【共享】甲狀腺手術(shù)技巧

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3、間 2009-08-28 23:14 分享到哪里？ HYPERLINK javascript:void(function()var href = ; if(window.clipboardData) clipboardData.setData(Text, href); alert(復(fù)制成功,請粘貼到你的QQ/MSN上推薦給你的好友！); else prompt(你使用的是非IE核心瀏覽器，請按下 Ctrl+C 復(fù)制代碼到剪貼板, href); )() 復(fù)制網(wǎng)址 HYPERLINK javascript:void(function()var title = 【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href =

4、 ; var api = + &title= + encodeURIComponent(title) + &url= + encodeURIComponent(href) + &content= + (document.charset | gbk); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=440,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 新浪微博 HYPERLINK javascript:v

5、oid(function()var title = 【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + encodeURIComponent(title) + &url= + encodeURIComponent(href); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=440,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 豆瓣社區(qū) HYPERLINK javascript:void(

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7、t:void(function()var title = 【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = ? + rtitle= + encodeURIComponent(title) + &rurl= + encodeURIComponent(href); window.open(api, , toolbar=0,status=0,resizable=1,width=600,height=450, + left= + (screen.width-450)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 ); )() 開心網(wǎng) HYPERLINK javasc

8、ript:void(function()var title = 【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + encodeURIComponent(title) + &link= + encodeURIComponent(href) + &content=&; window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=600,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 人人網(wǎng) 甲狀腺外科已有

9、一百多年歷史，出現(xiàn)了Kocher、Mayo、Lahey、Clark、Thompson、Schwated、Lore、Reeve、Delbridge等甲狀腺外科先驅(qū)。尤其在近幾十年，甲狀腺外科技術(shù)發(fā)展日趨成熟。在手術(shù)技術(shù)上主要的改變是已經(jīng)從“外側(cè)解剖”到“包膜解剖”，這使得處理喉返神經(jīng)(RLN)，識別交感神經(jīng)喉神經(jīng)吻合支，常規(guī)識別喉上神經(jīng)外支（EBSLN）以及如何在術(shù)中保護甲狀旁腺成為一個焦點。本文將就從甲狀腺外科歷史及手術(shù)技巧等方面來講述甲狀腺手術(shù)中的外科技巧。甲狀腺外科的發(fā)展歷史對甲狀腺手術(shù)最早的可信記錄來自13世紀(jì)的Salerno學(xué)校，當(dāng)時使用的技術(shù)局限于用熱鐵烙、用線扎等，殘余的甲狀腺組織

10、很快復(fù)發(fā)。1808年，巴黎的Guillaume Dupuytren首次較好地闡述了全甲狀腺手術(shù)中的解剖,他描述為結(jié)扎四個動脈，通過銳性分離摘除甲狀腺腫，術(shù)中幾乎沒有失血，但是不幸的是，患者死于休克。Theodore Billroth開始了現(xiàn)代甲狀腺外科時代，最初，在蘇黎士，他統(tǒng)計這種手術(shù)有40的死亡率，因此放棄了它。然而，到了1877年，他搬到維也納，許多關(guān)于敗血癥的問題被解決，因此他報道了甲狀腺手術(shù)只有5的死亡率。Billroth采用了保守的甲狀腺次全切除術(shù)，然而，盡管甲狀腺功能低下和手足抽搐很少，但是仍然有顯著的死亡率，并有36的患者喉返神經(jīng)損傷。Theodore kocher于 1883

11、年報道了101例甲狀腺手術(shù)，其中包括18例全甲狀腺切除。沒有人復(fù)發(fā)， 1895年，他報道了900例甲狀腺手術(shù)，只有1的死亡率和極少的并發(fā)癥，1909年，他因此而獲得了諾貝爾獎-第一個獲此殊榮的外科醫(yī)生。于此同時，而1907年Halsted和 Evans就詳細(xì)地描述甲狀旁腺的血供。1926年Lahey第一個在甲狀腺部分切除病人中成功進行甲狀旁腺自體移植。1937年Coller和 Boyden建議在結(jié)扎甲狀腺上極分支血管以保護喉上神經(jīng)(SLN)，到2004年法國Page正式提出環(huán)甲間隙的概念。喉返神經(jīng)（RLN）最早1938年由Frank Lahey提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（expose）喉返神經(jīng)

12、。后發(fā)展到1987年Schwartz的使看見（visualize），一直到當(dāng)今2002年Delbridge的遇見（encounter）。Video-Assisted Thyroidectomy VAT(Video-Assisted Thyroidectomy VAT)甲狀腺微創(chuàng)外科1996年由Gagner提出，1997年 Miccoli發(fā)展至頸部小切口內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)（Minimally Invasive Thyroidectomy MIT）。甲狀腺包膜解剖技術(shù)（Caspsular Dissection）先由Halsted1907年提出，直到1973年美國Thompson詳細(xì)介紹這項甲狀腺

