健康評(píng)估案例討論

1、 案例討論病史簡介患者，男性，70歲，與家人發(fā)生爭執(zhí)時(shí)突感頭暈、頭痛，跌倒在地，呼之不應(yīng)，由家人急送醫(yī)院?；颊哂懈哐獕翰∈?，長期服用降壓藥物，血壓控制較好。 問題11請(qǐng)初步評(píng)估該患者最可能發(fā)生了什么問題？問題1參考答案昏迷問題22、該病例進(jìn)一步評(píng)估的重點(diǎn)與內(nèi)容有哪些？（1）評(píng)估的角度（2）評(píng)估重點(diǎn)與內(nèi)容 昏迷的程度 昏迷對(duì)病人的影響 動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)障礙的發(fā)展（3）進(jìn)一步評(píng)估的結(jié)果（4）結(jié)論昏迷對(duì)病人的影響完全無自主運(yùn)動(dòng) 可能發(fā)生？不能經(jīng)口進(jìn)食 可能發(fā)生？咳嗽、吞咽反射消失 可能發(fā)生？排便排尿控制能力喪失 可能發(fā)生？333333總分對(duì)疼痛刺激反應(yīng) 1疼痛刺激時(shí)肢體過伸 2疼痛刺激時(shí)肢體過屈 3對(duì)疼

2、痛刺激有退縮反應(yīng) 4對(duì)疼痛刺激能定位 5可按指令動(dòng)作 6 任何刺激無語言反應(yīng) 1言語模糊不清字意難辨 2用字不當(dāng)?shù)忠饪杀?3能說話但不能準(zhǔn)確回答 4能準(zhǔn)確回答 5任何刺激無睜眼反應(yīng) 1疼痛刺激后睜眼 2呼叫后睜眼 3正常睜眼 4888888時(shí)間765432日期BEST MOTOR RESPONSEBEST VERBAL RESONSEEYES OPENCOMASCALECOMASCALE睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估的結(jié)果T39，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓200/130mmHg，心、肺、腹部體檢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔對(duì)光反射消失、角膜反射消失，左側(cè)上、下肢肌力0級(jí)，有排便

3、排尿失禁GCS評(píng)分3分 問題2評(píng)估參考答案昏迷程度：深度昏迷 該病例發(fā)病6天來意識(shí)障礙情況無好轉(zhuǎn)問題3舉例說明分析綜合該病例資料，形成診斷假設(shè)的過程，列舉主要護(hù)理診斷與相關(guān)因素 核實(shí)資料對(duì)資料進(jìn)行分類-發(fā)熱、不能經(jīng)口進(jìn)食？-無自主運(yùn)動(dòng)？-排便排尿失禁？對(duì)資料進(jìn)行分析-將其中有意義的發(fā)現(xiàn)與正常比較以發(fā)現(xiàn)異常-確定哪些是現(xiàn)存的，哪些是潛在的-找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素4. 形成診斷假設(shè)- 自評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的某個(gè)/某幾個(gè)異常型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇可能性較大的護(hù)理診斷，將其羅列出來-注意假設(shè)的護(hù)理診斷應(yīng)屬于護(hù)理工作范疇5. 選擇護(hù)理診斷 -將異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，相符合者即可作出護(hù)理診斷病

4、案復(fù)習(xí)案例一一肺氣腫病人手提重物后突然出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、不能平臥。做胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)透明區(qū)，其中無肺紋理存在。查體右側(cè)胸廓膨隆，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱;氣管向左側(cè)移位，右側(cè)語顫消失；叩診呈鼓音，左側(cè)叩診呈過清音;聽診肺泡呼吸音消失。問題一:肺氣腫病人陽性體征有哪些？問題二:該病人目前出現(xiàn)了什么情況？1.視診：桶狀胸，呼吸活動(dòng)度減弱；觸診：雙側(cè)語顫減弱；叩診：過清音；聽診：雙側(cè)呼吸音減弱。2.目前病人發(fā)生了自發(fā)性氣胸。案例二一68歲女性患者，1小時(shí)前飽餐后突然感到劍突處壓榨性悶痛，向左臂放射，伴嘔吐、冷汗及瀕死感。被家人即送到醫(yī)院急診室就診。體檢：患者肥胖， T 37.80C， BP 12.59.3

