患者安全案例分享-一起自備藥品管理缺陷的案例匯報

1、 自 備 藥 品 管 理 缺 陷 的 案 例 匯 報患者安全案例分享 新醫(yī)院依山傍湖，以綜合醫(yī)療區(qū)和中心花園為核心，占地面積13.92萬平方米，總建筑面積38.98萬平方米，設(shè)置床位2000張，配套設(shè)置有康復(fù)中心、老年公寓、賓館超市等服務(wù)設(shè)施，預(yù)計2018年6月工程完工，將建成“省內(nèi)一流、國內(nèi)先進的現(xiàn)代化園林式三甲醫(yī)院”。新院俯瞰效果圖醫(yī)院自備藥品規(guī)范管理的系統(tǒng)改進（一）診療經(jīng)過（二）事件回顧（三）通過RCA進行系統(tǒng)改進（四）感悟（一）診療經(jīng)過患者岳某某，女，54歲。因“左眼視力下降1年”于2017年8月14日入住我院眼科，入院診斷：左眼玻璃體積血、雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變、雙眼人工晶體眼、右眼玻

2、切術(shù)、糖尿病、高血壓，擬于15日行左眼玻璃體切割術(shù)，因手術(shù)時間調(diào)整，與患者家屬溝通，推遲至16日，16日零晨4：45值班護士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、四肢發(fā)冷，呼之不應(yīng)，有自主呼吸及頸動脈搏動，予測指血糖0.6mmol/L，間斷靜推高糖30 ml、40 ml、20ml，全身靜滴10%葡萄糖500ml，測指血糖6.1mmol、3.6mmol、5.8mmol、3.7mmol、7.1mmol，血糖維持在5.5mmol，血氧飽和度98-100%，血壓140/80mmHg，患者四肢變暖，仍昏迷。追問家屬，家屬回憶3：00患者出現(xiàn)口中有白沫，打鼾，推之未醒，未予重視。請相關(guān)科室會診，予以甘露醇靜滴，頭顱C

3、T檢查，與家屬溝通病情，下病危并告知可能腦血管缺氧時間長不能蘇醒，需轉(zhuǎn)ICU治療，家屬同意轉(zhuǎn)科。入ICU診斷：低血糖昏迷、左眼玻璃體積血，追問病史，家屬告知，病人自服降糖藥物，未向醫(yī)生匯報和商議，昨日自行注射胰島素，具體制劑及用量不詳。入ICU后給予腦保護、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍胰島素控制血糖、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、加強腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，8月23日，患者低血糖昏迷好轉(zhuǎn)，神志清醒，感染較重，告知患者家屬病情及可能的風(fēng)險，由ICU轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科，給予抗感染、化痰、吸氧、平喘及控制血糖等對癥支持治療，8月28日，患者病情明顯改善，無發(fā)熱，患者及家屬要求轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，準(zhǔn)予出院。（二）事件回顧1

4、、患者8月14日入院，擬8月15日手術(shù)，因手術(shù)時間調(diào)整，與患者溝通，將手術(shù)時間調(diào)整到16日手術(shù)2、患者有糖尿病病史14年，多次行眼部手術(shù)治療，使用自備藥品3、患者為XX新農(nóng)合病人，擔(dān)心次日血糖高，不能手術(shù)，自行注射胰島素，未與醫(yī)生、護士溝通4、家屬回憶3：00患者出現(xiàn)口中有白沫，打鼾，推之未醒，未予重視，未呼叫值班護士，未告知值班醫(yī)生5、醫(yī)院對患者自備藥品存在缺陷（三）通過RCA進行系統(tǒng)改進該起事件發(fā)生后醫(yī)務(wù)處運用根本原因分析法（RCA）進行系統(tǒng)改進RCA是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具，該方法的分析重點在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非個人執(zhí)行的檢討上，是提升患者安全的重要方法之一（三）