13、包膜解剖技術(shù)，后經(jīng)Reeve(1987)、Delbridge(1992)進一步發(fā)展成熟。甲狀腺外科包膜解剖的技巧，這是現(xiàn)代甲狀腺外科技術(shù)的一個巨大革新。 二、甲狀腺腺葉切除手術(shù)過程 標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺腺葉切除術(shù)是甲狀腺外科手術(shù)中的最基本手術(shù)。掌握了標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺腺葉切除術(shù)也就意味著將可能完成所有的甲狀腺手術(shù)。因為全甲狀腺切除也就是雙側(cè)甲狀腺腺葉切除。下面就甲狀腺腺葉切除手術(shù)過程作一系統(tǒng)闡述。2.1 麻醉與體位 隨著甲狀腺外科技術(shù)的不斷發(fā)展，全身麻醉在甲狀腺手術(shù)上的應(yīng)用越來越廣。頸叢麻醉及局部麻醉等麻醉方式最終將會退出甲狀腺手術(shù)舞臺。全身麻醉有著頸叢和局部麻醉等麻醉方式無法可比的優(yōu)勢：在這種麻醉狀態(tài)下，

14、即使手術(shù)時間再長，患者也毫無痛苦及任何不適，術(shù)者不應(yīng)擔(dān)心患者術(shù)中的配合問題。況且隨著喉返神經(jīng)解剖技巧的不斷提高，術(shù)中對患者的試聲已無任何必要。體位一般使麻醉的患者處于仰臥位,在肩部下放置一個支撐物體使得頭部被延伸, 應(yīng)該注意不要過分延伸頸部以免術(shù)后不適,尤其那些有頸椎病的人。2.2 切口、電刀和放大鏡現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)的切口一般采用低領(lǐng)式切口，常規(guī)消毒和鋪巾后，一般沿頸部皮紋切入，切口長短按腫瘤大小決定，一般56cm即可，電刀我們采用的是腳控式電刀，該電刀可使用11號尖刀片，使用這種電刀的優(yōu)點有以下幾個方面：1、腳控電切或電凝，術(shù)者的手就可以不必拘于操作電切或電凝，而是更靈活方便，可以完成更多精細(xì)

15、的外科操作；2、甲狀腺手術(shù)本來就是一種精細(xì)操作，使用尖刀片，可以使手術(shù)中的電刀與組織的接觸面更小，對組織的損傷更小，這樣就可以完成許多更精細(xì)的操作。甲狀腺精細(xì)手術(shù)（precise operation）最早1970年由Riddel提出，1998年丹麥Nielsen介紹顯微甲狀腺外科（microsurgical thyroidectomy）,本人現(xiàn)多采用2.5倍手術(shù)放大鏡做手術(shù)。2.3 手術(shù)過程由皮膚切開至頸闊肌與帶狀肌的層面后,在頸深筋膜淺層之淺面將皮瓣與頸闊肌向上分離至甲狀軟骨切跡稍上，向下可不分或稍分皮瓣至胸骨切跡上緣，這一層面是一蜂窩組織間隙，血管微細(xì)且少，電刀經(jīng)過即被分離而不出血，分好皮

16、瓣后，上下縫線固定。用電刀沿頸白線切開，并分離開兩側(cè)帶狀肌，切開氣管前筋膜（相當(dāng)于甲狀腺假被膜），在甲狀腺真假被膜的間隙內(nèi)分離，將帶狀肌從甲狀腺真被膜淺面拉向外側(cè)，即可顯露甲狀腺前面并看到位于其外側(cè)的頸內(nèi)靜脈，腫瘤較大時可切斷胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)可增加甲狀腺上極的暴露。巨大腫瘤可采用帶狀肌外側(cè)入路手術(shù)。助手用甲狀腺拉鉤把帶狀肌向患側(cè)拉開，充分暴露術(shù)野，為了解手術(shù)前檢查不能顯示的病理癥狀,要小心仔細(xì)的觸診和視診甲狀腺腺葉，然后開始解剖和分離甲狀腺側(cè)面,找出甲狀腺中靜脈并予結(jié)扎,這樣可以使得腺葉周圍充分回縮，避免了在分離甲狀腺上極時有撕裂甲狀腺中靜脈的危險。甲狀腺上極血管一般存在甲狀腺上極表面的中間,通

