某電力建筑工程公司職業(yè)健康安全與環(huán)境管理制度之15-安全事故管理規(guī)定2016年版

1、 PAGE 12 PAGE 9安全事故管理規(guī)定1適用范圍1.1 為了規(guī)規(guī)范生產(chǎn)產(chǎn)安全事事故的報報告和調(diào)調(diào)查處理理，落實實生產(chǎn)安安全事故故責(zé)任追追究制度度，防止止和減少少生產(chǎn)安安全事故故，根據(jù)據(jù)有關(guān)法法律、法法規(guī)，制制定本規(guī)規(guī)定。1.2 本規(guī)定定適用于于公司及各單位位。2引用文文件2.1 中華華人民共共和國安安全生產(chǎn)產(chǎn)法2.2 工傷傷保險條條例（國國務(wù)院3375號號令）2.3 建設(shè)工工程安全全生產(chǎn)管管理條例例（國務(wù)務(wù)院393號令令）2.4 生產(chǎn)安安全事故故報告和和調(diào)查處處理條例例（國務(wù)務(wù)院4993號令令）2.5 企業(yè)業(yè)職工傷傷亡事故故分類標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（GGB6444186）2.6 上級公公司安全全事故

2、管管理辦法法3術(shù)語和和定義3.1 本規(guī)定所稱稱的安全事事故（以以下簡稱稱“事故故”）是是指生產(chǎn)產(chǎn)安全事事故、設(shè)設(shè)備事故故、火災(zāi)災(zāi)事故、交交通事故故、自然然災(zāi)害引引發(fā)的人人身傷亡亡或直接接經(jīng)濟(jì)損損失事故故等。3.2 本規(guī)定中中事故傷傷亡人員員統(tǒng)計范范圍包括括企業(yè)員員工、分分包單位位人員以以及應(yīng)由由本單位位承擔(dān)主主要責(zé)任任的企業(yè)業(yè)外傷亡亡人員等等。3.3 事故等等級劃分分：3.3.11 一般事事故：是指造造成3人人以下死死亡，或或者100人以下下重傷，或或者造成成直接經(jīng)經(jīng)濟(jì)損失失10000萬元元以下的的事故。3.3.22 較大事事故：是指造造成3人人及以上110人以以下死亡亡，或者者10人人及以上

3、550人以以下重傷傷，或者者造成直直接經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失110000萬元及及以上550000萬元以以下的事事故。3.3.33 重大事事故：是指造造成100人及以上330人以以下死亡亡，或者者50人人及以上1100人人以下重重傷，或或者造成成直接經(jīng)經(jīng)濟(jì)損失失50000萬元元及以上11億元以以下的事事故。3.3.44 特別重重大事故故，是指指造成330人及及以上死死亡，或或者1000人及及以上重重傷（包包括急性性工業(yè)中中毒，下下同），或或者造成成直接經(jīng)經(jīng)濟(jì)損失失1億元元及以上的的事故。4管理職職責(zé)4.1 公司、各單位配配合死亡亡、重傷事事故的調(diào)調(diào)查，組織善善后處理理。4.2 公司、各單位位組織輕輕傷、嚴(yán)嚴(yán)

4、重未遂遂事故的的調(diào)查、處處理。4.3 工會參參與重傷傷及以上上事故的的調(diào)查、分分析、處處理。4.4 安全管管理部門門參與各類類事故的的調(diào)查處處理工作作，負(fù)責(zé)責(zé)人身傷傷亡事故故的統(tǒng)計計、分析析和上報報。4.5 工程管管理部參參與施工工機(jī)械設(shè)設(shè)備事故故和自然然災(zāi)害事事件的調(diào)調(diào)查、分分析、處處理的歸歸口管理理，并負(fù)負(fù)責(zé)統(tǒng)計計上報。4.6 辦公室室負(fù)責(zé)有有關(guān)食品品衛(wèi)生和和食物中中毒事件件、事故故的調(diào)查查、分析析、處理理的歸口口管理，并并負(fù)責(zé)統(tǒng)統(tǒng)計上報報。5管理規(guī)規(guī)定5.1 事故報報告5.1.11 重重傷、死死亡事故故5.1.11.1 事故故現(xiàn)場有有關(guān)人員員對已發(fā)發(fā)生并能能確定的的人身重重傷和死死亡事故

