選擇蟲類中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合思路

1、選擇蟲類中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合思路【摘要】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證范疇，治療時(shí)多項(xiàng)選擇擇或配伍蟲類中藥，然而由于蟲類中藥多有毒性，往往不為尋常醫(yī)家和患者所承受，選擇蟲類中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)當(dāng)熟悉其適應(yīng)中醫(yī)理論根底和成效、辨證用藥等特點(diǎn)，以及抗炎、免疫等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機(jī)制或途徑?！娟P(guān)鍵詞】蟲類中藥；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RheuatidArthritis，RA)是世界公認(rèn)的難治病之一，其發(fā)病原因不明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、激素等治療，然其副作用大，易復(fù)發(fā)，常不為人們普遍承受，中醫(yī)辨證論治遠(yuǎn)期效果較好，但一般中藥作用緩慢，多項(xiàng)選擇作

2、用峻猛之蟲類中藥，療效確切，但因其毒性一般醫(yī)家和患者不敢輕易涉足，故而我們?nèi)娼榻B選擇蟲類中藥治療RA的中西醫(yī)結(jié)合思路。1蟲類中藥治療RA的中醫(yī)思路1.1蟲類中藥治療RA的理論根底及成效表達(dá)中醫(yī)認(rèn)為痹證多由正氣缺乏，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致，常呈慢性進(jìn)展性過程，正虛邪戀，反復(fù)發(fā)作，纏綿日久，五臟氣血衰少，氣血周流不暢，外邪與痰瘀互結(jié)于經(jīng)脈，凝滯不通，停滯于骨骱，以致“痹病久那么瘀入絡(luò)，而致關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛加劇，皮下結(jié)節(jié)等其證多頑固難愈，非草木之品攻逐可以斬獲，亦非一般汗、吐、下之攻法可以奏效。為此，張仲景首創(chuàng)了蟲類搜剔通絡(luò)法。清代名醫(yī)葉天士在?臨證指南醫(yī)案?中提倡用蟲類藥物以搜剔宣通經(jīng)絡(luò)

3、，并提出了“飛者升，走者降的理論。大部分醫(yī)家認(rèn)為蟲類藥物大多具有藥性峻猛而非痰瘀膠結(jié)日久不用，故療頑癥沉疴、善走竄經(jīng)絡(luò)而搜風(fēng)剔絡(luò)、散結(jié)通陽而祛濕化痰、止痙破血而解痙止痛之成效。正如吳鞠通指出治療該病當(dāng)“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破。以蟲類中藥血肉之質(zhì)，及動(dòng)躍攻沖之性，體陰用陽，深化髓絡(luò)，搜剔絡(luò)邪以深透病根，攻逐邪積1。1.2蟲類中藥治療RA的辨證用藥思路在治療RA的理論過程中，蟲類中藥作為一類傳統(tǒng)中藥，同樣遵循辨證論治的根本要求，遣方用藥，同時(shí)作為一類作用峻猛、略有毒性作用的生物活性中藥又具有其自身的特點(diǎn)。1.2.1隨證加減在RA的治療過程中，根據(jù)不同的證

4、以及相應(yīng)蟲類中藥的藥性和作用成效的不同加以選擇和應(yīng)用。用于治療痹證的蟲類藥主要有全蝎、蜈蚣、地龍、峰房、僵蠶、蠶砂、全蟲、白花蛇、土鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲、烏梢蛇、蘄蛇等。常見的蟲類中藥隨證加減有3個(gè)方面，其一是按風(fēng)寒濕邪的偏勝分型治療選擇蟲類中藥，如風(fēng)濕熱痹證選地龍、峰房、僵蠶、蠶砂以清熱通絡(luò)祛風(fēng)；風(fēng)寒濕痹選全蝎、蜈蚣、白花蛇以蠲痹通絡(luò)止痛。瘀血阻絡(luò)之痹選土鱉、穿山甲以破血化瘀。行痹者選用僵蠶、全蝎、蟬蛻為佳。著痹者選用蜈蚣、地龍為佳。痛痹者選用蜈蚣、全蝎、土鱉蟲為佳。頑痹者常有氣滯血瘀，選用白花蛇、全蝎、蜈蚣為佳。熱痹、行痹頑痹均可添加地龍以清熱止痙，祛風(fēng)通絡(luò)2，3。其二，按病期病程分型治療