17、過鈍性分離環(huán)甲間隙,可見環(huán)甲肌,甲狀腺上極向側(cè)面回縮.橫穿的小血管要逐個結(jié)扎,從上向下解剖,為了避免損傷喉上神經(jīng)外支,應(yīng)該貼近甲狀腺包膜逐個分離甲狀腺上動靜脈的分支并予結(jié)扎.盡量不結(jié)扎甲狀腺上動脈后支血管，以保護甲狀腺上旁腺的血供。即“甲狀腺上極脫帽技術(shù)”。這樣自然保留了甲狀腺上旁腺。直到甲狀腺上極可以充分游離,如果存在甲狀腺錐體在這個時候應(yīng)該把它全部分離,可以從環(huán)狀軟骨下氣管表面的進路,分離甲狀腺峽部.甲狀腺上極充分游離后，開始逐個分離和結(jié)扎進入甲狀腺腺體的甲狀腺下靜脈和動脈,此時的關(guān)鍵是要處理好位于包膜的三級血管分支,逐步結(jié)扎和分離它們,逐步向后到甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng)的區(qū)域，在這個過程中

18、，助手將甲狀腺側(cè)葉向內(nèi)翻起，主刀左手持蚊式鉗靠近甲狀腺真被膜鑷起連于甲狀腺的蜂窩組織，右手握電刀貼近真被膜切開，使甲狀腺側(cè)葉帶著光滑的真被膜被游離，到接近甲狀腺側(cè)葉后緣時即可見到喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈的分支，注意不要結(jié)扎甲狀腺下動脈的總干或其上下分支，而是結(jié)扎切斷進入真被膜的三級血管分支，一些微小分支電刀經(jīng)過后即不出血。如此進行甲狀腺游離可以保證喉返神經(jīng)和甲狀旁腺不受損。上極和下極甲狀腺都被游離后,將甲狀腺側(cè)葉整個向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，在看清和保護好喉返神經(jīng)的情況下，在神經(jīng)內(nèi)側(cè)將甲狀腺側(cè)葉內(nèi)側(cè)面及峽部緊貼氣管分離同時切斷甲狀腺側(cè)韌帶，在喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)可能出血，可用縫針沿神經(jīng)平行方向進出針加以縫扎止血。甲狀腺

19、游離至對側(cè)氣管旁時斷甲狀腺，殘端間斷褥式縫合止血，針針要交叉縫。，完成腺葉切除后術(shù)，生理鹽水清洗創(chuàng)面，術(shù)腔徹底止血,放置負(fù)壓引流管，然后縫合皮膚，手術(shù)完成3。三、手術(shù)中的難點甲狀腺手術(shù)是一種精細(xì)手術(shù)，手術(shù)中的難點一般在以下3個方面：一是喉返神經(jīng)的識別與保護，二是喉上神經(jīng)的識別與保護，三是甲狀旁腺的識別與保留。這要求術(shù)者要有嫻熟的頭頸外科操作技巧并對頸部解剖十分熟悉。3.1識別和保護喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)的識別與保護是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式，這點已經(jīng)得到公認(rèn)。對于鑒別喉返神經(jīng)的理想方法和解剖標(biāo)志向來有爭議。傳統(tǒng)的外科方法即在氣管食管溝

20、處找喉返神經(jīng)現(xiàn)看起來并不是很有效，因為手術(shù)解剖與尸體解剖畢竟會有所不同，手術(shù)解剖過程中由于對甲狀腺葉的牽拉，往往使喉返神經(jīng)偏離氣管食管溝或者氣管食管溝在牽拉下根本就不明顯或消失。也有些學(xué)者主張先找到甲狀腺下動脈下，然后再找喉返神經(jīng)下端，但是由于神經(jīng)與血管解剖存在著大量的變異性，有時候用這種方法找喉返神經(jīng)也會顯得很困難。我們的經(jīng)驗是從環(huán)甲關(guān)節(jié)附近找到喉返神經(jīng)遠(yuǎn)端，然后順著喉返神經(jīng)的走向找到喉返神經(jīng)的近端，因為喉返神經(jīng)的入喉點在環(huán)甲關(guān)節(jié)是恒定不變的。甲狀腺下極被分離的過程中，要注意喉返神經(jīng)會在此區(qū)域被解剖到，或在Berry韌帶區(qū)的上面可以看到喉返神經(jīng),如果不能全程解剖神經(jīng),就應(yīng)該通過它的方向和縱行