5、故應(yīng)立即即報告項項目經(jīng)理理和安全全管理部部，并保保護(hù)事故故現(xiàn)場。5.1.11.2 各單單位和項項目部按按生產(chǎn)安安全事故故報告和和調(diào)查處處理條例例規(guī)定定上報，應(yīng)立即即向公司司領(lǐng)導(dǎo)、公公司應(yīng)急急管理辦辦公室、以以及相關(guān)關(guān)管理部部門報告告。5.1.11.3 國內(nèi)內(nèi)工程發(fā)發(fā)生人員員死亡的的事故，公司在1小時內(nèi)向上級公司安全管理部報告。5.1.11.4 國外外工程發(fā)生生人員死死亡的事事故，項項目部應(yīng)應(yīng)及時向向我國駐駐外機(jī)構(gòu)構(gòu)報告，公司在10小時內(nèi)將事故情況報至上級公司安全管理部。5.1.11.5 事故故報告應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括下列內(nèi)內(nèi)容：（1）事故故發(fā)生單單位名稱稱（如果果是分包包隊伍，則則應(yīng)提供供該隊伍伍概況

6、及承承包范圍圍）；（2）事故故發(fā)生的的時間、地地點以及及事故現(xiàn)現(xiàn)場情況況；（3）事故故的簡要要經(jīng)過；（4）事故故已經(jīng)造造成或者者可能造造成的傷傷亡人數(shù)數(shù)（包括括下落不不明的人人數(shù)）和和初步估估計的直直接經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失；（5）已經(jīng)經(jīng)采取的的措施；（6）其他他應(yīng)當(dāng)報報告的情情況。5.1.11.6 事故故報告應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時時、準(zhǔn)確確、完整整，任何何單位和和個人對對事故不不得遲報報、漏報報、謊報報或者瞞瞞報。事事故報告告后出現(xiàn)現(xiàn)新情況況的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時時補報。5.1.11.7 事故故發(fā)生單單位在接接到事故故報告后后，應(yīng)立立即填寫寫“災(zāi)害或或事故事事件傳真真快報”（附錄錄A 表5），報告公司司安全管管理部。5.1

7、.11.8 公司司安全管管理部按按照國家家和上級級有關(guān)規(guī)規(guī)定，報告政府府安全監(jiān)監(jiān)督管理理部門、行業(yè)管管理部門門以及上級級主管部部門。5.1.11.9 事故故發(fā)生單單位在事事故調(diào)查查結(jié)束后后，填報“人身事事故情況況報告”（附錄錄A 表2）。5.1.22 輕輕傷事故故及未遂遂事故5.1.22.1 事故故當(dāng)事人人或現(xiàn)場場有關(guān)人人員應(yīng)迅迅速向班班（組）長長報告。5.1.22.2 班（組組）長應(yīng)應(yīng)立即報報告承包包單位負(fù)負(fù)責(zé)人。5.1.22.3 承包包單位負(fù)負(fù)責(zé)人應(yīng)應(yīng)立即報報告項目目經(jīng)理和和項目安全全管理部部。5.1.22.4 項目目安全管管理部在在接到事事故報告告后，填填寫“人身事事故情況況報告”（附錄

8、錄A 表2），報公司安全全管理部部備案。5.2 事故調(diào)調(diào)查5.2.11 重重傷、死死亡事故故重傷及死亡亡事故的的調(diào)查，由由政府相相關(guān)部門門組成事事故調(diào)查查組，公公司主要要負(fù)責(zé)人人及相關(guān)關(guān)部門配配合事故故調(diào)查組組進(jìn)行事事故調(diào)查查。5.2.22 輕輕傷事故故及未遂遂事故5.2.22.1 輕傷傷事故及及未遂事事故的調(diào)調(diào)查，由由項目經(jīng)經(jīng)理組織織安全管管理部、工工程管理理部、相相關(guān)專業(yè)業(yè)人員以以及承包包單位和和項目工會會成員，組組成事故故調(diào)查小小組，對對事故進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查。5.2.22.2 事故故調(diào)查組組應(yīng)當(dāng)自自事故發(fā)發(fā)生之日日起7日日內(nèi)提交交事故調(diào)調(diào)查報告告。5.2.22.3 事故調(diào)調(diào)查報告告應(yīng)當(dāng)包包括

