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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：鄒**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：天津

IP屬地：天津 上傳時間：2022-09-29 格式：DOCX 頁數(shù)：5 大?。?2.08KB 積分：9.6 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、20”氮?dú)庵舷⑹鹿?006 年 2月 20 日 10時 20分左右，某石油管理局建設(shè)集團(tuán)化建 公司所屬球罐公司在對該局化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨裝置火炬系 統(tǒng)進(jìn)行檢修作業(yè)時，發(fā)生氮?dú)庵舷⑹鹿剩斐? 人死亡。一、事故經(jīng)過 該石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨裝置設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為5 萬噸年液氨，合成氨裝置火炬系統(tǒng)由該局建設(shè)集團(tuán)化建公司球罐公 司承建。2005年 11 月試投產(chǎn)運(yùn)行，2006年 1月1 日，由于天然氣原 料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。 2 月 19 日，甲醇分公司合成氨車間在對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬 系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏現(xiàn)象。2006 年 2月 2

2、0 日上午，化建公司球罐公司經(jīng)理馬某等4人，按 照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵 泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地 坑內(nèi)存有約500mm深的積水。10時20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋 準(zhǔn)備查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余某 在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進(jìn)入罐中， 當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的球罐公司技術(shù)員趙某發(fā)現(xiàn)余某暈倒后， 立即下到罐內(nèi)救人，隨即又暈倒在罐內(nèi)。此時，在罐上的馬某大喊“快 救人”，并拿起繩子進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史某見狀 立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話

3、，并向上級有關(guān)部門進(jìn) 行匯報(bào)。消防隊(duì)員和 1 20 救護(hù)人員將馬某等 3 人從罐內(nèi)救出，經(jīng)醫(yī)院搶 救無效死亡。法醫(yī)鑒定， 3 人均為氮?dú)庵舷⑺劳觥６?、事故原因（一）直接原?臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，造成進(jìn)入罐內(nèi)的馬某、余某、趙 某窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。（二）間接原因1、進(jìn)罐前，沒有辦理進(jìn)罐許可手續(xù)、未進(jìn)行檢測分析、沒有采 取任何防護(hù)措施。2、出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未采取有效防護(hù)措施的情況下，盲目進(jìn)入罐 內(nèi)救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。（三）管理原因1、臨時性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂。合成氨車間沒有下達(dá)書面 檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單，沒有對現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知安全 注意事項(xiàng)。球罐公司在施工作業(yè)前沒有按生

4、產(chǎn)程序報(bào)告并自行組織進(jìn) 罐檢查，也沒有按照化工檢修項(xiàng)目要求辦理進(jìn)罐許可手續(xù)。2、建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進(jìn)入化工裝置區(qū)人員 管理不嚴(yán)格，火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)無人登記、 阻攔；水封罐充氮?dú)獗Ｗo(hù)未用螺栓把緊人孔，未設(shè)置安全警示，整個 施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。（化工集團(tuán)內(nèi)部治安 保衛(wèi)工作管理規(guī)定第三十三條規(guī)定，施工單位施工前，憑公司（集 團(tuán)）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的施工作業(yè)審批單、安全施工 作業(yè)許可證，到經(jīng)保大隊(duì)辦理各種證件，方可進(jìn)入施工。第三十七 條規(guī)定，出入施工、建設(shè)、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的“施 工通行證”或“臨時通行證”，憑證出入，出入

5、門崗要主動出示。）3、施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識淡薄， 對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行識別、評估，未采取有效的風(fēng) 險(xiǎn)控制和削減措施。在進(jìn)入水封罐前沒有申請辦理進(jìn)入有限空間安全 作業(yè)證，未對有毒有害氣體采樣分析，沒有采取防護(hù)措施。違反化建 公司安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中的“進(jìn)入容器、地溝或窖井 等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行 分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時 應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。”等有關(guān) 規(guī)定，以及石油化工檢修現(xiàn)場安全管理制度和特殊作業(yè)報(bào)告制 度對進(jìn)入有限空間作業(yè)的安全管理程序和

6、要求。也違反甲醇分公司 安全管理規(guī)章制度中關(guān)于裝置、設(shè)備停工檢修和搶修的安全管理 要求。4、基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo) 對安全工作重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。三、事故性質(zhì)及責(zé)任追究（一）事故性質(zhì) 中油集團(tuán)公司本著“四不放過”原則，經(jīng)過深入分析認(rèn)定：該起 事故為重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。（二）責(zé)任追究 事故發(fā)生后，該局按照中油集團(tuán)公司強(qiáng)化安全生產(chǎn)七項(xiàng)措施，先 行免去了化建公司、甲醇分公司二個單位行政正職的職務(wù)，接受事故 調(diào)查。該起事故共有8 人受到行政處分，2 人被撤職，1 人被行政記 大過，4 人被行政記

