外科及危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳方案課件

1、外科及危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳方案Prof. Jonathan Asprer, MD, MHPEdUniversity of Santo Tomas, Manila, PhilippinesPENSA Congress President 2007Past President, PhilSPEN需求外科/危重患者的營養(yǎng)需求和支持日支持能量 &營養(yǎng)間隙由身體儲(chǔ)備的能量補(bǔ)充間隙越大，預(yù)后越差!生理范圍開始營養(yǎng)支持的時(shí)間亦很重要.開始時(shí)間越晚，預(yù)后越差.外科/危重患者營養(yǎng)不良影響的后果瘦體組織的丟失傷口愈合不好吻合口裂開肌無力 通氣問題，肺炎免疫功能障礙器官功能受損 發(fā)病率和死亡率增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2、導(dǎo)致營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：傷口或吻合口裂開感染并發(fā)癥。例如：手術(shù)部位感染, 肺炎免疫系統(tǒng)受損 膿毒癥 感染性休克 全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙 多器官功能衰竭*不僅僅評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)外科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估菲律賓腸內(nèi)/外營養(yǎng)學(xué)會(huì) - 菲律賓外科學(xué)會(huì) BMI 18.5 淋巴細(xì)胞總數(shù)血清白蛋白30 g/l主觀性整體評(píng)估 “C”低白蛋白水平與發(fā)病率和致死率相關(guān)全國退伍軍人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)研究探討前10位影響發(fā)病率和致 死率的危險(xiǎn)因素美國44家退伍軍人醫(yī)院的87,078 例大型外科手術(shù)低白蛋白血癥是影響發(fā)病率 和致死率的首位危險(xiǎn)因素Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9 4.5

3、3.5 2.5 1.5 血清白蛋白PancreasEsophagusGastricColon手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率隨白蛋白水平的降低而升高，具體升高數(shù)值因手術(shù)類型而異。National surgical risk study, J Am Coll Surg, Oct 97Guide to combining EN-PNLLido, SLMC/PhilSPEN早期腸內(nèi)營養(yǎng)刺激腸道免疫保護(hù)淋巴組織全身免疫的50% 產(chǎn)生70-80%的免疫球蛋白(3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產(chǎn)生量)刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能G.A.L.T.M.A.L.T.Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. Jul

4、y- Aug 2008腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者通氣時(shí)的血流動(dòng)力學(xué) 2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)的指南:早期開始腸內(nèi)營養(yǎng) (250ml:恢復(fù)殘余容積 (直至 400ml)開始應(yīng)用胃動(dòng)力藥維持相同速度喂養(yǎng)如果GRV 仍 250ml/ 4hrs 放棄總殘余容積以30ml/hr的速度減少營養(yǎng)液的用量，直至減至每小30ml/hr (例如：120 ml 90 ml 60 ml 30 ml.)持續(xù)應(yīng)用胃動(dòng)力藥考慮幽門后（空腸）喂養(yǎng)途徑早期腸內(nèi)營養(yǎng)( 6 h) 與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)(24h) 對(duì)喂養(yǎng)耐受性改善的比較 多發(fā)性創(chuàng)傷患者的胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)(ISS 20) 早期營養(yǎng)n= 27晚期營養(yǎng)n= 25P val

5、ueISS30.1 9.135.5 10.9NA開始營養(yǎng)支持時(shí)間h10.3 3.538.5 15.6NA第4天腸內(nèi)營養(yǎng)量ml1175 485803 5450.012消化不耐受d 6h后，胃殘余容積200 ml 1.0 0.92.2 2.70.045與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)相比，傷后10.3 3.5小時(shí)開始的早期胃內(nèi)腸道營養(yǎng)可減少營養(yǎng)不耐受問題的發(fā)生Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24: 502-9.危重病患者, ICU住院時(shí)間5天 ，死亡率= 38%負(fù)能量平衡與ICU患者的并

