ACS抗凝治療新觀點(diǎn)培訓(xùn)課件

1、ACS抗凝治療新觀點(diǎn)ACS抗凝治療新觀點(diǎn)NSTE-ACS治療策略危險(xiǎn)分層根據(jù)最初的危險(xiǎn)確定抗血小板治療策略所有患者應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療中危到高?；颊邞?yīng)用糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝治療中危到高?；颊哌M(jìn)行血管重建根據(jù)最初的嚴(yán)重程度確定血管重建時(shí)間2ACS抗凝治療新觀點(diǎn)NSTE-ACS治療策略危險(xiǎn)分層2ACS抗凝治療新觀點(diǎn)ACS抗凝治療新觀點(diǎn)培訓(xùn)課件抗凝與抗血小板缺一不可組織因子血漿凝血瀑布凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受體的構(gòu)象激活膠原血栓素 A2ADPATAT抗血小板藥物抗凝藥物Xa因子4ACS抗凝治療新觀點(diǎn)抗凝與抗血小板缺一不可組織因子血漿凝血

2、瀑布凝血酶原凝血酶纖維“不僅僅關(guān)注抗凝療效和缺血并發(fā)癥同時(shí)還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7ACS抗凝治療應(yīng)更加關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)收益率療效凈受益收益 血栓事件風(fēng)險(xiǎn) 出血應(yīng)使用已知在保證抗凝療效的同時(shí) 可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物5ACS抗凝治療新觀點(diǎn)“不僅僅關(guān)注抗凝療效和缺血并發(fā)癥Gibbons & FustSYNERGY研究已經(jīng)證實(shí)交替使用抗凝藥物會(huì)增加出血危險(xiǎn)交替使用LMWH和UFH會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)6ACS抗凝治療新觀點(diǎn)SYNERGY研究已經(jīng)證實(shí)交替使用抗凝藥物會(huì)增加出血危險(xiǎn)交替SYNERGY研究已經(jīng)證實(shí)交替使用抗凝藥物

3、會(huì)增加30天的死亡與心梗交替使用LMWH和UFH會(huì)增加30天的死亡與心梗7ACS抗凝治療新觀點(diǎn)SYNERGY研究已經(jīng)證實(shí)交替使用抗凝藥物會(huì)增加30天的死亡2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南明確提出：“The golden rule is to avoid crossover especially between UFH and LMWH.”ACS抗凝治療中，應(yīng)避免LMWH與UFH交叉使用8ACS抗凝治療新觀點(diǎn)2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南明確提出：“The goldACS抗凝領(lǐng)域現(xiàn)狀的思考LMWH是ACS患者抗凝的常規(guī)選擇PCI術(shù)中使用UFH是絕大多數(shù)中國(guó)醫(yī)生的選擇圍PCI手術(shù)期出現(xiàn)了LMWH

4、與UFH交叉的問題SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)指南指出LMWH與UFH不能交叉使用是否會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)？循證與指南現(xiàn)狀9ACS抗凝治療新觀點(diǎn)ACS抗凝領(lǐng)域現(xiàn)狀的思考LMWH是ACS患者抗凝的常規(guī)選擇S試驗(yàn)?zāi)康闹饕康? 確定接受磺達(dá)肝癸鈉治療的ACS患者PCI術(shù)中，固定低劑量與ACT監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量UFH比較，是否降低圍PCI大出血、小出血和血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率。次要目的: 確定FUTURA (磺達(dá)肝癸鈉加普通肝素) 大出血事件發(fā)生率是否高于OASIS 5 PCI (單用磺達(dá)肝癸鈉) 人群。 *圍PCI 定義為PCI 后48小時(shí)內(nèi)FUTURA10ACS抗凝治療新觀點(diǎn)

5、試驗(yàn)?zāi)康闹饕康? 確定接受磺達(dá)肝癸鈉治療的ACS患者PCI研究設(shè)計(jì)符合以下至少兩項(xiàng): 年齡60 生物標(biāo)記物升高 ECG 改變由于臨床病情不穩(wěn)定，需要緊急冠脈造影(120 min)的不納入。PCI術(shù)中輔加治療雙盲登記*ACT 監(jiān)控符合當(dāng)前指南擬72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影/PCIFUTURA11ACS抗凝治療新觀點(diǎn)研究設(shè)計(jì)符合以下至少兩項(xiàng):PCI術(shù)中輔加治療雙盲登記*ACT基線特征標(biāo)準(zhǔn)劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024年齡 (歲)65.565.3男 (%)68.567.3糖尿病 (%)27.926.1ECG 改變 (%)74.675.3肌鈣蛋白 I 或 T的升高 (%)78.881.