21、神經(jīng)的走向而去識別它此時要鑒別舌下神經(jīng)降支和交感神經(jīng)與喉返神經(jīng)的吻合支，千萬別把它們當(dāng)作不返的喉返神經(jīng)而誤傷了還未被發(fā)現(xiàn)的喉返神經(jīng)?？吹胶矸瞪窠?jīng)后應(yīng)緊貼著甲狀腺包膜側(cè)解剖,而不要刻意去暴露它，這樣在理論上神經(jīng)被一層筋膜覆蓋和保護,可以把血液供應(yīng)的損傷減小到最低。在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)區(qū)域,使用電刀止住氣管上的出血點可以保證充分的止血.處理喉返神經(jīng)旁邊的小部分組織可使用雙極電凝.采用小血管縫扎的方法縫扎Berry韌帶區(qū)的麻煩出血點是很安全的。這種方法100%可以找到喉返神經(jīng)，如果找不到神經(jīng)請大家注意以下幾種情況：1、喉返神經(jīng)不返；2、甲狀腺癌腺外病變包裹了神經(jīng)；3、遇上巨大的Zuckerkandl結(jié)節(jié)使

22、喉返神經(jīng)看起來象進入了腺體，4、解剖變異尤其是右側(cè)多于左側(cè)。3.1.1 識別交感神經(jīng)和RLN的吻合支頸部交感神經(jīng)節(jié)和喉返神經(jīng)間存在偶然的直接聯(lián)系（交感神經(jīng)和RLN的吻合支，SILAB），現(xiàn)在認(rèn)識到交感神經(jīng)節(jié)和喉返神經(jīng)間及喉上神經(jīng)外側(cè)支（EBSLN）間存在很多的直接吻合支，已經(jīng)報道有高于2的SILAB粗于喉返神經(jīng)而被誤認(rèn)為不返的喉返神經(jīng)，使得真正的喉返神經(jīng)有被切斷的危險。術(shù)中，如果對于明顯吻合支的來源有任何懷疑的話，就應(yīng)該從側(cè)面追溯回去。不返的喉返神經(jīng)是來自于迷走神經(jīng)的，然而SILAB常常起源于頸交感神經(jīng)中間節(jié)或偶然來自頸交感上或下神經(jīng)節(jié)。偶而，交感神經(jīng)干起源于頸上神經(jīng)節(jié)，伴隨著EBSLN，通過

23、一個較遠(yuǎn)的分支，沿著Galen神經(jīng)與喉返神經(jīng)交織在一起，雖然這神經(jīng)本身被認(rèn)為含有初級感受器和一些運動纖維。分支也可能離開RLN直接進入甲狀腺實質(zhì)，為了避免切斷任何一個小的真正的喉返神經(jīng)的上級分支，任何這樣的看起來象要進入甲狀腺實質(zhì)的分支應(yīng)該小心地檢查。這點在甲狀腺切除術(shù)中識別交感神經(jīng)的吻合支的存在非常重要。3.2 常規(guī)識別喉上神經(jīng)外側(cè)支（EBSLN）喉上神經(jīng)外側(cè)支(EBSLN)曾經(jīng)被稱為甲狀腺手術(shù)被忽視的神經(jīng)，大多數(shù)外科醫(yī)生簡單認(rèn)為，只要避免暴露神經(jīng)就可以防止神經(jīng)的損傷。然而，現(xiàn)在認(rèn)識到EBSLN的損傷是相對普遍存在的，也存在引起潛在的顯著損傷可能，特別對那些靠聲音工作的患者如播音員等。在我們

24、單位的方法一直是試圖找到神經(jīng)，雖然這點以前只有60的患者做到了。最近Aina 和Hisham認(rèn)為90以上的患者EBSLN可以被常規(guī)找到，這個水平已達到內(nèi)分泌外科領(lǐng)域的一個新的基點。作者認(rèn)為找到這神經(jīng)的關(guān)鍵是在甲狀腺上極內(nèi)側(cè)緣與環(huán)甲肌間的無血管平面中去尋找，通過得腺葉向側(cè)面回縮利于本操作。如果神經(jīng)將要被識別和保留，根據(jù)CERNEA分級應(yīng)該警惕EBSLN的位置變異是必須的。1型:EBSLN與甲狀腺的位置關(guān)系相當(dāng)清楚，在甲狀腺上極1厘米以上的地方就直接進入環(huán)甲肌，a型:當(dāng)神經(jīng)進入腺葉實質(zhì)，他們通過甲狀腺上極血管的鄰近區(qū)。b型:神經(jīng)穿過甲狀腺腺葉前部的表面。在避免神經(jīng)的損傷時要警惕解剖的變異,這點非常

