加倍時(shí)，LDL-C降幅只多5%-6%，而肌肉或肝功能異常風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)27Davidson MH. Am J Cardiol. 200大劑量他汀尤其增加中國(guó)人群安全隱患年發(fā)生率（

26、%） 納入25673例阻塞性動(dòng)脈疾病患者（存在心梗、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病或糖尿病合并以上疾病或其他癥狀性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有腦血管病史，12.5%有周?chē)懿∈?，?duì)他汀相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行分析。大劑量辛伐他汀治療后不良反應(yīng)發(fā)生率 中國(guó)患者大大高于歐洲患者HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91.ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)28大劑量他汀尤其增加中國(guó)人群安全隱患年發(fā)生率（%） 納入藥物的安全性是依從性的關(guān)鍵依從性有效藥物降脂達(dá)標(biāo)

27、費(fèi)用其它藥物耐受性良好卓越的臨床效益JAMA 2002他汀治療的原則：積極謹(jǐn)慎ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)29藥物的安全性是依從性的關(guān)鍵依從性有效藥物降脂達(dá)標(biāo)費(fèi)用其它瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 LDL-C降幅% -40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 30%-10 mg 80 mg 2 mg 40 /80 mg 40 mg 20 mg 37%5 mg 20 mg -4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 43%10 mg 40 mg -80 mg 47%20 mg 80 mg -52%不同他汀各劑量

28、下的降LDL-C療效.因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去亞裔人群普遍對(duì)他汀類(lèi)藥物敏感臨床多用中強(qiáng)度劑量他汀CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 國(guó)人大劑量他汀長(zhǎng)期治療獲益的循證證據(jù)尚不充分。ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)30瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀2013ACC/AHA新指南的創(chuàng)新點(diǎn)我國(guó)血脂治療實(shí)踐中的臨床感受 國(guó)人他汀臨床使用 藥物相互作用的影響血糖和認(rèn)知問(wèn)題ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)31目 錄我國(guó)血脂異

29、常的流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)CCAHA血膽固醇他汀類(lèi)藥物的代謝途徑CYP3ACYP2C9從膽汁排出從腎排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀 西立伐他汀體內(nèi)60%以上的藥物氟伐他汀匹伐他汀活性或非活性代謝產(chǎn)物通過(guò)膽汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8P-糖蛋白水平相互作用CYP 450 酶水平相互作用ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)32他汀類(lèi)藥物的代謝途徑CYP3ACYP2C9從膽汁排出洛伐他2013年10月CFDA要求他汀類(lèi)說(shuō)明書(shū)補(bǔ)充修改不良反應(yīng)及藥物相互作用部分，特別強(qiáng)調(diào)CYP 3A4CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病

30、醫(yī)院張朝陽(yáng)332013年10月CFDA要求他汀類(lèi)說(shuō)明書(shū)補(bǔ)充修改不良反應(yīng)及藥醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評(píng)估：患者獲益與不良反應(yīng)、藥物相互作用的關(guān)系Rtz Bravo AE, et al. Drug Saf. 2005;28(3):263-75. Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.充分考慮藥物代謝相互作用，處方前仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)CYP 3A4是他汀藥物相互作用的最重要原因他汀由于與CYP 3A4 作用，肌肉及其他不良反應(yīng)顯著增加CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)3

31、4醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評(píng)估：患者獲益與不良反應(yīng)、藥物相互作用的關(guān)系Rt他汀類(lèi)藥物匹伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀來(lái)源合成合成合成微生物半合成(源于微生物)合成半合成(源于微生物)消旋體否否是否否否否前體藥物否否否是否否是吸收(%)80309831375065-85肝膽排泄(%)膽90膽98膽9370膽66膽糞9078-87（膽60）生物利用度(%)601210-35517205食物對(duì)生物利用度的影響(%)無(wú)有(13)有(15-25)有(50)有(30)無(wú)無(wú)蛋白結(jié)合率(%)96989896-98.5538895達(dá)峰時(shí)間0.5-0.82.0-4.00.5-1.52.80.9-1.6