5、通過RCA進行系統(tǒng)改進 1.組成團隊、調(diào)查事件與確認問題 2.找出直接原因（近端原因） 3.確認根本原因 4.制定并執(zhí)行改進計劃1.組成團隊、調(diào)查事件與確認問題（1）成立RCA工作小組（2）調(diào)查事件（3）事件還原并確認問題（1）成立RCA工作小組醫(yī)務(wù)處組織成立RCA工作小組，共有11人組成，成員包括分管院長趙亮，醫(yī)務(wù)處處長沈鵬，門診部主任孫萬軍，質(zhì)管辦主任張慶國，護理部副主任沈潔，信息處處長程志國，醫(yī)務(wù)處副處長楊可心，藥學(xué)部主任徐勝秋，藥學(xué)部副主任張曉偉，眼科主任季蘇娟，眼科護士長馬媛媛。醫(yī)務(wù)處處長沈鵬擔(dān)任組長，所有人員均受過RCA培訓(xùn)，并具備獨立調(diào)查分析能力。（2）調(diào)查事件通過調(diào)查了解確認出

6、現(xiàn)何種問題（what）、在何處發(fā)生（where）、在何時發(fā)生（when）、如何發(fā)生（how）、達到何種程度（extent）及當(dāng)事人及相關(guān)人員訪談明確在何時、何處、出現(xiàn)何種問題、如何發(fā)生、達到何種程度，以說明“做錯了什么”及“造成了什么后果”。（2）調(diào)查事件 4W1H1E What : 患者自行注射胰島素 Where : 眼科住院病房 When : 2017年8月15日晚上 How : 自備藥品使用未告知醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)院未對患者自備藥品進行有效管理 Extent : 患者低血糖昏迷，病情危重（2）調(diào)查事件訪談相關(guān)臨床醫(yī)護人員、藥劑科人員、護理部人員、醫(yī)務(wù)處人員，回顧分析各自怎么看待自備藥品的管理，

7、存在哪些問題。（2）調(diào)查事件相關(guān)人員訪談記錄整理床位醫(yī)師（2）調(diào)查事件事件還原并確認問題2.找出直接原因（近端原因）自備藥品未規(guī)范管理的直接原因分析2.找出直接原因（近端原因）自備藥品管理使用不當(dāng)原因分析護士未詢問患者是否使用自備藥品醫(yī)生因素未與護士溝通患者使用自備藥品未全面了解患者自備藥品使用情況未對患者自備藥品使用進行有效指導(dǎo)對患者自備藥品的管理不到位藥品因素醫(yī)院管理因素系統(tǒng)因素品種、規(guī)格較多假藥、劣藥無法分辨制度執(zhí)行不到位職能部門監(jiān)管不到位未設(shè)有專門的自備藥品存放處2.找出直接原因（近端原因）醫(yī)生未對患者自備藥品的使用做全面的了解，僅做一般性的了解，并口頭告知繼續(xù)服用控制血糖藥物，未下書

8、面自備藥品使用劑量的醫(yī)囑。醫(yī)生未將患者使用自備藥品控制血糖的情況與護士進行溝通，因未下書面自備藥品使用劑量的醫(yī)囑，護士對患者使用自備藥品的劑量不能掌握，而且有的護士對藥物使用的劑量及效果并不了解，不能對患者進行藥物使用上的指導(dǎo)，也無從核實患者自備藥品使用情況。護士在巡視病房時未了解患者使用自備藥品的情況（包括使用品種、劑量等）。護士未能將患者自備藥品收回護士站統(tǒng)一進行管理，沒有建立自備藥品登記本，未能定時按醫(yī)囑給患者送至床頭服用。3.確認根本原因通過以下三個問題的答案來確認根本原因:1、當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？2、如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？3、原因