25、重要，例如Galen神經(jīng),它是RLN和EBSLN之間的直接聯(lián)系。33.Zuckerkandl結(jié)節(jié)1902年,Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl結(jié)節(jié)，這個結(jié)構(gòu)是個特殊的解剖結(jié)構(gòu)。Zuckerkandl結(jié)節(jié)可以在將近2/3甲狀腺術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)。根據(jù)pelizzo所說方法，它可以根據(jù)大小分級分為-級。特別當(dāng)甲狀腺本身相對很小的時候，它是局部受壓癥狀的來源。另外，Zuckerkandl結(jié)節(jié)的重要性是，在手術(shù)中如果沒有尋找和并予切除，它可能是持續(xù)的、不能緩解的壓迫癥狀或復(fù)發(fā)的來源。理解Zuckerkandl結(jié)節(jié)的解剖是安全性甲狀腺外科切除的核心，它通常側(cè)部變大，以至于喉返神經(jīng)看起來象從其

26、側(cè)面的裂隙進入甲狀腺實質(zhì)，一個一些外科醫(yī)生通常描述為神經(jīng)進入甲狀腺實質(zhì)的位置。即使最先未明顯見到喉返神經(jīng)，Zuckerkandle結(jié)節(jié)較早的立體位置通常使得RLN很容易安全的解剖。然而一個不常見的，但是高度危險的位置是RLN從側(cè)面進入到一個變大的Zuckerkandl結(jié)節(jié)，使得在解剖這結(jié)節(jié)時有較高損傷RLN的危險性。另一個重要方面，正常的上甲狀旁腺來源于第四鰓裂,常常與Zuckerkandl結(jié)節(jié)緊密相連。3.4 甲狀旁腺的識別與保留許多年來，在甲狀腺手術(shù)中保留甲狀旁腺的基本原則是原位保留所有甲狀旁腺的血管支。另外，普遍認(rèn)為明顯保留下來的甲狀旁腺應(yīng)維持棕褐色，這易于鑒別，并可因此完整保留下來。在

27、作者所做3000多例手術(shù)中，未發(fā)現(xiàn)一例永久性甲狀旁腺功能低下的病人。暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率極低（04）。這可能是因為被保留下來的甲狀旁腺組織發(fā)生不可知的或遲發(fā)性的局部缺血所致?，F(xiàn)在認(rèn)識到，不僅解剖一個終極血管的甲狀旁腺是相當(dāng)費時的過程，尤其是當(dāng)旁腺位于甲狀腺表面較高位置時，但它卻不是保留甲狀旁腺所必要的。許多情況下，費力地在每一個血管終支上解剖甲狀旁腺，然而不久后血管卻栓塞了，出現(xiàn)這種情況是因為纖細(xì)的供血血管血栓形成或者在包膜解剖時腺體的腫脹和水腫所至。在個別患者,沒有血管終末支,使得這些旁腺被固定在甲狀腺表面的側(cè)邊較高的位置，使得終極血管不容易被解剖.或者終極血管已經(jīng)被損傷.若是術(shù)中

28、對甲狀旁腺的存活有任何疑惑的話,可以把它切除下來,切成1毫米的方塊,移植到胸鎖乳突肌附近。 HYPERLINK javascript:void(0) 0票 HYPERLINK javascript:vote(15411795,0) 投票 HYPERLINK javascript:report_abuse(15411795) 舉報 HYPERLINK t _blank 【每日動態(tài)】2011年中科院院士增選有效候選人名單公布 HYPERLINK javascript:void(0) 【共享】醫(yī)學(xué)資源大本營?。╪ew！原版視頻：腔鏡下胃腸、甲狀腺、疝、肝膽胰、泌尿、婦科手術(shù)全系列【陸續(xù)添加中】） H

29、YPERLINK javascript:void(0) 【討論】甲狀腺疾?。ㄈ诵l(wèi)第七版）交流和討論，新添加手術(shù)圖片，歡迎指正 HYPERLINK t _blank lovejiapingno pains no gains HYPERLINK 24 HYPERLINK 積分 HYPERLINK 34 HYPERLINK 得票 HYPERLINK javascript:void(0) 63 HYPERLINK javascript:void(0) 丁當(dāng) HYPERLINK t _blank 博客空間 2009-08-28 23:25 分享到哪里？ HYPERLINK javascript:void

30、(function()var href = ; if(window.clipboardData) clipboardData.setData(Text, href); alert(復(fù)制成功,請粘貼到你的QQ/MSN上推薦給你的好友！); else prompt(你使用的是非IE核心瀏覽器，請按下 Ctrl+C 復(fù)制代碼到剪貼板, href); )() 復(fù)制網(wǎng)址 HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + &title= + encodeURIComponent(titl

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32、 ; var api = + encodeURIComponent(title) + &url= + encodeURIComponent(href); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=440,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 豆瓣社區(qū) HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href =

33、; var api = + &title= + encodeURIComponent(title) + &url= + encodeURIComponent(href); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=750,height=550, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 ); )() 騰訊微博 HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技

