傷口評估以及記錄

1、關(guān)于傷口評估及記錄第1頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四課程概要 傷口評估和記錄的重要性 傷口的分類 傷口相關(guān)術(shù)語定義 傷口評估的內(nèi)容和方法 傷口評估的記錄Woundassessmentanddocument第2頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口定義因受傷或手術(shù)導(dǎo)致任何組織的連續(xù)性遭受破壞。 廣泛性定義：身體組織結(jié)構(gòu)或器官，遭受到破壞，如刀傷，手術(shù)傷口。 狹義性定義：即指皮膚組織受損，大都需要醫(yī)療照護才會癒合的，如壓瘡。第3頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口涉及的學(xué)科 外科：感染性潰瘍、外傷、癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍

2、血管外科：缺血性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍 內(nèi)分泌科：糖尿病性潰瘍 神經(jīng)內(nèi)科：壓迫性潰瘍（壓瘡） 皮膚科：愛滋病性潰瘍、梅毒性潰瘍、皮膚炭疽 職業(yè)病科：腐蝕性潰瘍、放射性潰瘍 婦科：急性女陰潰瘍 放射科：放射性潰瘍第4頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四評估目的 提供傷口的基本資料 制定治療和護理計劃 評估治療/護理的效果 促進溝通、促進連續(xù)護理 判斷治療費用和愈合的大概時間 有效的傷口護理 消除或控制病因 提供全身系統(tǒng)支持 適當(dāng)?shù)木植恐委煹?頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四完整的傷口評估 一般狀況的評估 全身系統(tǒng)性因素的評估 傷口局部性因素的評估 傷

3、口對患者的影響第6頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四完整的傷口評估內(nèi)容 傷口患者整體狀況：營養(yǎng)、疼痛、疾病、心理。 影響傷口癒合系統(tǒng)性因素：水腫、大小便失禁、藥物、老化、凝血。 影響傷口癒合局部性因素：感染、血循、基部濕度及滲液量。第7頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四病患評估Patient Assessment 傷口發(fā)生時間（何時發(fā)生？）與持續(xù)時間（多久了？） 相關(guān)影響傷口癒合的疾病與因素 藥物治療 最近的檢驗值與培養(yǎng)結(jié)果 營養(yǎng)狀況 活動及移動性 失禁狀況 目前主要采取照護的方法 身心的議題第8頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分

4、，星期四傷 口 史 評 估 方 面 詢問病患傷口發(fā)生時間？ 持續(xù)時間多久？ 傷口是否反覆發(fā)生？ 傷口相關(guān)的確立診斷 先前傷口處置方法為何？第9頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口的病因機械性化學(xué)性血管病變性過敏性感染性放射性溫度性惡性腫瘤傷口第10頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四影響傷口愈合的局部因素 傷口感染 外物、結(jié)痂和壞死組織 局部傷口太干燥 局部傷口過分腫脹 局部傷口受摩擦、牽拉或壓迫 局部傷口組織缺氧 無效的血纖維蛋白分解第11頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四影響傷口愈合的全身性因素 血管功能不全 營養(yǎng)不良

5、 新陳代謝疾病 年齡 免疫力降低 藥物的使用 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 心理因素 凝血功能障礙第12頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口分類的方法 按愈合時間分類 受傷原因分類 按皮層受損程度進行分類 按顏色分類 按分期分類第13頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四合的傷口.Woundassessmentanddocument傷 口 分 類 1(wound categorization)根據(jù)愈合的時間和長短 急性傷口(acute wound):突然形成，可在短期內(nèi)愈 慢性傷口(chronicwound)：需長時間治療才能慢慢愈合的傷口，時間一般大于2個月.第

6、14頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四急性傷口 突然發(fā)生和持續(xù)時間短的傷口 對治療迅速發(fā)生反應(yīng) 沒有感染的愈合 愈合過程及時、有規(guī)律 能維持解剖上的完整性：手術(shù)切口、皮膚擦傷、供皮區(qū)、燒傷第15頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四長期或反復(fù)復(fù)發(fā)的傷口：壓瘡下肢血管性潰瘍糖尿病足潰瘍其他難愈合創(chuàng)面慢 性 傷 口慢性傷口感染的癥狀與徵象 Erythema 紅腫 Induration硬結(jié) Warmth around the wound 傷口周圍溫暖 Pain or tenderness 疼痛或壓痛 Poor granulation tissue : du

7、ll,friable不佳的肉芽組織形成:感覺遲鈍，易碎的 Purulent or increased woundexudate化膿或傷口分泌物增加 Maceration 浸潤 Edema 水腫第16頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四受輻射線引起的傷口：如放射性治療的傷口Woundassessmentanddocument第17頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四溫度損傷傷口：如燙傷、凍傷Woundassessmentanddocument第18頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四化學(xué)性損傷傷口：如強酸、強堿等引起的傷口第19頁

