2021成人心肺復(fù)蘇后護(hù)理指引全文

1、2021成人心肺復(fù)蘇后護(hù)理指南（全文）摘要?dú)W洲復(fù)蘇理事會(huì)（ERC ）和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM ）合作，根據(jù) 2020年關(guān)于心肺復(fù)蘇科學(xué)的國(guó)際共識(shí)與治療建議，為成人制定這些復(fù) 蘇后護(hù)理指南。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合征、心臟驟停原因診斷、 氧氣和通氣控制、冠狀動(dòng)脈輸液、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理、癲癇發(fā)作控制、 溫度控制、一般重癥監(jiān)護(hù)管理、預(yù)后、長(zhǎng)期結(jié)果、康復(fù)和器官捐獻(xiàn)。關(guān)鍵詞：心臟驟停、術(shù)后復(fù)蘇護(hù)理、預(yù)測(cè)、指南介紹和范圍2015年，歐洲復(fù)蘇理事會(huì)（ERC）和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM） 合作制定了首份復(fù)蘇后聯(lián)合護(hù)理指南，該指南在復(fù)蘇與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué) 上共同發(fā)表。這些復(fù)蘇后護(hù)理指南在

2、2020年進(jìn)行了廣泛更新，并納入了 自2015年以來(lái)發(fā)布的科學(xué)。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合癥、氧氣 和通氣控制、血液動(dòng)力學(xué)靶點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈輸液、有針對(duì)性的溫度管理、控 制癲癇發(fā)作、預(yù)后、康復(fù)和長(zhǎng)期結(jié)果。主要變化摘要立即復(fù)蘇后護(hù)理:復(fù)蘇后治療在持續(xù)的ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）之后立即開(kāi)始，無(wú)論位置如何。對(duì)于院外心臟驟停，請(qǐng)考慮送往心臟驟停中心。診斷心臟驟停的原因。如果有臨床（如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）或心電圖證據(jù)的心肌缺血，首先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。如果冠狀動(dòng)脈造影不能識(shí)別致病病變，則接著進(jìn) 行CT腦造影和/或CT肺血管造影。住院時(shí)，在冠狀動(dòng)脈造影（見(jiàn)冠狀動(dòng)脈再灌注）之前或之后，可以通 過(guò)進(jìn)行腦部和胸部

3、CT掃描來(lái)早期識(shí)別呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如果停搏前有提示神經(jīng)或呼吸原因的體征或癥狀（例如:頭痛、癲癇或神經(jīng)功能障礙、呼吸短促或已知呼吸系統(tǒng)疾病患者記錄的低氧血癥），進(jìn) 行腦部CT和/或肺部血管CT造影。一、氣道和呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后的氣道管理自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行氣道和通氣支持。有過(guò)短暫心臟驟停、大腦功能立即恢復(fù)正常和呼吸正常的患者可能不需要?dú)夤懿骞?，但如果他們的?dòng)脈血氧飽和度低于94%，則應(yīng)通過(guò)面罩 給氧。對(duì)于ROSC后仍處于昏迷狀態(tài)的患者，或者有鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣的 其他臨床適應(yīng)癥的患者，如果在心肺復(fù)蘇術(shù)中沒(méi)有進(jìn)行氣管插管，則應(yīng)進(jìn) 行氣管插管。氣管插管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、成功率高的操作

4、者進(jìn)行。氣管導(dǎo)管的正確放置必須通過(guò)波形二氧化碳描記儀來(lái)確認(rèn)。在缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的氣管插管人員的情況下，插入聲門(mén)上氣道(SGA)或使用基本的技術(shù)維護(hù)氣道是合理的，直到有熟練的插管器。氧氣控制ROSC后，使用100%(或最大可用)吸氧，直到可以可靠地測(cè)量動(dòng)脈氧飽和度或動(dòng)脈血氧分壓。ROSC后，一旦可以可靠地測(cè)量動(dòng)脈血氧飽和度或獲得動(dòng)脈血?dú)?值，滴定吸入氧，使動(dòng)脈氧飽和度達(dá)到94-98%或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 達(dá)到 10 - 13 kPa或75 - 100 mmHg (圖 2)。避免ROSC后的低氧血癥(PaO2 37.7C)。不要使用院前靜脈注射的冷液來(lái)降低體溫。一般重癥監(jiān)護(hù)管理-使用短效鎮(zhèn)靜劑和