34、巧, href = ; var api = ? + rtitle= + encodeURIComponent(title) + &rurl= + encodeURIComponent(href); window.open(api, , toolbar=0,status=0,resizable=1,width=600,height=450, + left= + (screen.width-450)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 ); )() 開心網(wǎng) HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】

35、甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + encodeURIComponent(title) + &link= + encodeURIComponent(href) + &content=&; window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=600,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 人人網(wǎng) 甲狀腺手術(shù)記錄 甲狀腺腫塊切除術(shù)患者今日取仰臥位，肩部墊高，全麻達成后，常規(guī)消毒鋪巾，

36、在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口（kocher 切口）。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。用無菌紗布保護切口。牽開上下皮瓣，用組織鉗或止血鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，然后上下切開。探查見患者右側(cè)甲狀腺中上極有一約23cm2左右結(jié)節(jié)，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將結(jié)節(jié)及周圍少量組織切除。結(jié)扎切面出血點，縫合切面。以稀碘伏沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于手術(shù)區(qū)放置14硅膠引流管一根，持續(xù)負(fù)

37、壓吸引。清點器械無誤后，依次縫合各層，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。左甲狀腺瘤手術(shù)名稱：左甲狀腺瘤根治術(shù)手術(shù)經(jīng)過：頸叢麻醉完畢,患者取平臥位、墊肩，常規(guī)消毒、鋪巾。取左頸部胸骨柄上方兩橫指做橫切口，長約6cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，沿頸前前正中線切開頸前肌群，暴露左側(cè)甲狀腺，左側(cè)甲狀腺中部可觸及約3cmX2.5cm大小腫物，質(zhì)地中等，表面欠光滑，移動度差，游離左側(cè)甲狀腺，注意保護左側(cè)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，沿腫物邊緣鈍性、銳性交替分離腫物，完整切除腫物，送快速病理檢查，嚴(yán)密止血，等待病理結(jié)果。病理示：左甲狀腺乳頭狀瘤，術(shù)中診斷左甲狀腺癌明確，決定行左側(cè)

38、功能性頸清術(shù)。改為氣管插管全麻，頭偏向健側(cè)，擴大切口，向右延長至右側(cè)胸鎖乳突肌前緣，左側(cè)延長至胸鎖乳突肌后緣，并沿胸鎖乳突肌后緣向上延長，游離皮瓣，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，內(nèi)側(cè)至頸前正中線，外側(cè)至斜方肌前緣。在鎖骨上緣約2cm處斷頸外及頸前靜脈，在頸外三角游離皮瓣并暴露副神經(jīng)，游離胸鎖乳突肌，注意不要損傷其后方頸動脈鞘，切開頸動脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈外側(cè)，注意不要損傷頸內(nèi)靜脈及其下緣的胸導(dǎo)管；在鎖骨上方約2cm處切開兢深筋膜，注意不要損傷膈神經(jīng)、臂叢，沿斜方肌前緣、前中斜角肌、肩胛提肌表面，頸內(nèi)靜脈外側(cè)，清除頸后三角及胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈外側(cè)區(qū)脂肪及淋巴結(jié)；進一步清除頸動脈、甲狀腺中靜脈、甲

39、狀腺上動靜脈，注意保護左側(cè)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，清除氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)，在健側(cè)甲狀腺峽部斷甲狀腺，縫合甲狀腺創(chuàng)面，斷頸前肌群，取出標(biāo)本，嚴(yán)密止血，沖洗創(chuàng)面，沿切口放置橡皮引流管，逐層縫合切口。術(shù)程順利，出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房，標(biāo)本送檢病理。甲狀腺腺葉切除術(shù)麻醉達成后，平臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。用無菌紗布保護切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜。探查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺左葉未見異常

40、，甲狀腺右葉中極可及一約2.52cm囊性結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍報告：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變。決定行右側(cè)腺葉切除術(shù)。分離右葉甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動脈，分離甲狀腺下極，暴露喉返神經(jīng)，離斷甲狀腺下動脈，離斷峽部，切除甲狀腺右葉。遂縫合峽部創(chuàng)面，以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血。于右甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。清點紗布器械無誤后，逐層縫合，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。甲狀腺腺葉切除術(shù)+峽部+部切麻醉達成后，平臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲

41、狀軟骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。用無菌紗布保護切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜。探查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺呈彌漫性病變，左葉可及多個結(jié)節(jié)，最大約0.7*0.5cm，質(zhì)硬；右葉下極可及0.6*0.5cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬。術(shù)中冰凍報告：甲狀腺左葉多灶性乳頭狀癌，右側(cè)甲狀腺腺瘤樣結(jié)節(jié)。決定行左側(cè)腺葉切除術(shù)+峽部切除+右側(cè)腺葉次全切除術(shù)+氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。分離左葉甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動脈，分離甲狀腺下極，暴露喉返神經(jīng)，離斷甲狀腺下動脈，離斷峽部，切除甲狀腺左葉，細(xì)致清除氣管旁淋巴結(jié)。同上離斷右甲狀腺血管，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將右葉大部連峽部切

