風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人的護理

1、風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人的護理案例引導(dǎo)病人女性，36歲，因反復(fù)發(fā)作心悸、氣促12年，加重3周入院。3周前因上呼吸道感染致心悸、乏力、呼吸困難明顯，休息時亦感氣促。護理體檢：T36.8,P100次/min,R24次/min,BP120/80mmHg,消瘦，二尖瓣面容，聽診HR126次/山血，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。心電圖檢查示心房顫動。臨床診斷：風(fēng)心病、房顫。心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease）是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、缺血壞死、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全為主要表現(xiàn)的心臟病

2、。病變可以累及一個瓣膜,也可累及兩個或兩個以上瓣膜（稱為多瓣膜?。?。臨床上最常見的心臟瓣膜病是風(fēng)濕性心瓣膜病,而瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國也日益增多。風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumaticvalvularheartdisease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕炎癥過程所至的心瓣膜損害。最常累及二尖瓣，其次是主動脈瓣。主要累及40歲以下人群，女性多于男性。近年我國風(fēng)心病的患病數(shù)有所下降,但其仍是我國最常見的心臟病之一?！咀o理評估】一、健康史詢問病人的起病年齡、居住環(huán)境及有無咽峽炎及扁桃體炎病史。二、身心狀況（一）二尖瓣狹窄知識鏈接二尖瓣狹窄的病理生理正常人二尖瓣口面積為46cm。當瓣口減小一半即出

3、現(xiàn)狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。瓣口面積1.5cm以上為輕度狹窄11.5cm為中度狹窄小于1cm為重度狹窄。當二尖瓣中、重狹窄時,左房壓力開始升高,致肺靜脈壓和肺毛細血管升高,肺順應(yīng)性減低,從而發(fā)生勞力性呼吸困難。心率增快時舒張期縮短,左房壓升高,故任何增加心率的誘因均可促使急性肺水腫的發(fā)生,如房顫、妊娠、感染或貧血等。由于左房壓和肺靜脈壓升高,引起肺小動脈反應(yīng)性收縮,最終導(dǎo)致肺小動脈硬化,肺血管阻力增高,肺動脈壓力升高。重度肺動脈高壓可引起右室肥厚、三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全和右心衰竭。1癥狀代償期無癥狀或僅有輕微癥狀。失代償期可有勞累后呼吸困難,隨著病情加重，休息時亦可出現(xiàn)，可伴咳嗽、咯血、聲嘶等癥狀。嚴

4、重狹窄的病人可以發(fā)生急性肺水腫。右心受累期可表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、水腫等。(1)呼吸困難為最常見的早期癥狀。首次呼吸困難發(fā)生常以運動、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動為誘因，一般先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸，甚至發(fā)生急性肺水腫。(2)咯血嚴重二尖瓣狹窄可突然咯大量鮮血，并可為首發(fā)癥狀；夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽時咯血性痰或血絲痰；急性肺水腫時咯大量粉紅色泡沫狀痰。(3)咳嗽常見，尤其在冬季明顯，有的病人在平臥時干咳，可能與支氣管粘膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。(4)聲嘶較少見，擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。(5)

5、右心衰竭癥狀食欲減退、腹脹、惡心、尿少、倦怠等。2.體征典型者出現(xiàn)“二尖瓣面容，心尖部可觸及舒張期震顫，心尖區(qū)可聞及低調(diào)的舒張期隆隆樣雜音，局限、不傳導(dǎo)；瓣膜彈性尚好時心尖部可聞第一心音亢進或(和)開瓣音；肺動脈高壓時肺動脈瓣區(qū)第二音亢進伴分裂。右心衰竭時，可見頸靜脈怒張、肝臟腫大及雙下肢凹陷性水腫等。3并發(fā)癥(1)心房顫動為二尖瓣狹窄最常見的心律失常，也是相對早期的常見并發(fā)癥，是誘發(fā)心力衰竭及栓塞的重要原因。(2)心力衰竭是晚期常見并發(fā)癥及主要死亡原因。(3)肺部感染較常見，可誘發(fā)或加重心力衰竭。(4)急性肺水腫多見于重度二尖瓣狹窄病人，死亡率較高。(5)血栓栓塞最常見于二尖瓣狹窄伴心房顫動