7、過，1 人被行政警告，其中，受到處理的處級干 部 4 名，科級干部 4 名。四、事故教訓(xùn)（一）基層管理人員安全技術(shù)素質(zhì)較低，安全意識淡薄。 必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高基層管理人 員的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層管理人員違章， 完善對基層管理人員的監(jiān)督約束機(jī)制。（二）化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域管理不嚴(yán)。 必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。建設(shè)單位必須加強(qiáng) 對外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登 記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。（三）施工現(xiàn)場安全管理混亂。 必須強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度，嚴(yán) 格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程

8、。對化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時 檢維修項(xiàng)目，建設(shè)單位和施工單位都要按照程序辦事，對特殊作業(yè)必 須辦理作業(yè)許可。（四）建設(shè)單位和施工單位責(zé)任不清、任務(wù)不明。 在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等 作業(yè)時，必須簽訂安全合同或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序?qū)κ?工方案進(jìn)行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認(rèn) 真履行安全合同，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化勞動用工管理，確保安全施工。（五）沒有實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)的動態(tài)管理。在施工作業(yè)前，必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估管理、檢維修方案管理， 制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對可能存在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面 細(xì)致的辨識分析。建設(shè)單位

9、要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底，施工單位 要制定檢修施工方案。（六）作業(yè)許可制度落實(shí)不到位。必須嚴(yán)格執(zhí)行各類作業(yè)票審批制度，加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。 進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在生產(chǎn)施工 作業(yè)開工前，要對制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，在施工作 業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時，方可開工作業(yè)， 并簽字備案。建設(shè)單位要對施工作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過程和各項(xiàng)規(guī)章 制度的落實(shí)情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。（七）員工的應(yīng)急能力和自我防護(hù)意識不足。 必須加強(qiáng)對員工應(yīng)急防護(hù)知識的培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能 力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施，避免事故擴(kuò)大。五

10、、防范措施（一）建設(shè)單位作為危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位，要認(rèn)真貫徹落實(shí)安全 生產(chǎn)有關(guān)規(guī)進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，現(xiàn)場派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴(yán) 格執(zhí)行安全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章制度。3、要加大對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理力度，對危險(xiǎn)、危害部位 必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識，履行告知義務(wù)，防止外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū) 域受到傷害。（二）施工單位要加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，強(qiáng)化基層員工 安全教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識和自我保護(hù)意識。1、要認(rèn)真實(shí)施HSE “兩書一表”對施工作業(yè)過程中存在的危害 要進(jìn)行全面識別、評估，實(shí)行動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和 削減措施，并對風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施進(jìn)行確認(rèn)，在安全生產(chǎn)條件不明 的情況下禁止

11、作業(yè)。2、要強(qiáng)化施工作業(yè)過程的監(jiān)督管理，加大對施工作業(yè)過程的安 全監(jiān)管力度，嚴(yán)厲查處施工過程中的違章行為，尤其是要嚴(yán)厲查處基 層管理人員帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律和操作 規(guī)程，杜絕生產(chǎn)組織的隨意性。3、要加大基層員工的安全培訓(xùn)教育，開展有針對性的培訓(xùn)，加 強(qiáng)培訓(xùn)考核，提高培訓(xùn)質(zhì)量，普及應(yīng)急急救知識，提高員工的安全素 質(zhì)、自我防護(hù)意識和處理突發(fā)事件的能力。（三）甲乙雙方在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的 檢維修等作業(yè)，施工作業(yè)前要簽訂安全合同或安全協(xié)議，明確各方的 責(zé)任和義務(wù)。1、在檢維修項(xiàng)目作業(yè)前，尤其是臨時檢維修項(xiàng)目，要切實(shí)加強(qiáng) 風(fēng)險(xiǎn)評估管理、檢維修方案管理和制定突

12、發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對可能存 在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分析。建設(shè)單位要向施 工作業(yè)方提供生產(chǎn)工藝流程、工藝指標(biāo)狀態(tài)和物料危險(xiǎn)性等情況，提 供安全的工藝和環(huán)境條件及對施工方進(jìn)行安全交底，制定檢修作業(yè)方 案。施工單位要對建設(shè)單位作業(yè)點(diǎn)的生產(chǎn)工藝情況和安全狀況進(jìn)行全 面了解，制定檢修施工方案，并有權(quán)要求建設(shè)單位提供安全的施工作 業(yè)環(huán)境。2、在施工作業(yè)過程中，要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施，嚴(yán)格執(zhí) 行作業(yè)票證制度。對制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，確保施 工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件，并簽字備案。建設(shè)單位要為施工 作業(yè)方提供安全的作業(yè)條件，確認(rèn)各項(xiàng)措施落實(shí)后，開具作業(yè)票，并 加強(qiáng)作業(yè)過程中的安全監(jiān)督。施工單位要在確認(rèn)安全措施全部落實(shí)的 情況下，認(rèn)真履行施工作業(yè)程序，要嚴(yán)格遵守建設(shè)單位的有關(guān)安全管 理規(guī)定，嚴(yán)格按照施工方案組織施工，對不具備安全條件的任何作業(yè) 都有權(quán)并應(yīng)該堅(jiān)決予以拒絕。（四）各單位要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，查找本