42、除，殘留約拇指大小?？p合右葉殘面，以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血。于左甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。清點紗布器械無誤后，逐層縫合，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。甲亢手術(shù)患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達成后，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口（kocher 切口）。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，用鹽水巾保護皮膚，在頸闊肌深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。牽開上下皮瓣，用止血鉗提起頸白線兩側(cè)

43、組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，然后上下切開，橫行切開右側(cè)頸前肌群。探查見患者右側(cè)甲狀腺大小約865cm3，內(nèi)有數(shù)枚結(jié)節(jié)，最大約2cm；左側(cè)大小約654cm3，內(nèi)未見結(jié)節(jié)。向上分離右側(cè)甲狀腺上極，離斷結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，向下分離至甲狀腺中極，結(jié)扎離段中靜脈，暴露喉返神經(jīng)，避免損傷，分離結(jié)扎甲狀腺下極動靜脈，予以結(jié)扎后離斷；連同峽部，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除右側(cè)甲狀腺腺葉，保留背面少量被膜。標(biāo)本送冰凍，結(jié)果示：右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進。向上分離左側(cè)甲狀腺上極，離斷結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，向下分離至甲狀腺中極，結(jié)扎離段中靜脈，暴露喉返神經(jīng)，避免損傷，分離結(jié)扎甲狀腺下

44、極動靜脈，予以結(jié)扎后離斷；用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除左側(cè)甲狀腺大部分，保留約2拇指大小甲狀腺；結(jié)扎切面出血點，縫合切面。置一頸部引流管；仔細(xì)止血；清點器械無誤后，依次縫合各層，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。術(shù)中出血約200ml，術(shù)程順利，病人安返。 右甲狀腺腺葉切除術(shù)左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達成后，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口（kocher 切口）。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，用鹽水巾保護皮膚，在頸闊肌深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突

45、肌前緣。牽開上下皮瓣，用止血鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，然后上下切開。探查見右側(cè)及峽部甲狀腺內(nèi)有數(shù)枚結(jié)節(jié)，暗紅色，質(zhì)硬，最大約2.5cm，整個包繞氣管，局部侵犯氣管，并與雙側(cè)喉返神經(jīng)粘連，部分甲狀腺延伸致胸骨后方，周圍可見十?dāng)?shù)枚腫大淋巴結(jié)；質(zhì)硬，最大約1.5cm，其中可見已腫大淋巴結(jié)與右側(cè)頸總動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈粘連致密；左側(cè)探查未見結(jié)節(jié)。切除右側(cè)甲狀腺上極部分腫塊，標(biāo)本送冰凍，結(jié)果示：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。決定行右甲狀腺腺葉切除術(shù)左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。將切口向右側(cè)乳突處延伸呈L型切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌，分離頸闊肌直至頸總動脈甲狀腺分支水

46、平上約1cm處；向上分離結(jié)扎甲狀腺上極動靜脈；向下分離至甲狀腺中極，結(jié)扎離段中靜脈，分離右側(cè)甲狀腺下極，結(jié)扎并離段甲狀腺下動靜脈，連同腺峽部及右側(cè)剩余甲狀腺及病灶一并切除；暴露左側(cè)甲狀腺下極，離斷結(jié)扎甲狀腺下動靜脈，向上分離至甲狀腺中極，結(jié)扎離段中靜脈，分離結(jié)扎甲狀腺上極動靜脈；沿甲狀腺后包膜切除，切除左側(cè)甲狀腺大部分，僅剩后包膜及約半個拇指大小。結(jié)扎切面出血點，對攏縫合切面。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙，上至頸總動脈甲狀腺分支水平上約1cm，下至鎖骨水平，牽開胸鎖乳突肌，沿頸內(nèi)靜脈骨骼化處理，上至頸內(nèi)靜脈面靜脈分支水平，下至鎖骨水平，骨骼化頸總動脈，

47、下至鎖骨水平，上至頸總動脈甲狀腺分支水平，保留迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、副神經(jīng)進行右側(cè)頸部清掃，上至頸總動脈甲狀腺分支水平，下至鎖骨水平，內(nèi)至氣管右側(cè)緣，外至斜方肌外側(cè)緣，連同右側(cè)頸前肌群（右胸鎖乳突肌除外）整個切除。置一頸部引流管；仔細(xì)止血；清點器械無誤后，縫合皮下及皮膚層。術(shù)中出血約300ml，術(shù)程順利，病人安返；標(biāo)本送病理。 HYPERLINK javascript:void(0) 0票 HYPERLINK javascript:vote(15411874,0) 投票 HYPERLINK javascript:report_abuse(15411874) 舉報 HYPERLINK t _blan