9、下列列內(nèi)容：（1）事故故發(fā)生單單位名稱稱（如是是分包隊隊伍，則則應(yīng)提供供該隊伍伍概況及承承包范圍圍）；（2）事故故發(fā)生經(jīng)經(jīng)過情況況；（3）事故故造成的的人員受受傷情況況和直接接經(jīng)濟(jì)損損失；（4）事故故發(fā)生的的原因和和事故性性質(zhì)；（5）事故故責(zé)任的的認(rèn)定以以及對事事故責(zé)任任者的處處理建議議；（6）事故故防范和和整改措措施。事故調(diào)查報報告應(yīng)當(dāng)當(dāng)附具有有關(guān)證據(jù)據(jù)材料。事事故調(diào)查查組成員員應(yīng)當(dāng)在在事故調(diào)調(diào)查報告告上簽名名。5.3 事故處處理5.3.11 重重傷、死死亡事故故5.3.11.1 公司司根據(jù)事事故調(diào)查查組提出出的“事故調(diào)調(diào)查報告告”中對相相關(guān)責(zé)任任人的處處理建議議，按照上級公公司安安全事故故

10、管理辦辦法的的規(guī)定，對對事故單單位負(fù)有有責(zé)任的的相關(guān)負(fù)負(fù)責(zé)人給給予行政政或經(jīng)濟(jì)濟(jì)處罰。5.3.11.2 公司司按照安安全文明明施工獎獎懲規(guī)定定和安全工工作獎懲懲制度的的規(guī)定，對對負(fù)有責(zé)責(zé)任的相相關(guān)部門門負(fù)責(zé)人人以及事事故責(zé)任任人給予予行政或或經(jīng)濟(jì)處處罰。5.3.22 輕輕傷事故故及未遂遂事故事故單位根根據(jù)事故故調(diào)查組組提出的的“事故調(diào)調(diào)查報告告”中對相相關(guān)責(zé)任任人的處處理建議議，按照照公司安全全工作獎獎懲制度度的規(guī)定定，作出出行政或或經(jīng)濟(jì)處處罰報公公司安全全管理部部門。5.3.33 確確定事故故主要責(zé)責(zé)任的處處理依據(jù)據(jù)5.3.33.1 因下下列原因因之一造造成傷亡亡事故的的各單位位行政領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)

11、主主要責(zé)任任：（1） 發(fā)布違違反有關(guān)關(guān)安全生生產(chǎn)法律律、法規(guī)規(guī)和制度度的命令令，違章章指揮施施工；（2） 無視安安監(jiān)部門門的書面面報告，未未及時消消除事故故隱患；（3） 安全管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)和規(guī)章章制度不不健全，管管理混亂亂；（4） 未認(rèn)真真吸取教教訓(xùn)，未未及時采采取有效效措施，導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。5.3.33.2 因下下列原因因之一造造成傷亡亡事故單單位的有有關(guān)責(zé)任任人負(fù)主主要責(zé)任任：（1） 未經(jīng)三三級安全全教育和和考試，不不懂安全全操作知知識，由由安排工工作者負(fù)負(fù)主要責(zé)責(zé)任；（2） 施工中中無安全全施工措措施或未未經(jīng)安全全交底就就施工，施施工負(fù)責(zé)責(zé)人負(fù)主主要責(zé)任任；（3） 施工技技術(shù)措施施有