8、，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四血管性病變傷口：如靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍、神經(jīng)性的潰瘍Woundassessmentanddocument第20頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口分類3(wound categorization)以皮膚的生理結(jié)構(gòu)來分部分皮層損失的傷口(partial thickness wound):全部皮層損失的傷口(full thickness wound):適合所有傷口,常用于燒傷傷口第21頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四部分皮層受損： 上皮或部分真皮受損，

9、但未及皮下第22頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四全部皮層受損皮膚表皮或真皮受損，并深及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭第23頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口分類4(wound categorization)以傷口內(nèi)組織的顏色來分紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染。黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血流供應(yīng)的壞死組織、軟或硬結(jié)痂。混合傷口：傷口內(nèi)混有健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂的組織。第24頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口顏色分類

10、傷口分類的常用方法 既直接評估開放傷口表面狀況 也評估傷口愈合狀況 傷口觀察簡單第25頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四紅色傷口 是炎癥階段和增生階段 暗紅-淺紅深紅 圓卵石樣的外觀：是正常血流的肉芽組織第26頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四第27頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四黃色傷口 由滲液中堆積的壞死細胞組成 常以塊狀形式存在 最常在慢性傷口中看到第28頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四黑色傷口 傷口內(nèi)缺乏血流的壞死組織 伴有軟或硬的結(jié)痂 棕-灰-黑色 焦痂：黑色壞死組織，表面干燥，皮革樣

11、堅韌的結(jié)痂第29頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四肉芽組織表皮增生壞死組織腐肉黑痂竇道潛行隧道滲出液Woundassessmentanddocument傷口相關(guān)術(shù)語(the definitions of terms)第30頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四(Granulation tissue)：指鮮紅柔軟發(fā)亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。Woundassessmentanddocument傷口相關(guān)術(shù)語1(the definitions of terms)肉芽組織第31頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語2(t

12、he definitions of terms)表皮增生(Epithelialization)：指紅的或粉紅色的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。Woundassessmentanddocument第32頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語3(the definitions of terms)壞死組織(Necrotictissue)：指缺乏血供的組織，具體表現(xiàn)為腐肉、黑痂。Woundassessmentanddocument第33頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語4(the definitions of terms)腐肉(Slo

13、ugh)：指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現(xiàn)為白色、黃色、或綠色，組織可能松散或有很強的黏附性。Woundassessmentanddocument第34頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語5(the definitions of terms)黑痂(Eschar) ：指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現(xiàn)為松散、具有很強的黏附性、堅硬、柔軟或潮濕。Woundassessmentanddocument第35頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語6(the definitions of terms)Woundassessmentanddo

14、cument竇道(Sinus tract)：指從傷口邊緣或表面延伸至皮下組織、肌肉的組織破壞的通道，并會導(dǎo)致膿腫形成或死腔。第36頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語7(the definitions of terms)潛行隧道(Underminng)：指沿著傷口周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。Woundassessmentanddocument第37頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語8(the definitions of terms)滲出液(Exude)：指由血管中滲透出來的液體及細胞而留在組織內(nèi)或傷口床中，有清水樣、膿性

15、、漿液性、血水性或膿血性等。Woundassessmentanddocument第38頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四Woundassessmentanddocument滲出液(Exude)組成成份含有成分血清（很少有細胞存在）膿液，白血球松落的腐肉細胞或微生物有多量的紅血球含有有限的紅血球含有膿性及血液性細胞顏色性質(zhì)清澈如水黃、綠、黃綠或褐色；粘稠，可能有臭味粉紅或淺紅的血液狀是血清及血液的混合是粘稠血性狀，有異臭味，形式清水膿性漿液性血水性膿血性混有褐、黃綠及紅等色(膿性及漿液性的混合)此表引自實用傷口護理 .臺北 .華杏第39頁，共67頁，2022年，5月20日

16、，19點15分，星期四 A= Anatomic location and age of wound解剖位置和傷口時間 S= Size, shape, and stage大小、形狀、階段 S= Sinus tracts and undermining竇式和隧道式 E= Exudate 滲出液 S= Sepsis (septic wound) 敗血癥 S= Surrounding skin 周圍皮膚傷口評估wound assessment第40頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口評估wound assessment(續(xù)) M= Maceration 浸潤 E= Edges

