跌倒病人RCA分析

1、護理不良事件RCA分析-防跌倒專題第一頁，共二十八頁。前 言跌倒高危科室RCA分析第二頁，共二十八頁。主 要 內(nèi) 容1234第一階段個案發(fā)生過程第二階段近端原因分析第三階段根本原因確認第四階段發(fā)展改善行動What HowWhyAction第三頁，共二十八頁。RCA小組成員：護士長，科室護士問題：一名患者在入廁時跌倒資料收集：患者病史，目擊者的敘述、觀察的資料，文件的記錄1第一階段個案發(fā)生過程What 第四頁，共二十八頁?；颊叩囊话阗Y料患者,男性,36歲,診斷:腰2椎體爆裂性骨折并脊髓損傷術(shù)后病史資料:患者有十余年的精神分裂癥病史，性格偏執(zhí)，目前長期服用“氯氮平”專科情況：第五頁，共二十八頁。事

2、件流程時間表第六頁，共二十八頁。事件流程時間表第七頁，共二十八頁。事件流程時間表第八頁，共二十八頁。查看文字資料1.有防跌倒評估：8分2.床頭有懸掛防跌倒提示牌3.護理記錄4.患者肌力活動指引？5.病人轉(zhuǎn)移技巧的培訓(xùn)？6.跌倒發(fā)生處理預(yù)案？第九頁，共二十八頁。第二階段近端原因分析2Asking Whys？1.為什么病人沒有家屬陪同上洗手間？2.為什么不隨身攜帶小便器？3.為什么宣教機制失效？4.為什么未對重點病人進行交接班？5.接班后值班護士對外出的病人有無評估？Why第十頁，共二十八頁。魚骨圖要因分析(從“人機物環(huán)法”五個方面分析）護士因素宣教方法、頻次不足性格偏執(zhí)，拒絕家屬陪同未做好交接班

3、（值班護士對本班高危病人不熟悉）無評價反饋機制層級管理欠缺核心制度落實不足防跌意識薄弱、知識缺乏對自己能力評估過高不掌握如廁技巧評估不足（如廁情況、外出病人）未指導(dǎo)如廁技巧未落實防跌倒宣教照護意識薄弱防跌意識薄弱不掌握如廁技巧無肌力活動指引防跌知識缺乏跌倒風(fēng)險管理制度欠缺第十一頁，共二十八頁。第三階段根本原因確認3病區(qū)對防跌倒風(fēng)險管理缺乏明確指引病區(qū)對跌倒高危病患無提醒功能護理層級管理欠缺管理面執(zhí)行面交接班制度未落實評估不足（跌倒高危地點、如廁情況、外出病人等）宣教方法、頻次不足無評估患者及陪護的防跌知識知曉率How第十二頁，共二十八頁。4第四階段發(fā)展改善行動Action第十三頁，共二十八頁。

4、防跌倒專項方案第十四頁，共二十八頁。防跌倒專項方案第十五頁，共二十八頁。防跌倒專項方案第十六頁，共二十八頁。防跌倒專項方案第十七頁，共二十八頁?；颊呒×顒又敢谑隧摚捕隧?。防跌倒專項方案第十九頁，共二十八頁。跌倒發(fā)生評估患者：意識、瞳孔、生命體征通知醫(yī)生意識清楚詢問傷情意識不清楚仔細檢查傷情病情危重就地搶救與醫(yī)生共同直線搬運病人至病床，通知家屬骨骼肌肉損傷、血腫皮膚、軟組織損傷止血、冰敷、縫合、理療進一步檢查、治療報告護士長、加強巡視書寫護記、填寫不良事件上報護理部病情觀察、床邊交接班，安撫患者家屬，預(yù)防醫(yī)療糾紛RCA分析，持續(xù)改進防跌措施第二十頁，共二十八頁?？祻?fù)中醫(yī)病區(qū)防跌倒專項方案第二十一頁，共二十八頁。防跌倒專項方案第二十二頁，共二十八頁。防跌倒專項方案第二十三頁，共二十八頁。防跌倒專項方案第二十四頁，共二十八頁。防跌倒專項方案第二十五頁，共二十八頁?？偨Y(jié)：持續(xù)質(zhì)量改進第四階段發(fā)展改善行動(Develop an action plan)第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段近端原因為何尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設(shè)計等因子分析第一階段個案發(fā)生過程組織RCA小組定義