5、選擇蟲類中藥，如急性發(fā)作期活動(dòng)期，風(fēng)寒濕熱乘虛侵襲人體，氣滯血瘀，可選烏梢蛇、穿山甲以祛風(fēng)通絡(luò)、止痙定痛；日久痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，可選全蝎、蜈蚣、蜂房等以搜剔竄透，蕩滌瘀濁；后期耗傷氣血，肝腎虧虛，可選蟲類藥等血肉有情之品14。其三，不管證型如何均可選用者，概因RA多見關(guān)節(jié)屈伸不利，絡(luò)脈不通而痛，故均可使用蛇類中藥以搜風(fēng)通絡(luò)止痛，如烏梢蛇、白花蛇、蘄蛇等2。臨床醫(yī)生在治療過程首先要區(qū)分疾病的證候類型，根據(jù)證候的不同，適中選用適宜的蟲類中藥。1.2.2隨癥加減隨“癥加減化裁主要是應(yīng)對(duì)疾病復(fù)雜的需要，抓住疾病的主要病癥不同或病位不同，在主方的根底上，選擇不同的蟲類中藥進(jìn)展治療。主要有按主要病癥不同、按病

6、位不同等選擇蟲類中藥，其一、主要病癥性質(zhì)不同者，偏于風(fēng)者，加全蝎、白花蛇、烏梢蛇、穿山甲；偏于寒者，加蜈蚣、蜣螂蟲等；偏于濕者，加僵蠶、蜂房、九香蟲等；偏于熱者，加地龍等；舌紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑者，加土元等；身半以上加酒土元以載藥上行；寒濕甚者，加烏梢蛇、晚蠶砂等5；熱痹加地龍等；挾痰濕者加僵蠶等6；其二，按病位不同者，腰腹以上特別是肩背以上者，加全蝎、露蜂房等；腰以下久痛者加蜈蚣、炙山甲等。關(guān)節(jié)僵腫變形者，合用蜂房、僵蠶、蜣螂蟲等透節(jié)散腫；背部著痹疼痛劇烈難受者，用九香蟲溫陽理氣；病變?cè)谘拐?，合用烏蛇、蜂房、地鱉蟲等行瘀通督2。隨癥加減在蟲類中藥治療RA的使用過程中，相比照擬靈敏，在辨證論治的

7、原那么下，有針對(duì)性地根據(jù)疾病病癥選擇相應(yīng)的蟲類中藥投之，往往可以事半功倍。1.3蟲類中藥治療RA的劑型選擇蟲類中藥作為治療RA中藥復(fù)方中的主要藥物，其使用除了應(yīng)該嚴(yán)格控制劑量之外，尤為注意的還有該蟲類中藥的劑型，入中藥復(fù)方的蟲類中藥劑型有湯劑、酊劑、散劑、丸劑等，以散劑為多，也可幾種劑型均可，其劑型不同藥物的劑量也多有不同。如：湯、散劑均可的有全蝎、蜈蚣、蟋蟀、僵蠶、水蛭、地龍等其各自劑量也發(fā)生相應(yīng)的變化，朱良春老先生認(rèn)為以散劑灌裝膠囊最正確7，又如有毒之斑蝥內(nèi)服3g即可致人死亡，但其發(fā)泡灸療痹證療效確切，其使用時(shí)只能研細(xì)末,加適量蜂蜜,制成綠豆大小的圓粒外用8。然制備湯、散、酊劑對(duì)藥物的影響