12、錯誤誤，審批批者負(fù)主主要責(zé)任任，編制制者負(fù)次次要責(zé)任任；（4） 安全設(shè)設(shè)施不具具備，作作業(yè)環(huán)境境不安全全而又未未采取措措施，由由組織施施工的負(fù)負(fù)責(zé)人負(fù)負(fù)主要責(zé)責(zé)任；（5） 機(jī)械設(shè)設(shè)備未按按計劃檢檢修，帶帶病運行行，由機(jī)機(jī)械管理理部門和和機(jī)械使使用部門門負(fù)責(zé)人人負(fù)主要要責(zé)任；（6） 安全防防護(hù)用品品、用具具，施工工工器具具的質(zhì)量量不符合合國家標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，由由采購部部門、單單位負(fù)責(zé)責(zé)人負(fù)主主要責(zé)任任；（7） 違反職職業(yè)禁忌忌癥的有有關(guān)規(guī)定定，派不不符合身身體健康康要求的的人員上上崗，由由工作安安排者負(fù)負(fù)主要責(zé)責(zé)任；（8） 違反分分包工程程項目范范圍的規(guī)規(guī)定，招招用未經(jīng)經(jīng)施工資資質(zhì)、安安全資質(zhì)質(zhì)審查或或

13、審查不不合格的的分包單單位，由由招用部部門的負(fù)負(fù)責(zé)人負(fù)負(fù)主要責(zé)責(zé)任；（9） 由于安安全管理理部門工工作嚴(yán)重重失職，直直接導(dǎo)致致事故的的發(fā)生，由由安全管管理部門門負(fù)責(zé)人人負(fù)主要要責(zé)任；（10） 違章章指揮施施工，指指揮者負(fù)負(fù)主要責(zé)責(zé)任。5.3.33.3 因下下列原因因之一造造成傷亡亡事故，由由肇事者者負(fù)主要要責(zé)任：（1） 違反安安全交底底規(guī)定，違違章作業(yè)業(yè)，違反反勞動紀(jì)紀(jì)律；（2） 玩忽職職守，工工作不負(fù)負(fù)責(zé)任；（3） 未正確確使用勞勞動防護(hù)護(hù)用品、用用具；（4） 擅自拆拆除、毀毀壞、挪挪用安全全設(shè)施和和安全裝裝置。5.3.44 事故故單位及及項目應(yīng)應(yīng)按照“四不放放過”原則舉舉一反三三，認(rèn)真吸吸

14、取事故故教訓(xùn)，落落實防范范和整改改措施，防防止事故故再次發(fā)發(fā)生。5.4 事故統(tǒng)統(tǒng)計5.4.11 每每月的222日前各單位位安全管管理部填填報“安全情情況月報報”（附錄AA 表表1）。5.4.22 發(fā)發(fā)生人身身、火災(zāi)災(zāi)、機(jī)械械、交通通、自然然災(zāi)害、食物中毒、環(huán)境等事故的單位，應(yīng)在接到報告后立即填報“災(zāi)害或事故事件傳真快報”（附錄A 表5）報告公司安全管理部。5.4.33 發(fā)發(fā)生一般般以上火火災(zāi)事故故的當(dāng)月月填報，無無事故不不報。5.4.44 發(fā)發(fā)生一般般以上機(jī)機(jī)械事故故的當(dāng)月月填報，無無事故不不報。5.4.55 發(fā)發(fā)生人身身事故（輕輕傷、重重傷、死死亡），在在事故調(diào)調(diào)查處理理后，事事故單位位安全

15、管管理部填填報“人身事事故情況況報告”（附錄AA 表表2）。5.4.66 發(fā)發(fā)生重傷傷、死亡亡事故，應(yīng)應(yīng)立即報報告上級級公司安安全管理理部。5.5 機(jī)機(jī)械設(shè)備備事故的的調(diào)查、處處理、統(tǒng)統(tǒng)計、報報告按公公司施施工機(jī)械械事故管管理規(guī)定定執(zhí)行行。5.6 工傷保保險待遇遇5.6.11 公司司按國務(wù)務(wù)院令（第3775號）工傷傷保險條條例（220144年修訂訂）規(guī)定定為職工工辦理工工傷保險險。5.6.22 公司對對從事危危險作業(yè)業(yè)的人員員辦理意意外傷害害保險。5.7 工傷認(rèn)認(rèn)定和傷傷殘鑒定定5.7.11 職工工有下列列情形之之一的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)定定為工傷傷：（1） 在工作作時間和和工作場場所內(nèi)，因因工作原原因