9、糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？經(jīng)過RCA分析得出，該案例中的根本原因是：1、未詢問患者的糖尿病日常用藥情況、醫(yī)護人員對高危藥品的認識不足2、醫(yī)護人員對患者自備使用高危藥品胰島素的環(huán)節(jié)管理存在缺陷3、職能部門培訓(xùn)、監(jiān)管不到位。4.制定并執(zhí)行改進計劃找到根本原因只是解決不良事件的一半工作，必須制訂具體并有可操作性的改善計劃和行動規(guī)劃，并貫徹改善措施，以防止下一次事件的再次發(fā)生。改進計劃的制定和執(zhí)行按照PDCA循環(huán)法和等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的A、B、C判定要求進行。（1）計劃（Plan）1、根據(jù)RCA分析確定的自備藥品管理使用不當(dāng)?shù)母驹?、完善我院自備藥品管理制度并貫徹落實。3、醫(yī)務(wù)處、護理

10、部、藥學(xué)部對臨床醫(yī)務(wù)人員進行自備藥品相關(guān)制度的再培訓(xùn)。4、醫(yī)務(wù)處、護理部、藥學(xué)部進行定期督導(dǎo)檢查。（1）計劃（Plan）根據(jù)RCA分析確定的自備藥品管理使用不當(dāng)?shù)母驹颍?）計劃（Plan）下發(fā)了我院的關(guān)于加強患者自備藥品管理的通知（2）執(zhí)行（Do）1、患者使用自備藥品，病歷必須有記錄，要有慢性病的診斷和使用原因。2、使用自備藥品，醫(yī)生要開具醫(yī)囑。3、每個病區(qū)護士站設(shè)有自備藥品回收存放處，進行自備藥品回收登記，并區(qū)分高危和普通。冷藏藥品存于病區(qū)冰箱中。4、護理人員要嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，確保藥品按醫(yī)囑發(fā)放執(zhí)行到位。（2）執(zhí)行（Do）（2）執(zhí)行（Do）（3）檢查（Check）1、醫(yī)院制定統(tǒng)一的檢查

11、標(biāo)準(zhǔn)和流程。2、各病區(qū)定期進行自查。3、醫(yī)務(wù)處、護理部、藥學(xué)部定期進行聯(lián)合督查。（3）檢查（Check）（4）處理、效果與持續(xù)改進（Action）1、10月份督導(dǎo)檢查時統(tǒng)計，全院28個病區(qū)，有38例患者使用自備藥品。2、醫(yī)生能夠做到入院后對慢性病患者詢問日常用藥情況并記錄，對患者使用自備藥品有溝通記錄。3、醫(yī)生能夠開具自備藥品醫(yī)囑，護理人員能夠?qū)ψ詡渌幤愤M行回收、登記、管理，按照醫(yī)囑執(zhí)行。4、檢查過程中了解患者及家屬，患方對我院自備藥品的管理都能積極配合，醫(yī)院未再發(fā)生類似事件。自備藥品的管理成效進入下一個PDCA進一步落實。（四）感悟自帶藥品管理尚無行政部門統(tǒng)一的管理規(guī)范，用以指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)的患

12、者自帶藥品的管理。XX省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則僅4-15-3-3中提到：有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定，凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品，確需使用應(yīng)符合規(guī)定。目前各家醫(yī)院都是根據(jù)自已的實際情況，制定自帶藥品管理制度。病歷書寫規(guī)范中也沒有對于患者自帶藥品如何標(biāo)注及記錄的規(guī)定。藥學(xué)部門往往重視醫(yī)院采購藥品的管理而忽視自帶藥品的管理。醫(yī)患護仍要加強有效溝通，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理；建議醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)管理缺陷，積極上報醫(yī)療安全不良事件，盡可能做到事前預(yù)防，避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生?；颊甙踩珶o小事，一個小環(huán)節(jié)出問題，可以引發(fā)一系列安全隱患。醫(yī)院應(yīng)從個案著手，分析系統(tǒng)問題，進行改進，提高患者安全?；颊甙踩繕?biāo)實現(xiàn)要從人防向機防、技防轉(zhuǎn)變該起事件屬于中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（20