32、31.3-2.4半衰期1111-300.5-2.32.5-3.00.8-3.0201.9-3.0腎臟排泄(%)2 2610601013劑量范圍(mg)1-410-8020-8010-805-405-805-80代謝主要涉及的CYP亞型原形排泄極少經(jīng)肝CYP 2C9代謝CYP 3A4CYP 2C9CYP 3A4原形排泄非CYP450代謝原形經(jīng)膽排泄；僅10%經(jīng)CYP 2C9代謝CYP 3A4Kawai Y, et al. Drug Des Devel Ther. 2011, 5:283-97.不同他汀類(lèi)通過(guò)不同的CYP450同工酶代謝ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)35他汀

33、類(lèi)藥物匹伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他匹伐他汀代謝途徑獨(dú)特，藥物相互作用少90%通過(guò)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽-1以原型在肝臟排泄Kawai Y, et al. Drug Des Devel Ther. 2011, 5:283-97.匹伐他汀的分子模型標(biāo)示出其活性位置，環(huán)丙基他汀類(lèi)藥物有共同的藥效基團(tuán)(二羥基庚酸基團(tuán)，抑制HMG-CoA還原酶)匹伐他汀HMG-CoA還原酶結(jié)合能力是普伐他汀2.4倍、辛伐他汀6.8倍 匹伐他汀基本不通過(guò)P450酶系代謝所以：療效、安全性更顯著匹伐他汀具有獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)環(huán)丙基辛伐他汀氟伐地汀普伐他汀阿托伐地汀匹伐地汀瑞舒伐他汀這一環(huán)丙基側(cè)鏈結(jié)構(gòu)特性使其具

34、有最佳的HMG-CoA還原酶抑制活性，及良好的安全性ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)36匹伐他汀代謝途徑獨(dú)特，藥物相互作用少90%通過(guò)有機(jī)陰離目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀2013ACC/AHA新指南的創(chuàng)新點(diǎn)我國(guó)血脂治療實(shí)踐中的臨床感受 國(guó)人他汀臨床使用 藥物相互作用的影響血糖和認(rèn)知問(wèn)題ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)37目 錄我國(guó)血脂異常的流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)CCAHA血膽固醇2012年2月28日FDA發(fā)布聲明FDA要求他汀類(lèi)藥物更改安全性標(biāo)簽該聲明主要包括3部分肝酶監(jiān)測(cè)2. 血糖和認(rèn)知功能3. 藥物相互作用ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病

35、醫(yī)院張朝陽(yáng)382012年2月28日FDA發(fā)布聲明FDA要求他汀類(lèi)藥物更改2013年10月26日CFDA發(fā)布通知CFDA對(duì)他汀類(lèi)藥物說(shuō)明書(shū)修改通知該通知主要包括部分高血糖反應(yīng)認(rèn)知影響藥物相互作用ACCAHA血膽固醇治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院張朝陽(yáng)392013年10月26日CFDA發(fā)布通知CFDA對(duì)他汀類(lèi)藥物他汀對(duì)認(rèn)知功能影響的信息，是基于病例報(bào)道及觀察性研究病例報(bào)道及 觀察性研究涉及的他汀類(lèi)普伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀洛伐他汀氟伐他汀西立伐他汀Orsi 20011Wagstaff 20032Evans 20093Parker 20104Zamrini 20045Zandi 20056Z

36、hou 20047-12Beydoun 201113Benito-Leon 2010141. Orsi A, et al. Pharmacotherapy 2001; 21:767-769. 2. Wagstaff LR, et al. Pharmacotherapy 2003; 23:871-880. 3. Evans MA, et al. Pharmacotherapy 2009; 29:800-811. 4. Parker BA, et al. Pharmacotherapy 2010; 30(6):236e-240e. 5. Zamrini E, et al. Neuroepidemiology 2004; 23:94-98. 6. Zandi PP, et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:217-224. 7. Zhou B, et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 23:194-201. 8. Jick H, et al. Lancet 2000; 356(9242):1627-1631.9. Rea TD, et al. Arch Neurol 2005; 6