16、受到到事故傷傷害的；（2） 工作時時間前后后在工作作場所內(nèi)內(nèi)，從事事與工作作有關(guān)的的預(yù)備性性或者收收尾性工工作受到到事故傷傷害的；（3） 在工作作時間和和工作場場所內(nèi)，因因履行工工作職責(zé)責(zé)受到暴暴力等意意外傷害害的；（4） 患職業(yè)業(yè)病的；（5） 因工外外出期間間，由于于工作原原因受到到傷害或或者發(fā)生生事故下下落不明明的；（6） 在上下下班途中中，受到到非本人人主要責(zé)責(zé)任的交交通事故故或者城城市軌道道交通事事故傷害害的；（7） 法律、行行政法規(guī)規(guī)規(guī)定應(yīng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)定定為工傷傷的其他他情形。5.7.22 職工有有下列情情形之一一的，視視同工傷傷：（1） 在工作作時間和和工作崗崗位，突突發(fā)疾病病死亡或或者

17、在448小時時之內(nèi)經(jīng)經(jīng)搶救無無效死亡亡的；（2） 在搶險險救災(zāi)等等維護(hù)國國家利益益、公共共利益活活動中受受到傷害害的；（3） 職工原原在軍隊隊服役，因因戰(zhàn)、因因公負(fù)傷傷致殘，已已取得革革命傷殘殘軍人證證，到用用人單位位后舊傷傷復(fù)發(fā)的的。5.7.33 事故報報告后出出現(xiàn)新情情況的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時時補報。自事故發(fā)生生之日起起30日日內(nèi)，事事故造成成的傷亡亡人數(shù)發(fā)發(fā)生變化化的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時時補報。道道路交通通事故、火火災(zāi)事故故自發(fā)生生之日起起7日內(nèi)內(nèi)，事故故造成的的傷亡人人數(shù)發(fā)生生變化的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時補補報。5.7.44 工傷傷認(rèn)定申申請事故發(fā)生后后20天天內(nèi)事故故發(fā)生單單位必須須將傷亡亡者有關(guān)關(guān)材料送送

18、公司人人力資源源部及安安全管理理部，由公司司安全管管理部會同人人力資源源部進(jìn)行行審核后后，報送送政府有有關(guān)部門門進(jìn)行工工傷認(rèn)定定。認(rèn)定定有關(guān)材材料包括括：工傷認(rèn)定申申請表；傷亡職工本本人身份份證明（原原件與復(fù)復(fù)印件）；傷亡職工與與企業(yè)存存在勞動動關(guān)系的的證明材材料（原原件與復(fù)復(fù)印件）；初次醫(yī)療診診斷證明明或職業(yè)業(yè)病診斷斷證明（或或職業(yè)病病診斷鑒鑒定書）（原原件與復(fù)復(fù)印件）；公安交警管管理部門門確定的的事故責(zé)責(zé)任結(jié)論論證明（原原件與復(fù)復(fù)印件）；市民政、公公安部門門出具的的從事?lián)寭岆U救災(zāi)災(zāi)、救人人等維護(hù)護(hù)國家、社社會和公公眾利益益活動證證明（原原件與復(fù)復(fù)印件）；革命軍人傷傷殘證件件（原件件與復(fù)印印

19、件）；指定醫(yī)院的的舊傷復(fù)復(fù)發(fā)診斷斷證明（原原件與復(fù)復(fù)印件）；人民法院宣宣告死亡亡的證明明（原件件與復(fù)印印件）；公安機(jī)關(guān)或或人民法法院出具具的遭致致人身傷傷害的證證明（原原件與復(fù)復(fù)印件）；事故目擊者者或相關(guān)關(guān)人員的的事故經(jīng)經(jīng)過證明明（二人人各提供供一份，交交通事故故不需提提供事故故證明）。5.7.55工傷事事故的傷傷殘鑒定定由人力資源源部負(fù)責(zé)責(zé)，按職職工工傷傷與職業(yè)業(yè)病致殘殘程度鑒鑒定辦辦理。6 附錄錄附錄A 記錄表表式表1 安安全情況況月報表2 人人身事故故情況報報告表3 火火災(zāi)事故故情況報報告表4 機(jī)機(jī)械設(shè)備備事故情情況報告告表5 災(zāi)災(zāi)害或事事故事件件傳真快快報附錄B 事故分分類和等等級 P

