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職業(yè)傷害報告單部門：日期： 年 月 日罹災(zāi)者姓名出生日期性別工種工齡罹災(zāi)時間年月日（星期 ）午 時 分罹災(zāi)場所及設(shè)備名稱工序名稱受害發(fā)生經(jīng)過受傷部位傷害原因（打勾）編號分類工程8被切、割、擦傷16火災(zāi)1墜（滾）落9踩踏17操作失誤2跌倒10溺斃18其他3沖撞11接觸高溫、低溫19無法歸類者4物體飛落12接觸有毒物質(zhì)交通事故20公路交通事故5倒塌物體擠壓13觸電21鐵路交通事故6被撞14爆炸22船舶、航空器交通事故7被夾、被卷15物體破裂23其他交通事故媒介物處理經(jīng)過在本公司醫(yī)務(wù)室救治送醫(yī)院救治返家療養(yǎng)口其他災(zāi)害件號-年份月份號碼（以上）填表（以上）填表（以上）填表（以上）填表結(jié)案年月日停產(chǎn)傷害損失日數(shù)人結(jié)案年月日事故分析監(jiān)督者疏忽作業(yè) 規(guī)定 不合 理或 未定未按操作標準操作工作調(diào)配不適當指導教育不徹底監(jiān)督指示不周設(shè)備不安全環(huán)境不安全環(huán)境衛(wèi)生檢查不徹底異常措置不當無災(zāi)害防止對策安全衛(wèi)生意識不夠改善對策駐廠經(jīng)（副）理、事業(yè)部經(jīng)勞工安全衛(wèi)生管理部門意見廠（處）長（副）理批示簽報批示欄注：本表一式三份，經(jīng)勞動安全部門和總經(jīng)理先后核閱后，分別存勞動安全部門、人事部門和填報部門。安全事故報告表報告日期年 月 日報告人意外事故報告單發(fā)生地點發(fā)生日期年 月 日上午/下午時分受傷者姓名性別出生年月日年 月 日年齡受傷者地址受傷者家屬受傷部位受傷程度預計痊愈日期預定恢復工作

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