6、發(fā)癥緊密相關(guān)能量不足與感染并發(fā)癥和住院時(shí)間延長相關(guān) (p.05)負(fù)能量平衡與ICU并發(fā)癥明顯相關(guān)(急性呼吸窘迫綜合征, 腎衰, 膿毒癥等) 隨時(shí)間變化的負(fù)能量平衡 能量缺乏和感染Dvir et al. Clin Nutr 25:37-44, 2006什么是評(píng)分？腸內(nèi)營養(yǎng)支持:1-6天內(nèi)僅能完成目標(biāo)的 50-70% 機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的能量存在差異 (Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792)住院期間，機(jī)械通氣患者較非機(jī)械通氣患者更易存在腸內(nèi)營養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)(Kyle et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 727-

7、735)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥協(xié)助腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)臨床病程(天)1500075060%100%紅霉素/ 甲氧氯普胺聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)/外營養(yǎng)可達(dá)成目標(biāo)臨床病程(天腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 刺激腸道免疫早期腸內(nèi)營養(yǎng)確實(shí)有用？薈萃分析作者 /雜志研究參數(shù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)結(jié)果MarikCCM 2001喂養(yǎng) 36h15個(gè)研究中心753 例患者 減少感染縮短住院時(shí)間Lewis BMJ 2001禁食 vs 24h11 個(gè)研究中心837 例患者減少感染縮短住院時(shí)間減少嘔吐風(fēng)險(xiǎn)HeylandJPEN 20035 mg/kg/min可樂定抗精神病藥激素突然停用1 Mutlu GM et al. Ches

8、t. 2001;119:12221241.2 Koch KL et al. Dig Dis Sci .1999;44:10611075.腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嘔吐梗阻上消化道大出血無法給予腸內(nèi)營養(yǎng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需求壓力增加 MAP 60 mmHg能否腸內(nèi)營養(yǎng)取決于臨床評(píng)估 - 有無腸鳴音根據(jù)患者的需要選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)病人的具體情況選擇個(gè)體化的EN治療富含MCT的 EN 盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)考慮使用胃腸動(dòng)力藥考慮胃、空腸置管改良型碳水化合物的EN 高脂并含有魚油的EN富含蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(占能量的20%)可改善瘦體組織的丟失:蛋白% of E蛋白per RDD標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)15%E57

9、= 1500 mL瑞高750 MCT20% E112.5= 1500 mL高分解代謝和低蛋白血癥計(jì)算舉例以70 kg患者為例: 所需蛋白質(zhì): 1.5 g 蛋白質(zhì)/ kg 體重 = 105 g 蛋白質(zhì) 1400ml的高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(20E%) 與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)相比: 要攝入100 g 蛋白質(zhì)，約需2000ml以上的標(biāo)準(zhǔn) 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)化的脂肪酸組份改善高分解代謝疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性許多疾病與消化不良及吸收不良有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)脂肪的消化，基于吸收的若干機(jī)制：(部分消化, 乳化微粒，乳糜顆粒) 適當(dāng)?shù)哪c腔內(nèi)胰脂肪酶及膽鹽水平 足夠的消化面積相對(duì)于LCT更容易消化及吸收 相對(duì)于LCT更快及更易完成水解膽汁/

10、胰脂肪酶在小腸的吸收LCT+ + +經(jīng)淋巴系統(tǒng)MCT + 經(jīng)血液不依賴于胰脂肪酶和膽汁分泌在臨床營養(yǎng)產(chǎn)品中含MCT的原理 MCT在胃腸道的吸收比LCT更快 小腸對(duì)MCT的吸收比 LCT更快高血糖癥和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng) - 與美國糖尿病學(xué)會(huì)2007年指南的比較標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng): 大量快速吸收CHO (麥芽糖糊精) 可促進(jìn)血糖失調(diào)不推薦每天130gCHO的低碳水化合物飲食特殊改良的碳水化合物(緩釋淀粉和果糖)可帶來較低的餐后反應(yīng) 根據(jù)病情需要，合理應(yīng)用含平衡型碳水化合物組成(麥芽糖糊精和果糖)的特殊腸內(nèi)營養(yǎng)Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values改良型碳水化合物配方（瑞代）有利于平穩(wěn)II型糖尿病患者的餐后血糖水平普通飲食傳統(tǒng)早餐瑞代普通飲食傳統(tǒng)早餐瑞代Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994改良型碳水化合物配方（瑞代）有利于降低胰島素反應(yīng)（非胰島素治療病人）評(píng)估胃腸功能和腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性當(dāng)胃腸功能合適時(shí)