8、非常大，其主要有效物質(zhì)根底亦發(fā)生改變，為我們今后研究蟲類中藥不同炮制方法治療痹證的有效成分研究提供了思路。1.4蟲類中藥治療RA的禁忌注意盡管蟲類中藥治療RA使用廣泛，屢起沉疴，但蟲類中藥多為有毒之品，多含生物蛋白等自身特點(diǎn)的限制，在使用過程中，我個(gè)人認(rèn)為還有很多方面需要辨證斟酌運(yùn)用，如非沉疴頑痹、體弱多并月經(jīng)量多，血虛腎虧，小兒及肝腎功能衰退者慎用，勿犯虛虛之戒；由于蟲類藥富含異體蛋白，過敏體質(zhì)患者和孕婦禁用；蟲類中藥力強(qiáng)專攻，要掌握邪去而不傷正，中病即止；大凡蟲類藥均屬破氣耗血傷陰之品，不可過量、久服；嚴(yán)格控制各種蟲類中藥使用劑量，注意炮制方法和服用方法；蟲類藥多性燥，當(dāng)配以養(yǎng)血滋陰的當(dāng)歸

9、、生地、熟地、女貞子、枸杞子、雞血藤、白芍、丹參等以制偏勝2，6，7。在有效監(jiān)控其不良反響的根底上，嚴(yán)密注意其使用禁忌，通過辨證論治，我們就可以放心大膽的使用蟲類中藥，充分實(shí)現(xiàn)并發(fā)揮蟲類中藥的最正確療效。2蟲類中藥治療RA的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思路RA是一種累及滑膜及其周圍組織的自身免疫性疾病9以關(guān)節(jié)滑膜炎及對(duì)稱性、破壞性的關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣?。盡管RA確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，大量的研究發(fā)現(xiàn)，在RA患者的滑膜組織和滑膜液中，出現(xiàn)異常增多的免疫細(xì)胞(如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞)、免疫分子(細(xì)胞因子、自身抗體、熱休克蛋白等)，提示這些物質(zhì)釋放或活化可能參與RA的發(fā)生和開展10。提示通過干預(yù)這些細(xì)

10、胞或免疫分子的活化可能到達(dá)治療RA的目的。蟲類中藥治療RA的作用機(jī)制和途徑并不明確，我們初步考慮從如下幾個(gè)方面分析。2.1消腫止痛途徑RA的常見臨床表現(xiàn)就是關(guān)節(jié)腫痛、變形、晨僵。因此解除患者由于關(guān)節(jié)炎炎癥反響所引起的關(guān)節(jié)腫脹疼痛是醫(yī)家首先要考慮的問題，周敏等11觀察到全蝎乙醇提取物能明顯降低大鼠足跖腫脹度，明顯降低大鼠腋下肉芽腫的重量，說明了全蝎乙醇提取物具有抗炎、消腫的作用。林建峰等12研究干蟻風(fēng)濕靈對(duì)弗氏佐劑和角叉菜膠所引起的小鼠關(guān)節(jié)腫脹、棉球肉芽腫增生均有明顯抑制作用，并能減少血管通透性的增加、明顯抑制小鼠扭體反響，進(jìn)步熱刺激的痛閾。金錢白花蛇藥酒能明顯抑制二甲苯和蛋清引起的腫脹,抑制大

11、鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎所致大鼠的足跖腫脹,說明其對(duì)早期炎癥有顯著的預(yù)防作用,能抑制大鼠佐劑關(guān)節(jié)炎的原發(fā)病變和繼發(fā)病變13。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.2細(xì)胞免疫途徑RA患者的滑膜組織中出現(xiàn)T細(xì)胞的明顯浸透，提示T細(xì)胞可能是主要的參與者，T細(xì)胞通過細(xì)胞間的互相作用誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子的生成而促進(jìn)炎癥10。方曉陽等14發(fā)現(xiàn)烏梢蛇血清能升高小鼠白細(xì)胞數(shù)與自然殺傷細(xì)胞活性，對(duì)環(huán)磷酰胺誘發(fā)的自然殺傷細(xì)胞活性降低有恢復(fù)作用，說明烏梢蛇血清對(duì)機(jī)體免疫功能具有正向調(diào)節(jié)作用。沈杰等15,16觀察了烏梢蛇水解液對(duì)膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎大鼠(IA大鼠)炎性細(xì)胞因子(TNF-、IL-1)和抗炎性細(xì)胞因子(IL-4、IL-10)的作用，發(fā)

