黑龍江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況調(diào)查_第1頁
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文檔簡介

1、 黑龍江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況調(diào)查姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 問卷對象：全人口群體1. 問卷編號(hào)：_2. 調(diào)查地信息：_市/區(qū)_鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道3. 性別（ ）男（ ）女一、基本情況4. 您的出生年月（陽歷）_年_月5. 您的民族（ ）漢族（ ）少數(shù)民族（請說明具體民族）6. 您的戶口性質(zhì)（戶口類型登記為“居民戶”的，請選擇統(tǒng)一登記為“居民戶”之前的戶口類別）（ ）農(nóng)業(yè)戶口（ ）非農(nóng)業(yè)戶口（ ）居民戶口（之前是農(nóng)業(yè)戶口）（ ）居民戶口（之前是非農(nóng)業(yè)戶口）7. 您的戶口登記地（ ）本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）（ ）本縣（市、區(qū)）其他鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）（ ）本省其他縣（市、區(qū)）（ ）外?。ㄕ堈f明具體省份）8

2、. 您的文化程度（以接受的最高一級教育為準(zhǔn)，如“小學(xué)未畢業(yè)”算“小學(xué)”文化程度）（ ）未上過學(xué)（ ）小學(xué)（ ）初中（ ）普通高中/中專/職高/技校（ ）大學(xué)?？萍耙陨?. 您的醫(yī)保類型是（ ）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（ ）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（ ）其他（請注明）10. 您的健康狀況（ ）基本健康（ ）高血壓（ ）糖尿病（ ）肺結(jié)核（ ）重性精神疾?。?）其他（請注明）二、接受服務(wù)情況11. 最近一年，您接受過哪些家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目？（ ）健康教育（ ）體格檢查（ ）隨訪服務(wù)（ ）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（ ）心理咨詢疏導(dǎo)（ ）預(yù)防干預(yù)（ ）健康指導(dǎo)12. 您對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目的滿意情況如何？很滿意基本滿意一般不太滿意很不滿意健康教育體格檢查隨訪服務(wù)體質(zhì)辨識(shí)咨詢疏導(dǎo)預(yù)防干預(yù)健康指導(dǎo)13. 您是否會(huì)推薦親戚、朋友、鄰居、同事參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？（ ）是（主要原因）（ ）否（主要原因）三、就醫(yī)理念認(rèn)知14. 如果您或家人遇到健康問題，首選哪類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)？（ ）三級醫(yī)院（ ）二級醫(yī)院（ ）一級醫(yī)院（ ）社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（ ）其他（請注明）15. 您對家庭醫(yī)生

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