6、的病人，可發(fā)生在皮膚、粘膜及內(nèi)臟器官，以腦栓塞最常見。(6)感染性心內(nèi)膜炎較少見。4心理、社會狀況因疾病治療過程長，效果欠顯著，且反復(fù)發(fā)作，同時擔心疾病預(yù)后和經(jīng)濟負擔，病人常常會產(chǎn)生焦慮、厭倦、恐懼等不良心理反應(yīng)，甚至喪失堅持治療的信心。5輔助檢查(1)X線檢查輕度二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)可正常；中、重度二尖瓣狹窄可見左房增大、肺動脈段突出、肺淤血征象，心影呈梨形(二尖瓣型心臟)，晚期右心室擴大。（2）心電圖左心房明顯擴大，可出現(xiàn)q瓣型巳波”（P波增寬、有切跡，時間0.12s）。常見心房顫動、右心室肥厚心電圖表現(xiàn)。（3）超聲心動圖是確診二尖瓣狹窄最敏感的可靠方法。二維超聲可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)、活動度

7、、瓣口面積。乂型超聲顯示二尖瓣前葉活動曲線雙峰消失，呈“城墻樣”改變，前、后葉同向運動。多普勒超聲可提供血流速度及方向。（二）二尖瓣關(guān)閉不全知識鏈接二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致其單向活瓣作用消失當，心室收縮時左心室部分血液返流入左心房，使左房容量負荷增加，導(dǎo)致左心房擴大；當心室舒張時，左心房的過多血液注入左心室，使左心室的容量負荷增加而出現(xiàn)左心室肥厚、擴張。在較長的代償期，左房、左室可適應(yīng)容量負荷的增加，左房壓和左室壓不致明顯增加，不出現(xiàn)明顯的肺淤血；失代償時，長期存在的嚴重負荷過重，將會導(dǎo)致左心衰竭，使左室舒張末壓和左房壓力明顯增高而致肺淤血最，終導(dǎo)致肺動脈高壓和右心衰竭。因此

8、，二尖瓣關(guān)閉不全主要累及左心房、左心室，最終影響右心，出現(xiàn)全心衰竭。1癥狀輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴重反流時心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，肺瘀血的癥狀如呼吸困難則出現(xiàn)較晚。隨著病情進展，可出現(xiàn)腹脹、納差、肝臟淤血腫大、水腫、腹水、胸水等右心衰竭癥狀。待右心衰竭發(fā)生后，左心衰竭的癥狀反而有所減輕。2.體征心尖搏動呈高動力型，向左下移位，心界向左下擴大，第一心音減弱，心尖區(qū)可聞及全收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，可伴收縮期震顫，前葉損害為主雜音向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，后葉損害為主雜音向心底部傳導(dǎo)。肺動脈高壓和右心功能不全時可見頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等。3并發(fā)癥與“二尖瓣狹窄

9、”相似，但感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較二尖瓣狹窄多見，體循環(huán)栓塞則較少見。4心理、社會狀況與“二尖瓣狹窄”相同。5輔助檢查（1）X線檢查慢性重度反流可見左心房、左心室擴大；左心衰竭可見肺淤血、肺間質(zhì)水腫征。晚期可見右心室增大。(2)心電圖主要為左心房增大，部分病人出現(xiàn)左室肥厚和繼發(fā)性ST-T改變，心房顫動較常見。(3)超聲心動圖乂型和二維超聲心動圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖多普勒超聲和彩色多普勒診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達100，且可半定量反流程度。二維超聲可顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助于明確病因。(三)主動脈瓣狹窄知識鏈接主動脈瓣狹窄的病理生理正常成人主動脈瓣口面積%0cm,當瓣口面積減少

10、一半時收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口面積0.0cm時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。主動脈瓣狹窄使左心室壓力負荷增加左，心室排血受阻，致左心室向心性肥厚，久之出現(xiàn)左心衰竭。因左心室射血受阻收左心搏血量減少收使心、腦組織供血減少收出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。.癥狀癥狀出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄的三聯(lián)征。(1)呼吸困難勞力性呼吸困難為常見首發(fā)癥狀收見于90有癥狀的病人收進而可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。(2)心絞痛是最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀收見于60%有癥狀的病人收常由運動誘發(fā)收休息后緩解。主要由心肌缺血所致收極少數(shù)由瓣膜的鈣質(zhì)栓塞冠狀動脈引起。(3)暈厥見于1/3

