機(jī)械通氣與RM課件

1、機(jī)械通氣與RM 東莞市中醫(yī)院ICU人呼吸的重要性：呼吸的維持=生命的維持生命之吻！機(jī)械通氣的目的建立人工氣道促進(jìn)肺泡復(fù)張促進(jìn)二氧化碳排出糾正呼吸衰竭保持有效氧合目前廣泛應(yīng)用于臨床一線呼吸醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、急診醫(yī)學(xué)、外科術(shù)后、睡眠呼吸障礙等諸多領(lǐng)域，機(jī)械通氣應(yīng)用適當(dāng)與否，直接關(guān)系到患者的生死存亡應(yīng)用得當(dāng)會(huì)起到立竿見影的效果機(jī)械通氣種類機(jī)械通氣種類-無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)？有創(chuàng)？有創(chuàng)機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV + PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機(jī)械通氣模式完全休息大量體力消耗模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的選擇機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2

2、006-中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)機(jī)械通氣適應(yīng)癥通氣功能障礙：呼吸肌功能障礙中樞驅(qū)動(dòng)力減弱氣道阻力增加或阻塞難治性低氧血癥確保鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)通氣安全降低全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓采取姑息性過度通氣病理生理目標(biāo) （1）支持肺泡通氣（2）改善或維持肺泡氧合（3）減少呼吸功耗（4）維持或增加肺容積；容積控制通氣（volumecontrolledventilation,VCV）呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率和潮氣量送氣 需設(shè)置基本參數(shù) ：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E不同呼吸機(jī)設(shè)置不同VCV時(shí)PEEPi的波形VCV時(shí)去除PEEPi方法減少RR最有效吸氣流速不變情況下降低VT-縮短吸氣時(shí)間、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間VT不變情

3、況下增加吸氣流速-縮短吸氣時(shí)間、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間VCV的局限性氣道壓不恒定峰值流速不足可導(dǎo)致空氣饑餓和呼吸功增加固定VT、Ti、RR導(dǎo)致人機(jī)協(xié)調(diào)性不佳設(shè)置不當(dāng)可產(chǎn)生PEEPi壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間需設(shè)置基本參數(shù) ： FiO2,壓力控制水平，RR,吸氣時(shí)間減速氣流吸氣向呼氣切換方式？時(shí)間PCV的局限性固定PC、Ti、RR導(dǎo)致人機(jī)協(xié)調(diào)性不佳潮氣量不確定潮氣量確定的因素： 患者因素氣道阻力 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 自主吸氣力量 機(jī)械因素 設(shè)置的送氣壓力 附加裝置阻力順應(yīng)性壓力支持通氣（pressuresupportventil

4、ation,PSV）患者自主吸氣達(dá)到觸發(fā)靈敏度（壓力或流量），呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的壓力送氣需設(shè)置基本參數(shù) ： 觸發(fā)靈敏度、送氣壓力水平減速氣流吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換？流速PSV的特點(diǎn)和不足適應(yīng)癥：自主呼吸能力，中樞穩(wěn)定主要監(jiān)測(cè)參數(shù)：VT VT決定因素：患者因素：氣道阻力 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 自主吸氣力量 輔助因素：設(shè)置的送氣壓力水平 附加裝置阻力順應(yīng)性優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)協(xié)調(diào)性好局限性：潮氣量不穩(wěn)定、窒息A R D S重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張A. Hypoxamia B. Shear forcesC. Surfactants inactivate D. Biotrauma and MO

5、DSPathophysiology Consolidation and alv collapseA .低氧血癥肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?“Shear”Verbrugge et al. Crit Care Med 1999;27：779Ventilator-associated lung injuryPurine: a marker of ATP breakdown and VILI42 SD ratsPCV 6minPCV Pre/PEEPBAL

6、F purine and proteinSurfactant move away When lung regions collapse at end expiration, surfactant molecules move away from the alv surface toward terminal bronchioles and cannot be reused during next inflationRouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165: 1182 D. 預(yù)防Biotrauma和MODSMarini JJ, Gattinon

7、i L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: a consensus of two Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):250-5.“Stretch”“Shear”Airway Trauma肺開放后的PEEP選擇-PaO2/FiO21. RM后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP遞減: 2cmH2O/5min3. PEEP閾值: PaO2/FiO25%4. PEEP: PEEP閾值 +2cmH2ORM 的有效性ALI的病因 (direct vs in direct)Post

8、RM PEEPMethod in certain settingsRM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injuryPCV may be better tolerated than SIRecommendationsUse PCV in preference to SISafer, “multiple”, effective, maintains ventilation, simpleMonitor hemodynamics during recruiting interval.以下