48、k 【medical-news】艾滋病毒攜帶者就醫(yī)面臨手術(shù)難 醫(yī)生多擔(dān)心感染 HYPERLINK t _blank lovejiapingno pains no gains HYPERLINK 24 HYPERLINK 積分 HYPERLINK 34 HYPERLINK 得票 HYPERLINK javascript:void(0) 63 HYPERLINK javascript:void(0) 丁當(dāng) HYPERLINK t _blank 博客空間 2009-08-28 23:28 分享到哪里？ HYPERLINK javascript:void(function()var href = ;

49、if(window.clipboardData) clipboardData.setData(Text, href); alert(復(fù)制成功,請粘貼到你的QQ/MSN上推薦給你的好友！); else prompt(你使用的是非IE核心瀏覽器，請按下 Ctrl+C 復(fù)制代碼到剪貼板, href); )() 復(fù)制網(wǎng)址 HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + &title= + encodeURIComponent(title) + &url= + encodeURICo

50、mponent(href) + &content= + (document.charset | gbk); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=440,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 新浪微博 HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + encodeURI

51、Component(title) + &url= + encodeURIComponent(href); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=440,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 豆瓣社區(qū) HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + &title= +

52、encodeURIComponent(title) + &url= + encodeURIComponent(href); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=750,height=550, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 ); )() 騰訊微博 HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = ?

53、+ rtitle= + encodeURIComponent(title) + &rurl= + encodeURIComponent(href); window.open(api, , toolbar=0,status=0,resizable=1,width=600,height=450, + left= + (screen.width-450)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 ); )() 開心網(wǎng) HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var ap

54、i = + encodeURIComponent(title) + &link= + encodeURIComponent(href) + &content=&; window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=600,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 人人網(wǎng) 1、甲狀腺之窗懸韌帶 甲狀腺之所以隨吞咽上下移動就是因為懸韌帶。進行甲狀腺次全切除，首先應(yīng)切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應(yīng)向后鈍性分離，可

55、達甲狀腺后方，與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部。2、上動脈 應(yīng)在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支，翻轉(zhuǎn)后，切斷后支。不要試圖游離上動脈主干，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容易劈裂上動脈上下支分叉，造成視野之外的出血（甲狀腺手術(shù)最大禁忌）。3、 下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。4、排鉗 只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應(yīng)從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內(nèi)上方，然后氣管前、下極、上極、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。5、止血 腺體出血應(yīng)采用縫扎，盡量多縫合組織，結(jié)扎后腺體組織擠壓止血。6、喉返神經(jīng) 麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無憂。一般不推薦

56、顯露喉返神經(jīng)，如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。7、甲狀腺癌 多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)切除，對側(cè)次全切即可。如需頸廓清，應(yīng)切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應(yīng)注意血管回縮和左側(cè)的胸導(dǎo)管。 HYPERLINK javascript:void(0) 1票 HYPERLINK javascript:vote(15411899,1) 投票 HYPERLINK javascript:report_abuse(15411899) 舉報 H

57、YPERLINK t _blank 【公告】2011全國衛(wèi)生專業(yè)中級考試試題總結(jié)（回憶為主） HYPERLINK t _blank lovejiapingno pains no gains HYPERLINK 24 HYPERLINK 積分 HYPERLINK 34 HYPERLINK 得票 HYPERLINK javascript:void(0) 63 HYPERLINK javascript:void(0) 丁當(dāng) HYPERLINK t _blank 博客空間 2009-08-28 23:32 分享到哪里？ HYPERLINK javascript:void(function()var h

58、ref = ; if(window.clipboardData) clipboardData.setData(Text, href); alert(復(fù)制成功,請粘貼到你的QQ/MSN上推薦給你的好友！); else prompt(你使用的是非IE核心瀏覽器，請按下 Ctrl+C 復(fù)制代碼到剪貼板, href); )() 復(fù)制網(wǎng)址 HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + &title= + encodeURIComponent(title) + &url= + enc

59、odeURIComponent(href) + &content= + (document.charset | gbk); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=440,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 新浪微博 HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + e

60、ncodeURIComponent(title) + &url= + encodeURIComponent(href); window.open(api, _blank, toolbar=0,status=0,resizable=1,width=440,height=430, + left= + (screen.width-440)/2 + ,top= + (screen.height-430)/2 );)() 豆瓣社區(qū) HYPERLINK javascript:void(function()var title = Re:【共享】甲狀腺手術(shù)技巧, href = ; var api = + &t