LCBDE與ERCP+EST結(jié)合LC治療膽總管結(jié)石

1、LCBDE與ERCP+EST結(jié)合LC治療膽總管結(jié)石【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石膽囊切除術(shù)，腹腔鏡胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷完善與進步，臨床上對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的處理越來越多地采用微創(chuàng)治療。泰州市人民醫(yī)院肝膽外科及張家港澳洋醫(yī)院普外科對90例臨床膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者分別采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)+腹腔鏡膽囊切除(laparspinbiledutexplratin+laparspihleystety,LBDE+L)和內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)+內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除(endspiretrgradehlangipanreatgraphy+endspisphint

2、erty+laparspihleystety，ERP+EST+L)兩種術(shù)式治療，總結(jié)報道如下。1資料與方法1.1一般資料泰州市人民醫(yī)院肝膽外科及張家港澳洋醫(yī)院普外科2022年10月2022年03月共對90例膽囊疾病合并膽總管結(jié)石患者進展了微創(chuàng)手術(shù)治療。其中男38例,女52例。年齡765歲,平均年齡45.1歲。所有患者均RP明確診斷為膽囊良性疾病合并膽總管結(jié)石。36例行LBDE+L、54例行ERP+EST+L治療。1.2手術(shù)方法1.2.1LBDE+L患者取仰臥位，全身麻醉下采用膽囊手術(shù)的四孔法。建立氣腹，壓力1315Hg(1Hg=0.133kPa)。置入腹腔鏡后直視下置入其余各套管，二助輔助腹腔

3、鏡顯露視野，一助在術(shù)者對面以彈簧鉗夾住膽囊底部并向上提起，識別膽囊三角解剖關(guān)系。用鈦夾分別阻斷膽囊管及膽囊動脈，先不切斷。膽總管顯露清楚，穿刺證實為膽總管后，電凝鉤輕輕電凝膽總管前壁。膽總管切開刀在十二指腸上方向上挑開膽總管。從劍突下套內(nèi)經(jīng)轉(zhuǎn)換套管放入纖維膽道鏡，助手使用無損傷鉗輕輕抓住膽道鏡頭部置入膽總管切口，通過膽道鏡操作孔放入取石網(wǎng)取出結(jié)石。取石后，通過膽道鏡向上可以清楚見到左右肝管及其分支肝管開口，向下探查至膽總管下端開口，查無結(jié)石后，取適當型號T管。切除膽囊，徹底止血，溫氏孔留置腹腔引流管1根，T管從右肋緣下套管孔引出。術(shù)后進展抗感染、補液等治療。1.2.2ERP+EST+L患者取平

4、臥位，在部分麻醉或靜脈全身麻醉下插入十二指腸鏡,尋找到十二指腸乳頭，選擇性膽管插管，抽取膽汁,注入38%泛影葡胺行ERP，明確膽管解剖構(gòu)造，確定膽管結(jié)石位置、大小和數(shù)量后,將乳頭電切刀插入膽總管，在1112點鐘方向處行EST。一般切開1025,內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石,較大結(jié)石機械性碎石后取出，常規(guī)沖洗膽管，示術(shù)中情況決定是否留置鼻膽管。術(shù)后病情穩(wěn)定25d后再行L。2結(jié)果36例患者行LBDE+L，手術(shù)時間為100180in，均留置T管，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后第2天進流質(zhì)飲食并下床活動。平均術(shù)后住院8d，帶T管出院。36例均于出院3周后復(fù)診行T管造影，32例膽道無殘留結(jié)石，予以拔除T管;4例發(fā)現(xiàn)膽道殘留石

5、，經(jīng)再次纖維膽道鏡取盡后拔除T管。手術(shù)總費用(包括拔除T管)平均9340.40元。54例患者行ERP+EST+L，9例于L術(shù)后再行ERP+EST+內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù);45例于ERP+EST+內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)后再行L。47例術(shù)后膽道無殘留結(jié)石，順利出院;7例殘留結(jié)石，再次行ERP+EST+內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)取荊術(shù)后2例發(fā)生急性胰腺炎，4例發(fā)生反流性膽管炎，均治療后順利出院。平均住院15.1d,平均費用15230.20元。3討論L已成為治療膽囊良性疾病的金標準1。針對膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的治療方法,外科醫(yī)師有了越來越多的選擇：剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，還是內(nèi)鏡治療?1974年Kaai等2報道了內(nèi)鏡下乳頭