11、有癥狀的病人收多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻收少數(shù)在休息時發(fā)生收由于腦缺血引起。.體征心尖搏動相對局限、持續(xù)有力，呈抬舉樣心尖搏動；主動脈瓣聽診區(qū)可觸及收縮期震顫，并可聞及粗糙的、響亮的、噴射性收縮期雜音，并向頸部傳導(dǎo)，主動脈瓣區(qū)第二心音減低；收縮壓和脈壓均可下降收脈搏細弱。并發(fā)癥心律失常(心房顫動、室性心律失常)、左心衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、暈厥、心臟性猝死。心理、社會狀況同上。輔助檢查X線檢查升主動脈根部常見狹窄后擴張，心影可正?；蛟龃蟆?2)心電圖輕者心電圖正常；重者左心室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變，左心房增大；可有房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、心房顫動等。（3）超聲心動圖是確診和判斷狹窄程度的

12、重要方法。M型對本病診斷不敏感和缺乏特異性。二維超聲心動圖探測主動脈瓣異常十分敏感，有助于確定狹窄的病因，但不能準確定量狹窄程度。多普勒超聲可以探測主動脈瓣瓣口面積和跨瓣壓，從而評估其狹窄程度。（4）左心導(dǎo)管術(shù)可直接測出左心室與主動脈間有明顯的跨瓣壓差。（四）主動脈瓣關(guān)閉不全知識鏈接主動脈瓣關(guān)閉不全的病理生理主動脈瓣關(guān)閉不全時，單向活瓣作用消失，舒張期主動脈瓣內(nèi)血液返流入左心室左，心室同時接納左心房的血液，致左心室容量負荷增加，久之引起左心室肥厚、擴張，最終發(fā)生左心衰竭。由于舒張期血液返流回左心室，主動脈舒張壓過低，致心、腦等組織器官供血不足，并出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。1癥狀輕度狹窄一般維持20年以上無

13、癥狀；隨反流量增加，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部動脈強烈搏動感等；晚期出現(xiàn)左心室衰竭表現(xiàn)。改變體位時可有頭暈或眩暈，心絞痛較主動脈瓣狹窄少見，暈厥罕見。2.體征心尖搏動向左下移位，呈抬舉樣搏動，心界向左下擴大；胸骨左緣第3、4肋間可觸及舒張期震顫，可聞及舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音，并向心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾、深呼氣時易聽到；嚴重關(guān)閉不全病人可在心尖區(qū)聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，稱之為奧-弗氏雜音（Austin-Flint雜音）：周圍血管征常見，包括隨心臟搏動的點頭征、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音等。2并發(fā)癥常見左心衰竭、室性心律失常、感染性心內(nèi)膜炎等。3心理、社會狀況同上。4輔助檢查（1）X線檢查左

14、心室增大，升主動脈繼發(fā)性擴張明顯，外觀呈“主動脈型”心臟，即靴型心。（2）心電圖左心室肥厚勞損及繼發(fā)性ST-T改變等。（3）超聲心動圖乂型超聲示二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動；二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變；脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期反流束，為診斷主動脈瓣反流高度敏感和準確的方法，并可通過計算反流血量與搏出血量的比例，判斷其嚴重程度。（4）升主動脈造影可半定量反流程度?！局饕o理診斷/醫(yī)護合作性問題】1活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。2心輸出量減少與心臟瓣膜病變、并發(fā)心衰有關(guān)。3體溫過高與風(fēng)濕活動或并發(fā)感染有關(guān)。4氣體交換受損與肺靜脈壓升高、肺淤血有關(guān)。

15、5潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心絞痛、心律失常?！咀o理措施】（一）一般護理1.休息與活動適當活動可防止靜脈血栓形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。按心功能程度適當安排休息與活動，心功能代償期一般體力活動不限制，但應(yīng)避免劇烈活動和過度勞累，以不感到心悸、胸悶為限度；失代償期以臥床休息為主，保證足夠睡眠，但不宜臥床過久，以防靜脈血栓形成和栓子脫落導(dǎo)致栓塞。如為主動脈病變的病人應(yīng)限制活動，以防暈厥，風(fēng)濕活動時臥床休息。2飲食指導(dǎo)選擇易消化、低鈉、低脂、高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，以增加機體抵抗力，使體力恢復(fù)。出現(xiàn)心力衰竭時適當限制鈉鹽，少量多餐，多食蔬菜、水果和含維生素豐富的食物，保持大便通