12、現(xiàn)烏梢蛇水解液能降低RA大鼠血清TNF-、進(jìn)步IL-10程度，說明烏梢蛇水解液的治療作用與調(diào)節(jié)炎性和抗炎性細(xì)胞的程度有關(guān)，能降低大鼠膠原性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，改善關(guān)節(jié)炎病癥。楊順益等17觀察蜂針明顯降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠IL-1、IL-6表達(dá)程度，說明蜂針對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠細(xì)胞因子的影響是蜂針治療RA的免疫機(jī)制之一。2.3體液免疫途徑RA曾被認(rèn)為是自身反響性B細(xì)胞引起的自身免疫性疾病，B細(xì)胞所分泌的一種能識(shí)別免疫球蛋白F段的Ig抗體，即類風(fēng)濕因子RF其主要作用形成免疫復(fù)合物，固定補(bǔ)體和釋放出趨化因子，募集炎細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞)到關(guān)節(jié)中，激活炎細(xì)胞，吞噬免疫復(fù)合物，同時(shí)釋放蛋白水解酶，從而造成關(guān)節(jié)組織

13、破壞18。蟲類中藥具有明顯的調(diào)節(jié)以B細(xì)胞為主的體液免疫反響作用，蜈蚣水提物能顯著降低大鼠血清中過氧化脂質(zhì),可使紅細(xì)胞中超氧化物歧化酶和血中谷胱甘肽過氧化物酶活力明顯升高,使免疫器官胸腺和脾臟重量明顯增加；顯著增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞吞噬活性，對(duì)吞噬細(xì)胞F受體有顯著增強(qiáng)作用,提示其具有改善機(jī)體體液免疫功能，利用中藥蜈蚣抑制抗體產(chǎn)生的作用去治療一些自身免疫性疾病如RA19。全蝎和蝎身煎劑能抑制正常小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)碳粒的廓清作用和血清溶血素的形成，提示對(duì)體液免疫功能有抑制作用20。2.4抗凝途徑RA的根本病理改變主要為滑膜炎及血管翳形成,活化的血小板參與了RA的病理發(fā)生開展過程,血小板和細(xì)胞因子之間的互相

14、作用最終可導(dǎo)致滑膜免疫反響和炎性破壞21。在RA治療和研究中,血小板在RA急性期增高,治療后病癥緩解時(shí)下降,血小板計(jì)數(shù)已經(jīng)作為炎癥指標(biāo)廣泛運(yùn)用于臨床,血小板計(jì)數(shù)可作為評(píng)價(jià)RA病情活動(dòng)和療效的簡(jiǎn)便有效指標(biāo)之一22。蝮蛇抗栓酶在改善RA患者病癥的同時(shí)，明顯降低患者全血黏度和血漿黏度的藥理作用，說明蝮蛇抗栓酶具有降黏、抗凝溶栓和阻止血小板聚集、擴(kuò)張血管等改善部分循環(huán)作用。土鱉蟲能明顯降低大鼠實(shí)驗(yàn)性血栓重量，明顯延長(zhǎng)大鼠凝血酶原時(shí)間，并明顯延長(zhǎng)小鼠體外凝血時(shí)間，具有抗凝血和抗血栓的作用23?？梢娤x類中藥可以從調(diào)節(jié)血液狀態(tài)和血小板活性，到達(dá)減輕炎癥損傷的目的。2.5誘導(dǎo)口服免疫耐受、調(diào)節(jié)腸粘膜免疫途徑治

15、療RA的中藥復(fù)方中多含有蟲類中藥，這些蟲類中藥其主要組成成分是蛋白質(zhì)，如蜈蚣蛋白質(zhì)含量達(dá)64.6%24，全蝎其主要成分是蝎毒，蝎毒的主要活性成分是蛋白質(zhì)25，烏梢蛇水解液含膠原蛋白15，16?？诜跎疑咚庖旱某煞趾写罅磕z原蛋白質(zhì)，其理化性質(zhì)和牛膠原蛋白非常相似。其治療機(jī)制考慮與口服II膠原蛋白誘導(dǎo)相似，通過調(diào)節(jié)腸道粘膜免疫Th1/Th2細(xì)胞因子平衡，消除免疫損傷，到達(dá)治療目的。因此作為以食物蛋白抗原為主要成分的蟲類中藥，在經(jīng)過胃腸粘膜過程中，存在從以下幾個(gè)角度激活調(diào)節(jié)腸道粘膜免疫反響的可能：其中一種或幾種抗原觸發(fā)了免疫系統(tǒng)。通過旁路抑制效應(yīng)特異性抑制機(jī)體免疫反響；抗原協(xié)同作用調(diào)整機(jī)體Th1