17、 and epithelialization邊緣和上皮組織 N= Necrotic tissue 壞死組織 T= Tissue bed 組織床 S= Status 紀錄傷口情況第41頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口的位置 作為傷口的評估內(nèi)容 可暗示潛在的問題 有些部位要考慮具體的護理方案 尾骶部、臀部的敷料易卷起 腳傷口的包扎第42頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四滲液的多少 傷口滲液量隨愈合階段變化 少量：10ml/24h 滲液持續(xù)增多表示延長的炎癥階段或感染 傷口滲液的氣味，發(fā)出惡臭：顯示傷口感染或被糞便污染；發(fā)出蘋果酸味：綠膿桿菌感染

18、第43頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口是否有污染分類 清潔傷口 污染傷口 感染傷口第44頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSHwound assessment看感覺聽聞第45頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四全身性評估的內(nèi)容 血液循環(huán)系統(tǒng)功能 潛在性疾病年齡糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病 營養(yǎng)狀況 肥胖 感覺性或者運動性障礙性疾病 心理狀態(tài) 全身用藥情況 疼痛的評估：患者對疼痛的反應(yīng)，可抑制自身免疫系統(tǒng)的功能，間接影響傷口的愈合第46頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15

19、分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口評估內(nèi)容(wound assessment )病史： 引發(fā)原因傷口持續(xù)時間系統(tǒng)的檢查：全身體格檢查，尤其是神經(jīng)、血管、感知、水腫等.患者曾接受過的治療和護理、認知、心理、全身營養(yǎng)狀況等。第47頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四局部性評估內(nèi)容 創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段 創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計 創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn) 濕潤或者干燥脫水 壞死組織量與肉芽組織的生長情況 滲出物的特點與多少 局部溫度 異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線 局部感染體征 創(chuàng)面的解剖部位第48頁，共67頁，2022年，5月20日，1

20、9點15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口評估內(nèi)容(wound assessment )傷口局部情況：1、部位2、形狀3、大?。?長，寬，深，潛行深度，隧道和/或死腔4、組織類型： 上皮，肉芽或壞死組織5、滲出液：顏色，氣味，量和性質(zhì)http/第49頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口評估內(nèi)容(wound assessment )邊緣：表皮移行正常、內(nèi)卷、角質(zhì)增生等周圍組織：水腫、硬化、纖維化等傷口疼痛壓腫（pitting edema):用手指壓傷口周圍組織5s，若被壓組織于手指移開后不回復(fù)原狀仍為凹狀，就是壓腫

21、。第50頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四PRACTICE POINT-When to reassess a wound根據(jù)傷口的愈合時間：急性傷口一般每日評估或每次更換敷料時評估,慢性傷口一般每周評估。 After the patient returns from surgery If the wound noticeably deteriorates If the wound becomes odorous or has new purulent exudate Upon observing any other significant change in the c

22、ondition of the wound After the patient has returned from another facilityWoundassessmentanddocument-Van Rijiswijk,L.”The Foundamentals of wound assessment ”O(jiān)stomy/Wound Management 42(7):40-46,Auguest 1996第51頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH測量傷口的工具棉簽厘米尺照相機彩筆傷口記錄表第52頁，共67頁，2022年，5月20日，

23、19點15分，星期四Remember patient documentation,including photography, should informactions!(記住病人的記錄包括照片，需要有告知行為?。?MARK COLLER journal articles june 2002 volume 16 issue 06Woundassessmentanddocument第53頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH測量傷口的 注意事項采用相同的方法及工具每人每次用相同的記錄方法每次測量時，病人需保持同一姿勢第54頁，共67頁，2

24、022年，5月20日，19點15分，星期四測量傷口的方法 測量傷口表面：一般用厘米尺測量傷口表面的最長和最寬處。 測量傷口的深度：用生理鹽水浸濕的無菌棉簽直接放入傷口最深處，食指放在棉簽上方與皮膚表面平齊的那一點。 測量傷口的潛行深度：指無法用肉眼見到的深部被破壞組織。沿傷口四周邊緣逐一測量，用時鐘及方向表示。例：左下方3cm或6-7點間3cm。 決定壞死組織、結(jié)痂、肉芽組織、表皮增生等所涉及的范圍：可用彩筆描在透紙片上來測量，用四分法或百分比來記錄。第55頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四頭腳長寬第56頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四第57頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四第58頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口的描摹 用在平的、淺的傷口 材料：醋酸紙、塑料袋 可計算傷口的表面面積 直接比較傷口的大小 但部提供深度第59頁，共67頁，2022年，5月20日，19點15分，星期四傷口的拍照 優(yōu)點：便宜、易用、有外觀大小 不足：傷口的深度不顯示不易真實反映顏色的差別拍照要在同一角度和距離受拍照技術(shù)、相機的質(zhì)量影