手術(shù)質(zhì)量安全管理持續(xù)性工作記錄

1、.醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理工作記錄科室：手術(shù)室年度：2012醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)表填寫要求科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并沒有專職質(zhì)控員。本醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。每年度科室要擬訂醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。科室依照醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容擬訂每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。平常科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)記錄表要求每個(gè)月最少檢查一次，并做好記錄，依照存在問題擬訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行收效談?wù)?，由科主任批閱后簽字?fù)責(zé)。每個(gè)月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年終對(duì)今年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：成員：質(zhì)控員：專業(yè)資料.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，擬訂科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考察方法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。詳盡職責(zé)分工：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。：負(fù)責(zé)對(duì)科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。2012年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度，醫(yī)療技術(shù)1重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度；主任醫(yī)師查房制度；疑難危重病例談?wù)撝贫?；?huì)診制度；危重患者搶救制度；分級(jí)護(hù)理制度；死亡病例討論制度

3、；交接班制度；病歷書寫規(guī)范；查對(duì)制度；麻醉藥物分級(jí)管理制度；知情贊成發(fā)言制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固成立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和老例。加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)，基本技術(shù)”必定人人達(dá)標(biāo)。(二）病歷書寫專業(yè)資料.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再意會(huì)；病歷書寫中的及時(shí)性和完滿性，字跡的清楚性；主任醫(yī)師查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；治療知情贊成記錄的規(guī)范性（包括特別檢查，治療的知情贊成發(fā)言記錄）；治療的合理性（特別是抗精神病藥的使用，更正，停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，精神，麻醉處方

4、的合格率等）；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理各班職責(zé)落實(shí)情況；手術(shù)室管理情況：可否沉寂，齊整，無菌，安全；護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；搶救藥品，器械的管理；醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急辦理能力；醫(yī)院感染發(fā)散病歷報(bào)告落實(shí)情況；干凈，消毒，滅菌執(zhí)行情況；手衛(wèi)生與自己防范落實(shí)；一次性無菌物品可否按規(guī)范使用；醫(yī)療廢物的管理；加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律，法規(guī)，規(guī)章，診療操作規(guī)范和老例，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理，檢查，談?wù)?，督查。專業(yè)資料.科室推行全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。成立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和督查。重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵?/p>

5、病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完滿性的管理，治療知情贊成記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。每個(gè)月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的解析，評(píng)估。半年總結(jié)一次，檢查辦理情況及時(shí)進(jìn)行通知。每季度組織技術(shù)操作核查。加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故辦理方法的學(xué)習(xí)和意會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)，正確，完滿書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每季度進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例談?wù)搩纱??？剖移匠ａt(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查科室平常突出問題內(nèi)容：科室自查1醫(yī)療垃圾袋里混有生活垃圾。

6、存在的問責(zé)任人：干凈工專業(yè)資料.題：對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行核查，輸液存在問題（棉簽蘸消毒液過飽和，一次排氣不行功）責(zé)任人：手術(shù)室管理不嚴(yán)格，出現(xiàn)穿工作服下手術(shù)室的情況責(zé)任人：改進(jìn)措施1加強(qiáng)責(zé)任心及自覺執(zhí)行意識(shí)教育。對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)。培養(yǎng)科室人員無菌看法，嚴(yán)格無菌操作。上月整改收效質(zhì)控員簽字2012.專業(yè)資料.科主任簽字2012科室平常醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查病歷書寫內(nèi)容：科室自查1手術(shù)清點(diǎn)記錄單出現(xiàn)漏填，漏簽字現(xiàn)象。存在的問責(zé)任人：題：專業(yè)資料.無麻醉術(shù)前，術(shù)后訪視記錄。責(zé)任人：手術(shù)標(biāo)本無存放點(diǎn)。責(zé)任人：改進(jìn)措施1馬上供應(yīng)術(shù)前，術(shù)后訪視記錄交醫(yī)務(wù)科印刷。2如