5、kPa(95/70mmHg)， P 110次分，律尚齊，兩肺無特殊，腹部平軟，劍下按之不適，肝濁音界正常。心電圖表現(xiàn)為V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段斜形抬高， T波高聳，無異常Q波，急診室作出初步判斷后收入院。入院后3小時(shí)復(fù)查心電圖示V1V6導(dǎo)聯(lián)的S-T段弓背向上抬高0.8 mv，并伴有Q波，Q波時(shí)限為0.06 s，T波對(duì)稱倒置，偶見室性早波。請(qǐng)根據(jù)以上條件解答： 1.根據(jù)心電圖表現(xiàn)，你認(rèn)為此患者在急診室可能是什么診斷？2.人院后的診斷與在急診室有何變化？3.請(qǐng)根據(jù)心電圖做出疾病定位性的診斷。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，你認(rèn)為此患者在急診室可能是什么診斷？患者急診室診斷為急性心肌梗塞-超急期或早期（根據(jù)心電圖表現(xiàn)診斷

6、為急性心肌梗塞，主要依據(jù)是ST段斜形抬高， T波高聳，無異常Q波）人院后的診斷與在急診室有何變化？ 入院后3小時(shí)后心電圖的演變， S-T段弓背向上抬高0.8 mv，并出現(xiàn)病理性Q波 （Q波時(shí)限 0.04s），T波對(duì)稱倒置. 根據(jù)心電圖的動(dòng)態(tài)變化可診斷為急性心肌梗塞的急性期或充分發(fā)展期。請(qǐng)根據(jù)心電圖做出疾病定位性的診斷V1V6導(dǎo)聯(lián)的S-T段弓背向上抬高0.8 mv，并伴有Q波，Q波時(shí)限為0.06 s，T波對(duì)稱倒置，偶見室性早波。定位診斷是急性廣泛性前壁心肌梗塞案例三患者，女，75歲，農(nóng)民，廣東人，文盲。因反復(fù)咳嗽、咳痰十余年，加重伴氣促、雙腳浮腫10余天，以平車推入我院。入院診斷:COPD。入院

7、時(shí)T38.7，P100次/分，R18次/分，BP 14/10Kpa(105/80mmHg)，體重38.5kg?；颊?0年確診為慢性支氣管炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn),反復(fù)發(fā)作。無藥物過敏史，無煙酒及其他不良嗜好。患者神志清醒，語言表達(dá)流暢，半流飲食，食欲下降，大、小便正常。臥床，生活部分自理，步態(tài)不穩(wěn)，呼吸困難，氣促，咳嗽，鼻導(dǎo)管低流量給氧，口唇、甲床輕度紫紺，雙足輕度水腫，夜間入睡困難，未用過輔助睡眠藥物，皮膚完整，衛(wèi)生狀況一般。問題一:請(qǐng)說出在評(píng)估的基礎(chǔ)上做出護(hù)理診斷的四個(gè)步驟。問題二:上述病例從整體護(hù)理角度分析，你認(rèn)為還有哪些方面的資料欠缺？問題三:寫出該病例的護(hù)理診斷。護(hù)理診斷的四個(gè)步驟四個(gè)步驟為：分析資料：A.復(fù)習(xí)資料，補(bǔ)齊空缺，B.分析資料，找出有改變的部分；提出心理護(hù)理診斷的問題部分；確定相關(guān)/危險(xiǎn)因素；書寫完整的護(hù)理診斷。哪些方面的資料欠缺？資料欠缺的方面，按照功能性健康型態(tài)分析（即入院評(píng)估的系統(tǒng)回顧）該病例尚缺乏4個(gè)型態(tài)的資料：1.自我感知自我概念型態(tài)：患者目前的自我感覺、情緒及患者的個(gè)性如何？2.角色關(guān)系型態(tài)：作為老年人有否經(jīng)濟(jì)來源，家里有否需要照顧的老伴等；3.應(yīng)對(duì)應(yīng)激型態(tài)：對(duì)疾病和住院有什么反應(yīng)？有否住院的顧慮？家庭對(duì)患者的支持如何等。4.有否宗教信仰。護(hù)理診斷該病例的護(hù)理診斷是：（提出3個(gè)以上）體溫過高：體溫38.7 與慢性支氣管