6、括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石,首創(chuàng)了膽道微創(chuàng)外科手術(shù)以來,如今EST已成為一種療效可靠的成熟技術(shù)。Phillp3于1991年率先報道了LBDE+L。LBDE+L和ERP+EST+L是目前治療膽囊疾病合并膽總管結(jié)石兩種效果非常好的術(shù)式，各有其優(yōu)點和缺乏,其適應(yīng)證也存在爭議4。筆者認為：1)LBDE+L具有切口小，創(chuàng)傷細微，對腹腔內(nèi)臟器刺激少，胃腸功能恢復(fù)快，總費用少，并發(fā)癥少等優(yōu)點。術(shù)后容易發(fā)生膽道黏膜出血、膽管狹窄、膽汁漏、T管過早滑脫等并發(fā)癥，術(shù)中盡量完好取出結(jié)石可以預(yù)防膽管剩余結(jié)石。2)ERP+EST+L具有術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)麻醉風險小等優(yōu)勢。但破壞了ddi括約肌的生理功能，容易導(dǎo)致膽管逆行感

7、染,尤其保存膽囊的患者,術(shù)后感染的發(fā)生率為7.1%5;術(shù)后容易發(fā)生急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔等并發(fā)癥;反流性膽管炎的感染時機增多;ERP+EST取石后行L,膽囊結(jié)石存在再次掉入膽總管的可能。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.通過復(fù)習文獻6-8，結(jié)合臨床經(jīng)歷，筆者提出：1)LBDE+L手術(shù)適應(yīng)證包括：1)單純膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石，膽總管略擴張者，近期內(nèi)應(yīng)無嚴重的急性膽管炎發(fā)作;2)膽總管中、下段單個結(jié)石，結(jié)石直徑1.5;3)膽總管結(jié)石合并膽道蛔蟲癥需要手術(shù)治療者;4)其他良性膽囊疾病合并膽總管小結(jié)石;5)膽總管多發(fā)小結(jié)石等。手術(shù)禁忌證包括肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄、比擬大的膽色素結(jié)石、嵌頓在

8、膽總管下端的結(jié)石、膽總管直徑5以及腹腔內(nèi)粘連嚴重者。ERP+EST+L的手術(shù)適應(yīng)證包括:1)膽囊切除后膽總管結(jié)石;2)膽石癥胰腺炎患者;3)膽道蛔蟲癥;4)膽囊切除術(shù)后經(jīng)T管取石失敗;5)膽總管小結(jié)石;6)膽囊正常存在的老年人或外科手術(shù)高?；颊?或回絕承受外科治療的膽總管結(jié)石者,以及準備行腹腔鏡切除術(shù)的部分患者。手術(shù)禁忌證包括胃底靜脈曲張、十二指腸潰瘍和幽門梗阻。LBDE+L和ERP+EST+L均具有創(chuàng)傷孝恢復(fù)快等優(yōu)點，但ERP+EST+L需要兩次不同的手術(shù),患者需經(jīng)受兩次痛苦,住院時間長,嚴重并發(fā)癥比擬多，手術(shù)風險也隨之加大。隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷改良,目前已經(jīng)可以實現(xiàn)腹腔鏡一次

9、性手術(shù)切除膽囊和膽道探查取石,更表達了微創(chuàng)的優(yōu)勢,減少了手術(shù)的風險和患者的痛苦,縮短了住院時間，降低了患者的住院費用。2002年美國國家安康研究院科學現(xiàn)狀大會指出，在技術(shù)純熟的情況下,LBDE+L治療膽總管結(jié)石更為有效可取9。因此應(yīng)用LBDE+L治療符適宜應(yīng)證的膽總管結(jié)石有效、平安,可考慮作為首選的治療方法;而對于膽囊切除術(shù)后的膽總管結(jié)石，可以考慮首選ERP+EST?！緟⒖嘉墨I】1胡三元.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜.山東科學技術(shù)出版社，2022：13-23.2KaaiK,AkasakaY,urakaiK,etal.EndspisphintertyftheapullafvaterJ.Gastrint

10、estEnds,1974,20(4):148-151.3PhillipEP.NetehniquesfrthreatentfnbiledutalulienunteredduringlaparspihleystetyJ.PrblGenSurg,1991,8(3):387.4ShuhlEibS,huslebA,ndragnA,etal.LaparspinbiledutexplratinJ.rldJSurg,1999,23(7):698-702.5henYK,FlienteRL,SantrJ,etal.Endspisphinterty2in2duedpanreatitis:inreasedriskassiatedithnndilatedbiledutsandsphinterfddidyfuntinJ.AJGastrenterl,1994,89(3):327.6李兆申,許國銘,孫振興,等.ERP及EST術(shù)后早期并發(fā)癥及其處理的57例臨床分析J.外科理論與理論,1999,4(1)：36-38.7牛軍,牛衛(wèi)博,張朝陽,等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)：15年經(jīng)歷回憶與展望J.中國現(xiàn)代普通外科進展,2022,(02)：108-111.8萬偉,吳小鵬,唐艷.L術(shù)結(jié)合EST術(shù)治療膽囊及膽總管結(jié)石12例J.中國現(xiàn)代