20、AGE 21附 錄 A記 錄 表 式表1安全情況月月報 填報單位(章)： 工程(生產(chǎn)產(chǎn)項目)名稱項目負(fù)責(zé)人項目專職安全保衛(wèi)人員開工日期計劃竣工日期本月人數(shù)傷亡事故（人）火災(zāi)事故（起）交通事故（起）直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)累計安全天數(shù)(天)死亡重傷輕傷特大重大一般特大重大一般合計安全檢查情情況檢查帶隊人人參加檢查人人數(shù)檢查部門或或項目數(shù)數(shù)查出的隱患患(條)發(fā)整改通知知(份)已整改(條條)上月檢查的的隱患整整改(條條)安全會議和和活動情情況安全會議日期主持人參加人數(shù)主要議題本月安全技技術(shù)措施施經(jīng)費使使用情況況安全獎罰情情況本月安全活活動主題及情況況萬元累計 萬萬元獎勵 元處罰 元填報單位負(fù)負(fù)責(zé)人: 部

21、部門負(fù)責(zé)責(zé)人: 填報人人: 填報報日期: 年 月月 日說明：本表表和“分分包項目目情況月月報”每月月1日前填填報公司司安全管管理部門門 PAGE 22表2人身事故情情況報告告填報單位(章)： 事故發(fā)生時時間 年 月月 日 時 分分事故發(fā)生地地點所屬施工項項目傷亡人員情情況姓名年齡性別工種傷害程度用工性質(zhì)所屬部門或或單位名名稱事故類別事故主要原原因物損情況主要責(zé)任人人直接經(jīng)濟(jì)損損失事故簡況：對責(zé)任人的的處理情情況：事故防范措措施及落落實情況況：填報單位負(fù)負(fù)責(zé)人: 部部門負(fù)責(zé)責(zé)人: 填報報人: 填填報日期期: 年 月月 日表3火 災(zāi) 事事 故 情 況 報 告填報單位(章)： 事故發(fā)生時時間 年 月

22、月 日 時 分分事故發(fā)生地地點所屬施工項項目責(zé)任人姓名名、職務(wù)務(wù)物損情況直接經(jīng)濟(jì)損損失 元傷亡人員情情況姓名年齡性別工種傷害程度用工性質(zhì)所屬部門或或單位名名稱事故簡況：對責(zé)任人的的處理情情況：事故防范措措施及落落實情況況：填報單位負(fù)負(fù)責(zé)人: 部門負(fù)負(fù)責(zé)人: 填報報人: 填報報日期: 年 月 日日表4機(jī)械設(shè)備事事故情況況報告填報單位(章)： 事故發(fā)生時時間 年 月 日日 時時 分事故發(fā)生地地點所屬工程項項目機(jī)械設(shè)備名名稱機(jī)械設(shè)備型型號規(guī)格格機(jī)械編號操作司機(jī)姓姓名傷亡人員情情況姓名年齡性別工種傷害程度用工性質(zhì)所屬部門或或單位名名稱事故類別事故主要原原因主要責(zé)任人人直接經(jīng)濟(jì)損損失事故簡況及及機(jī)械設(shè)設(shè)備損壞壞情況：對責(zé)任人的的處理情情況：事故防范措措施及落落實情況況：填報單位負(fù)負(fù)責(zé)人: 部門負(fù)負(fù)責(zé)人: 填填報人: 填報日日期: 年 月月 日表5災(zāi)害或事故故事件傳傳真快報報填報單位： 收件部門： 安全保保衛(wèi)部 工工程管理理部 辦公公室 事故類別：（按事事故類別別在中中打） 人人身 火災(zāi) 機(jī)械械 交交通 自然災(zāi)災(zāi)害 食物中中毒 環(huán)境 其他他事故單位：聯(lián)系電話：事故時間： 年年 月 日 時時 分事故地點：傷亡人員姓名單位性別年齡工種負(fù)傷情況物損情況：事故簡要經(jīng)經(jīng)過、現(xiàn)現(xiàn)場處置置和人員員到位情情況：填報部門： 部部門負(fù)責(zé)責(zé)人：報告時間： 年 月 日日 時 分 填報人人：說明：本表表在事故故