6、3阿司匹林 (%)96.195.4氯吡格雷 (%)96.394.6GP IIb/IIIa 的應(yīng)用(%)26.425.8股動(dòng)脈穿刺(%)62.464.2支架放置(%)94.093.7FUTURA12ACS抗凝治療新觀點(diǎn)基線特征標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH低劑量UFH年齡 (歲)65.565.時(shí)間中位數(shù)(IQR)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024癥狀出現(xiàn)距PCI術(shù)時(shí)間（小時(shí)）27 (16-42)28 (17-43)最后一次使用磺達(dá)肝癸鈉距PCI術(shù)（小時(shí)）4:07 (2:43-14:20)4:26 (2:45-14:44)磺達(dá)肝癸鈉應(yīng)用時(shí)間（天）3 (2-5)3 (2-5)住院時(shí)間（天）4 (3-

7、7)4 (3-7)FUTURA13ACS抗凝治療新觀點(diǎn)時(shí)間中位數(shù)(IQR)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH低劑量UFH癥狀出現(xiàn)距PCPCI術(shù)中ACT監(jiān)測(cè)未使用IIb/IIIa抑制劑使用IIb/IIIa抑制劑監(jiān)測(cè)儀器標(biāo)準(zhǔn)劑量組300-350s200sHemochron /Hemochron Jr device,International Technidyne Corp250-300s200sHemotech,Medtronic Hemotec低劑量組不調(diào)整UFH劑量，如手術(shù)時(shí)間超過一小時(shí)按40U/kg添加UFHACT(S),中位數(shù)（IQR）標(biāo)準(zhǔn)劑量（n=1002）低劑量(n1024)起始值318(271-368)

8、268(230-313)最大值333(300-380)273(236-324)終末值331(300-379)265(229-313)PCI術(shù)中給予UFH首劑5分鐘后開始測(cè)量ACT，標(biāo)準(zhǔn)劑量組術(shù)中按ACT調(diào)整劑量FUTURA14ACS抗凝治療新觀點(diǎn)PCI術(shù)中ACT監(jiān)測(cè)未使用IIb/IIIa抑制劑使用IIb/48 小時(shí)的主要終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH (n=1002)低劑量UFH (n=1024)OR95% CIPPCI圍手術(shù)期 大出血,小出血和血管通路并發(fā)癥5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 組成 : 大出血1.2% 1.4%1.140.53-2.490.73 小出血1.7%0.7%

9、0.400.16-0.970.04主要血管通道通路并發(fā)癥4.3%3.2%0.740.47-1.180.21FUTURA15ACS抗凝治療新觀點(diǎn)48 小時(shí)的主要終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH (n=1002)低劑量O30 天時(shí)次要終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH (n=1002)低劑量UFH (n=1024)OR95% CIP PCI圍手術(shù)期 大出血， 死亡, 心梗, 靶血管血運(yùn)重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡, 心梗, 靶血管血運(yùn)重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血運(yùn)重建（T

10、VR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.11導(dǎo)管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15* One event occurred during coronary angiography after randomizationFUTURA16ACS抗凝治療新觀點(diǎn)30 天時(shí)次要終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH (n=1002)低劑量UF與 OASIS 5 大出血事件發(fā)生率比較(PCI后48 h )大出血發(fā)生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺達(dá)肝癸鈉大出血發(fā)生率OASIS 5 PCI 依諾肝素大出血發(fā)生率FUTURA 標(biāo)準(zhǔn)劑量

11、UFH1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低劑量UFH1.2% (0.6-2.2)標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素+ 磺達(dá)肝癸鈉不會(huì)增加圍PCI大出血的發(fā)生率；大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素。17ACS抗凝治療新觀點(diǎn)與 OASIS 5 大出血事件發(fā)生率比較(PCI后48 結(jié) 論 普通肝素低固定劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組比較，大/小出血或血管通路并發(fā)癥事件發(fā)生率無顯著性差異接受磺達(dá)肝癸鈉治療的PCI患者使用普通肝素與單獨(dú)應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉比較，不會(huì)增加大出血事件；與依諾肝素比較大出血事件降低。FUTURA18ACS抗凝治療新觀點(diǎn)結(jié) 論 普通肝素低固定劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組比較，大/小出血或NSTE-ACSA

12、nticoagulationClassLevelVery high-risk of ischaemiaUFH(+GPIIb-IIIa antagonists) orICBivalirudin ( monotherapy )IBMedium-to-high risk of ischaemiaUFHICBivalirudinIBFondaparinuxIBEnoxaparinIIaBLow-risk of ischaemiaFondaparinuxIBEnoxaparinIIaBNSTEMI- AnticoagulationGuidelines on myocardial revascularization 2010 ESC19ACS抗凝治療新觀點(diǎn)NSTE-ACSAnticoagulationClassLe總 結(jié)SYNERGE研究顯示，低分子肝素與普通肝素在PCI手術(shù)期間交叉使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；FUTURA研究證實(shí)，接受磺達(dá)肝癸鈉治療的AC