16、暢。（二）心理護理風(fēng)心病為慢性疾病，病程遷延，容易并發(fā)各種并發(fā)癥，病人和家屬承受著沉重的經(jīng)濟壓力和心理壓力，容易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良心理。護士應(yīng)關(guān)心、體貼病人，加強與病人的溝通交流，向病人解釋良好心理在疾病康復(fù)中的作用，鼓勵病人保持愉快的心態(tài)，積極的配合治療。（三）病情觀察觀察病人有無風(fēng)濕活動的表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。觀察、判斷病人的心功能狀態(tài)，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。（四）對癥護理1預(yù)防風(fēng)濕活動風(fēng)濕性心瓣膜病病程中反復(fù)發(fā)作的風(fēng)濕活動，可加重瓣膜損害、誘發(fā)心力衰竭。因此，積極預(yù)防風(fēng)濕活動發(fā)作尤為重要。預(yù)防風(fēng)濕活動的關(guān)鍵是防治鏈球菌的感染。避免上呼吸道感染、咽炎、

17、扁桃體炎，摘除反復(fù)感染的扁桃體，積極進行適當?shù)捏w育鍛煉，居住環(huán)境避免陰暗潮濕，保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖；遵醫(yī)囑長期甚至終生應(yīng)用芐星青霉素控制鏈球菌感染。2心肌炎護理當風(fēng)濕復(fù)發(fā)出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)時，應(yīng)絕對臥床休息，至癥狀控制及血沉正常方可逐步活動。3關(guān)節(jié)炎護理風(fēng)濕復(fù)發(fā)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)時，注意休息，病變關(guān)節(jié)制動、保暖，并用軟墊固定、避免受壓和碰撞，局部可行熱敷或按摩，以增加血液循環(huán)，減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用止痛劑。4.發(fā)熱護理定時測量體溫，觀察發(fā)熱程度和熱型，臥床休息，體溫高于38.5。時，遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，并做好皮膚護理和口腔護理，遵醫(yī)囑抗感染、抗風(fēng)濕治療。5心力衰竭預(yù)防及護理預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)

18、濕活動，保持大便通暢，注意休息，避免過度勞累和情緒激動，嚴格控制液體入量和速度，根據(jù)病情適當進行體育鍛煉，提高機體抵抗力，預(yù)防心衰發(fā)生。監(jiān)測生命體征、尿量、體重變化，注意水腫消長情況，一旦出現(xiàn)心衰表現(xiàn)按心衰護理。6.心律失常預(yù)防及護理風(fēng)心病最常見的心律失常是心房顫動。指導(dǎo)病人避免情緒激動、吸煙、飲用濃茶和咖啡等誘因，注意觀察脈搏、心率、心律變化，教會病人自測脈搏，監(jiān)測有無心悸、胸悶、乏力、脈搏短絀、心音強弱不等、節(jié)律絕對不規(guī)則等房顫表現(xiàn)，定期描記心電圖，發(fā)現(xiàn)異常及時治療護理。7栓塞預(yù)防及護理（1）臥床期間協(xié)助肢體被動運動，病情允許的情況下，鼓勵和協(xié)助病人翻身、活動下肢、按摩、熱水泡腳或下床活動

19、，以防止發(fā)生下肢靜脈血栓形成。避免長時間盤腿或蹲坐，避免穿高彈襪褲，勤換體位，保持肢體功能位。（2）遵醫(yī)囑服用抗心律失常、抗血小板聚集藥物，預(yù)防附壁血栓形成。（3）定期進行超聲心動圖檢查，了解有無心房、心室擴大及附壁血栓。（4）如發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)有較大附壁血栓形成，應(yīng)嚴格臥床休息，避免劇烈運動和突然改變體位，以防附壁血栓脫落造成動脈栓塞。（5）密切觀察栓塞表現(xiàn)，腦栓塞可引起偏癱、失語、感覺障礙，四肢動脈栓塞可引起肢體劇痛、動脈搏動消失，腎動脈栓塞可引起腰痛、蛋白尿、血尿，肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。一旦出現(xiàn)栓塞表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝等藥物。（五）治療指導(dǎo).治療要點（1）內(nèi)科治療內(nèi)科治療目的是延緩病程進展，改善癥狀，防止并發(fā)癥，提高生存率。主要是并發(fā)癥與對癥治療，治療措