16、/Th2細(xì)胞因子平衡，進(jìn)而調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體的免疫反響；或發(fā)揮佐劑樣作用，也可能使受損傷的黏膜免疫功能得到恢復(fù)，以利于中藥最大可能地發(fā)揮各自的作用。上述一種或幾種方式起作用，共同調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反響，從而到達(dá)治療目的26。因此，理論上以活性蛋白為主要成分的蟲類中藥可能通過口服免疫耐受途徑，調(diào)節(jié)腸道粘膜免疫功能平衡，而到達(dá)治療RA等自身免疫性疾病的目的。盡管蟲類中藥治療RA療效確切，使用廣泛，但其作用機(jī)制及有效物質(zhì)成分并不清楚，不為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所承受，然而只要我們業(yè)功于細(xì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，根據(jù)蟲類中藥的使用特點(diǎn)，研究其作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)、有效物質(zhì)根底，蟲類中藥在治療RA的過程中必將走得更遠(yuǎn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1彭燕霞，安

17、莉萍，肖明霞，等.從蟲類藥治療類風(fēng)關(guān)管窺“久病入絡(luò)學(xué)說J.新疆中醫(yī)藥，2022，26(3):48.2姚華.蟲類藥在痹證中的應(yīng)用J.光明中醫(yī)，2000，15(6):34.3魏江磊，吳星宇.蟲類通絡(luò)法臨床思維J.中醫(yī)藥學(xué)刊，2022，24(12):2182.4王國(guó)朗.動(dòng)物藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎淺談J.湖南中醫(yī)雜志，2000，16(4):55.5黃建立.辨證配伍蟲類藥治療痹證J.福建中醫(yī)雜志，1997，28(1):26.6安俊義,郭妙鳳.李映淮用蟲類藥治頑痹經(jīng)歷簡(jiǎn)介J.山西中醫(yī)，2022，19(2):6.7潘峰.朱良春教授運(yùn)用蟲類藥經(jīng)歷點(diǎn)滴J.江蘇中醫(yī)藥，2022，39(7):16.8李玉和，李軍.蟲

18、類藥方治療頑痹四那么J.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2022，18(11):2838.9PeterBrls.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：病因?qū)W及臨床表現(xiàn)J.國(guó)際內(nèi)科雙語雜志，2022，3(2):60.10莫選榮，羅心靜.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展J.醫(yī)學(xué)臨床研究，2022，24(2):336.11周敏，宋春燕，王力，等.全蝎乙醇提取物抗大鼠足跖腫肉芽腫藥理研究J.中醫(yī)藥信息，1998，15(6):45.12林建峰，朱戀，鄭細(xì)關(guān)，等.干蟻風(fēng)濕靈對(duì)弗氏佐劑和角叉菜膠關(guān)節(jié)炎大鼠J.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2000，7(10):27.13張桂蘭，耿新生，楊亞蕾，等.金錢白花蛇藥酒對(duì)佐劑性足跖腫脹大鼠的干預(yù)效應(yīng)J.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2022，11(32):6397.14方曉陽，吳丹彤，馬樹田.烏梢蛇血清對(duì)小鼠白細(xì)胞和RS細(xì)胞活性的影響J.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，21(2):40.15沈杰，鮑建芳，張之澧，等.烏梢蛇水解液對(duì)炎性和抗炎性細(xì)胞因子的作用J.臨床內(nèi)科雜志，2002，19(S1):94.16沈杰.烏梢蛇水解液對(duì)大鼠膠原性關(guān)節(jié)炎的防治作用J.上海免疫學(xué)雜志，2002，22(4):257.1