5、阿片類(lèi)藥物。在TTM患者中避免常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻斷藥物，但在TTM期間 出現(xiàn)嚴(yán)重寒戰(zhàn)的情況下可以考慮使用。對(duì)心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)提供應(yīng)激性潰瘍預(yù)防。預(yù)防深靜脈血栓形成。如果需要，使用胰島素輸注將血糖定位為7.8-10 mmol/L ( 140180 mg/dL )，避免低血糖(4.0 mmol/L ( 70 mg/dL )o在TTM期間開(kāi)始低速率的腸內(nèi)喂養(yǎng)(營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng))，如果需要，在復(fù)溫后增加。如果以36C的TTM作為目標(biāo)溫度，則在TTM期間腸內(nèi)喂 養(yǎng)速率可能會(huì)提前提高。我們不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。四、常規(guī)預(yù)測(cè)一般準(zhǔn)則我們不建議對(duì)心臟驟停復(fù)蘇后昏迷的患者使用預(yù)防性抗生素，神經(jīng)預(yù)后應(yīng)通過(guò)臨床檢查、

6、電生理學(xué)、生物標(biāo)志物和影像學(xué)進(jìn)行，既要告知患 者的親屬，也要幫助臨床醫(yī)生，根據(jù)患者實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)恢復(fù)的機(jī)會(huì)進(jìn) 行針對(duì)性的治療（圖3）。沒(méi)有一個(gè)單一的預(yù)測(cè)器是100%準(zhǔn)確的。因此，我們推薦一種多模態(tài)神經(jīng)預(yù)測(cè)策略。當(dāng)預(yù)測(cè)較差的神經(jīng)學(xué)結(jié)果時(shí)，需要高特異性和準(zhǔn)確性，以避免錯(cuò)誤的悲觀預(yù)測(cè)。臨床神經(jīng)學(xué)檢查對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。為了避免錯(cuò)誤的悲觀預(yù)測(cè)，臨床醫(yī)生應(yīng)該避免鎮(zhèn)靜劑和其他藥物可能混淆測(cè)試結(jié)果的潛在混淆。當(dāng)患者接受TTM治療時(shí)，提倡每日臨床檢查，但最終預(yù)后評(píng)估應(yīng)在復(fù)溫后進(jìn)行。臨床醫(yī)生必須意識(shí)到自我導(dǎo)致預(yù)言偏差的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)預(yù)測(cè)不良結(jié)果的指數(shù)測(cè)試結(jié)果用于治療決定時(shí)發(fā)生，特別是關(guān)于生命維持療法。神經(jīng)預(yù)后指數(shù)測(cè)試的

7、目的是評(píng)估缺氧缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度。神經(jīng)預(yù)后是在討論個(gè)人康復(fù)潛力時(shí)要考慮的幾個(gè)方面之一。多模式預(yù)測(cè)以準(zhǔn)確的臨床檢查開(kāi)始預(yù)后評(píng)估，僅在排除了主要的混雜因素(如殘留的鎮(zhèn)靜、低體溫)后才進(jìn)行在無(wú)混雜因素的情況下，如果存在以下兩種或兩種以上的預(yù)測(cè)因素，ROSC之72小時(shí)內(nèi)M 24 h, 特異性神經(jīng)元烯醇酶(NSE) 60pg/L 48 h和/或72 h,狀態(tài)肌陣攣72 h, 或彌漫性腦CT / MRI和廣泛的缺氧損傷。這些跡象大多可在ROSC 72 h 前記錄;然而，他們的結(jié)果將僅在臨床預(yù)后評(píng)估時(shí)進(jìn)行評(píng)估。臨床檢查臨床檢查容易受到鎮(zhèn)靜劑、阿片類(lèi)藥物或肌肉松弛劑的干擾。應(yīng)始終考慮并排除殘留鎮(zhèn)靜可能造成