7、期檢查病歷，發(fā)現(xiàn)一處手術(shù)清點(diǎn)單問題處5元罰款。設(shè)置手術(shù)標(biāo)本臨時(shí)存放點(diǎn)。上月整改1醫(yī)療垃圾分類明確收效護(hù)士輸液較前明顯規(guī)范本月未發(fā)現(xiàn)穿工作服出下手術(shù)情況質(zhì)控員簽字2012.專業(yè)資料.科主任簽字2012科室平常醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查科室資料內(nèi)容：科室自查1無手術(shù)標(biāo)本登記本。存在的問責(zé)任人：題：手術(shù)登記較簡(jiǎn)單，不規(guī)范。責(zé)任人：專業(yè)資料.個(gè)別護(hù)士未注冊(cè)，科室人員檔案未成立。責(zé)任人：改進(jìn)措施1馬上供應(yīng)手術(shù)標(biāo)本登記表交醫(yī)務(wù)科印刷。擬訂手術(shù)登記表填表模版，交醫(yī)務(wù)科給各科室手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)。完滿科室人員檔案，未注冊(cè)的見告自己，提前注冊(cè)。上月整改收效1本月病歷檢查均有麻醉術(shù)前，

8、術(shù)后訪視記錄，手術(shù)清點(diǎn)單填寫吻合標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)標(biāo)本有固定臨時(shí)存放點(diǎn)。質(zhì)控員簽專業(yè)資料.字2012.科主任簽字2012科室平常醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員主要檢查科室合理布局內(nèi)容：科室自查1無手術(shù)室污物通道。存在的問責(zé)任人：題：換衣室不夠用。專業(yè)資料.責(zé)任人：空調(diào)與手術(shù)床擺放地址不好，致病人手術(shù)頭部著風(fēng)。責(zé)任人：改進(jìn)措施1馬上書寫污物通道重要性報(bào)告上報(bào)院務(wù)會(huì)。整理儲(chǔ)物間，隔出換衣室。調(diào)整手術(shù)床的地址，合理布局。上月整改收效1開始推行手術(shù)標(biāo)本登記。手術(shù)登記情況明顯改進(jìn)，無漏填項(xiàng)。科室人員檔案已成立，但部分員工未完成登記。質(zhì)控員簽專業(yè)資料.字2012.科主任簽字2012科室平常醫(yī)

9、療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員專業(yè)資料.主要檢查知情發(fā)言制度的落實(shí)內(nèi)容：科室自查1對(duì)知情發(fā)言重要性認(rèn)識(shí)不足。存在的問責(zé)任人：題：知情發(fā)言做得不到位，不及時(shí)。責(zé)任人：發(fā)言的技巧掌握不夠。責(zé)任人：改進(jìn)措施1加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握發(fā)言的技巧。對(duì)每一個(gè)病人都要有發(fā)言的意識(shí)和發(fā)言的責(zé)任。上月整改收效1開通了手術(shù)室污物通道（因條件限制，擬做臨時(shí))。有更多的換衣室，較齊整，但與儲(chǔ)物架一起存在院感風(fēng)險(xiǎn)，再次上報(bào)院務(wù)會(huì)，全力設(shè)計(jì)改造。專業(yè)資料.3手術(shù)床頭地址與空調(diào)成90度角擺放。質(zhì)控員簽字2012.科主任簽字2012科室平常醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012.檢查人員專業(yè)資料.主要檢查查對(duì)制度的落實(shí)內(nèi)容：科室自查1科室擺藥未做到雙人查對(duì)。存在的問責(zé)任人：題：醫(yī)護(hù)人員使用麻醉，搶救藥品時(shí)未做到雙人查對(duì)。責(zé)任人：未查對(duì)病人信息，簡(jiǎn)單出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任人：改進(jìn)措施1取消手術(shù)室擺藥。加強(qiáng)表記的使用，特別是腕帶，老例手術(shù)患者無腕帶禁止接下手術(shù)室（除門診手術(shù)病人）。加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。專業(yè)資料.上月整改收效1術(shù)前發(fā)言技巧加強(qiáng)，講解更加深入，易懂，醫(yī)患關(guān)系明顯改進(jìn)。2012.質(zhì)控員簽字科主任簽字2012科室平常醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)記錄專業(yè)資料.檢查日期2012.檢查人員主要檢查手術(shù)室設(shè)備改進(jìn)內(nèi)容：科室自查1監(jiān)護(hù)儀較舊，并出現(xiàn)報(bào)錯(cuò)，攪亂正