8、的混淆。對(duì)于ROSC術(shù)后72小時(shí)或更晚仍處于昏迷狀態(tài)的患者，以下試驗(yàn)可能預(yù)示著較差的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。在ROSC之后72小時(shí)或更晚時(shí)仍然昏迷的患者中，以下測(cè)試可 能會(huì)預(yù)測(cè)不良的神經(jīng)結(jié)果：雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)瞳孔光反射的缺失定量瞳孔測(cè)量雙側(cè)角膜反射的缺失96小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣，特是72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)狀態(tài)性肌陣攣我們還建議在出現(xiàn)肌陣攣性抽搐時(shí)記錄腦電圖，以便檢測(cè)任何相關(guān)的癲癇 樣活動(dòng)或識(shí)別腦電圖體征，如背景反應(yīng)或連續(xù)性，提示有神經(jīng)恢復(fù)的潛力。神經(jīng)生理學(xué)在心搏停止后失去意識(shí)的患者中執(zhí)行EEG （腦電圖）。高度惡性的EEG模式包括具有或不具有周期性放電和突發(fā)抑制的抑制背景。我們建議在TTM結(jié)束后和鎮(zhèn)靜后使用這些EEG模式作

9、為預(yù)后 不良的指標(biāo)。在ROSC后的前72小時(shí)腦電圖上出現(xiàn)明確的癲癇發(fā)作是預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)。EEG上缺乏背景反應(yīng)是心臟驟停后預(yù)后預(yù)后不佳的指標(biāo)。雙側(cè)體感誘發(fā)皮質(zhì)n20電位缺失是心臟驟停后預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)。在臨床檢查和其他檢查的背景下，經(jīng)?？紤]EEG和體感誘發(fā)電位(SSEP)的結(jié)果。施行SSEP時(shí)，一定要考慮使用神經(jīng)肌肉阻斷藥物。生物標(biāo)志物使用一系列的NSE測(cè)量結(jié)合其他方法來(lái)預(yù)測(cè)心臟驟停后的結(jié)果。24 - 48 小時(shí)或72小時(shí)升高值，合并48 - 72小時(shí)高值提示預(yù)后不良。影像學(xué)在有相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)的中心，結(jié)合其他預(yù)測(cè)因子，使用腦成像研究來(lái)預(yù)測(cè)心臟驟停后不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。全身性腦水腫存在，表現(xiàn)為

10、大腦CT上的灰質(zhì)/白質(zhì)比例明顯減少，或腦MRI上的廣泛彌散限制，預(yù)測(cè)心臟驟停后不良的神經(jīng)預(yù)后。經(jīng)?？紤]影像學(xué)結(jié)果結(jié)合其他方法來(lái)預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。五、停止維持生命的治療單獨(dú)討論生命維持療法(WLST)的退出和神經(jīng)恢復(fù)預(yù)后評(píng)估;WLST的決定應(yīng)考慮腦損傷以外的其他方面，如年齡、共同發(fā)病率、全身器官功 能和患者的選擇。分配足夠的時(shí)間進(jìn)行溝通，心臟驟停后的長(zhǎng)期預(yù)后團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的治療水平?jīng)Q定和與親屬一起對(duì)身體和非親屬進(jìn)行功能評(píng)估。出 院前早期發(fā)現(xiàn)身體缺陷的康復(fù)需要，并在有需要時(shí)提供康復(fù)服務(wù)。為所有心臟驟停幸存者組織出院后3個(gè)月內(nèi)的隨訪，包括以下情況：.篩查認(rèn)知問(wèn)題。.篩查情緒問(wèn)題和疲勞。.為幸存者和家屬提供信息和支