床旁纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療術(shù)后嚴(yán)重肺部感染

1、床旁纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療術(shù)后嚴(yán)重肺部感染【關(guān)鍵詞】床旁;纖支鏡;支氣管肺泡灌洗;肺部感染纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)在危急重病搶救中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,尤其是外科術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染及痰液、血痂阻塞呼吸道的患者,經(jīng)過床旁纖支鏡進(jìn)展支氣管肺泡灌洗治療,明顯縮短抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間,獲得了顯著效果?，F(xiàn)將我科2022年1月2022年1月經(jīng)床旁纖支鏡對(duì)外科術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染116例患者進(jìn)展支氣管肺泡灌洗治療情況報(bào)告如下。1資料和方法1.1一般資料本組116例均為外科術(shù)后住院患者,男79例,女37例,年齡最大92歲,最小18歲,平均52歲。包括自發(fā)性氣胸閉式引流伴肺不張15例;肺癌切除術(shù)后3

2、6例;胸部外傷開胸術(shù)后4例;支氣管擴(kuò)張肺葉切除術(shù)后7例;食道癌根治術(shù)后13例;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺部感染8例;腦出血微創(chuàng)術(shù)后吸入性肺炎12例;顱腦外傷及嚴(yán)重多發(fā)傷術(shù)后21例。所有患者均經(jīng)血常規(guī)、血?dú)夥治?、胸部R片等檢查提示肺部感染或肺不張。其中進(jìn)展機(jī)械通氣治療66例,術(shù)后經(jīng)全身抗生素、吸氧吸痰、平喘祛痰等治療無(wú)明顯效果。1.2纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的適應(yīng)證和禁忌證1。本組病例根據(jù)手術(shù)患者實(shí)際情況,特列出如下適應(yīng)證和禁忌證。1.2.1適應(yīng)證機(jī)械通氣者氣道壓力持續(xù)45Hg;氧濃度40%50%(或氧流量5L/in)條件下,指端血氧飽和度持續(xù)90%,Pa260Hg;胸部X線提示肺不張或嚴(yán)重肺部感染,

3、可為單側(cè)或雙側(cè),單發(fā)或多發(fā);兩肺可聞及中量以上濕啰音或哮鳴音;經(jīng)常規(guī)吸痰、霧化及抗感染治療24h不能好轉(zhuǎn)者。1.2.2禁忌證嚴(yán)重心律紊亂及休克;嚴(yán)重左心功能衰竭;有明顯的出血傾向或存在活動(dòng)性出血;嚴(yán)重的低氧血癥;合并心肌梗死或肺栓塞;麻醉藥物過敏。1.3方法采用PENTAXT40型纖支鏡及GB(德國(guó)產(chǎn))成像系統(tǒng),治療前由患者家屬簽署同意書,講明治療目的及風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)盡量消除患者的恐懼心理,使其主動(dòng)配合治療。術(shù)前按纖支鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備2,均經(jīng)鼻通過聲門,或經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道。所有患者均在血壓、脈膊、呼吸、血氧飽和度(Sp2)的監(jiān)測(cè)下進(jìn)展。纖支鏡進(jìn)入氣道后,依次將各葉、段支氣管內(nèi)分泌物吸凈,同時(shí)將

4、肺段支氣管內(nèi)的分泌物無(wú)菌搜集做痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)檢查。對(duì)不易去除的痰栓、血痂,可用生理鹽水等進(jìn)展部分支氣管肺泡灌洗,有助于膿痰血痂變稀薄而易于吸出。為減少刺激,灌洗液溫度需與患者體溫接近,多項(xiàng)選擇擇左氧氟沙星及甲硝唑注射液。每次注入灌洗液1015L,保存1530s后再吸出,可反復(fù)分次分肺段進(jìn)展,每例灌洗液總量100150L,回吸量應(yīng)大于70%,持續(xù)時(shí)間不超過15in為宜。操作中須親密注意生命體征及氧飽和度,假設(shè)明顯異常須暫停觀察。2結(jié)果所有患者經(jīng)纖支鏡檢查均可見氣道內(nèi)不同程度黏稠分泌物,部分結(jié)痂后結(jié)實(shí)地吸附在管壁上,經(jīng)沖洗后見部分黏膜滲出、腐敗。部分葉、段支氣管黏膜充血水腫,管腔完全被膿痰或血凝

5、塊阻塞,形成痰栓。外科術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染、肺不張等,最終可導(dǎo)致呼吸衰竭或窒息死亡。經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療13次后,患者呼吸困難減輕,肺部痰鳴音減少,低氧血癥等在短期內(nèi)均有不同程度的改善,均經(jīng)血?dú)夥治黾靶仄葯z查證實(shí)。同時(shí)可根據(jù)纖支鏡抽吸物培養(yǎng)及藥敏檢查選擇敏感抗生素,以到達(dá)最正確的抗炎效果。本組病例除9例因病情惡化,并發(fā)呼吸循環(huán)等多臟器功能衰竭而死亡外,其余病例均治愈或好轉(zhuǎn)出院。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論外科術(shù)后因手術(shù)刺激、長(zhǎng)期臥床、咳嗽無(wú)力等因素,使呼吸道分泌物增多,痰液聚集,造成呼吸道阻塞,血氧飽和度(Sp2)下降,直接威脅生命;而常規(guī)反復(fù)用吸痰管盲目吸痰易造成氣管、支氣管粘膜損傷導(dǎo)致部

6、分滲血,使血痂形成,其深度及部位不易掌握,且對(duì)肺葉支氣管以下積存的分泌物那么無(wú)法去除,而部分患者因氣道開放使肺部感染更難以控制故治療效果較差3。由于肺泡滲出增多,氣道不暢,血?dú)馄琳显龊?導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙,從而誘發(fā)或加重呼吸衰竭,嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息死亡。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)可稀釋黏稠痰液及痰栓,直接去除支氣管分泌物,目的性強(qiáng),效率高,而且在直視下操作,可防止或減少氣管黏膜的損傷,能在較短的時(shí)間內(nèi)迅速改善缺氧狀態(tài)。經(jīng)纖支鏡能直視肺葉、段支氣管的病變部位,準(zhǔn)確去除潴留于支氣管內(nèi)的分泌物、痰栓、血痂等,迅速解除氣道阻塞,尤其是對(duì)由于痰栓、血痂所引起的肺葉、肺段不張或膨脹不全的復(fù)張,能迅速進(jìn)步血

7、氧飽和度、降低二氧化碳分壓,有立竿見影的作用。經(jīng)纖支鏡可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物作細(xì)菌學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn),為選擇敏感有效抗生素提供根據(jù),明顯高于喉口取痰的準(zhǔn)確性,同時(shí)部分注入敏感抗生素,進(jìn)步了病灶部分的藥物濃度,增強(qiáng)了殺菌效果,有利于感染的控制,同時(shí)減少全身抗生素用藥劑量,減輕抗生素毒副作用。而部分患者有胃內(nèi)容物返流誤吸現(xiàn)象,纖維支氣管鏡下也可見氣道重度炎癥表現(xiàn),部分有小水皰、腐敗,呈黏膜酸性燒傷表現(xiàn),這是胃酸返流誤吸所致4,予積極支氣管肺泡灌洗及部分抗生素治療可逐漸緩解。通過床旁纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療外科術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染,筆者有如下體會(huì):支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)于肺部感染、痰栓或血痂所致的肺不張患者能起到立竿見影的治療效果,平安有效,可縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用,值得臨床推廣應(yīng)用;纖支鏡是有創(chuàng)檢查治療技術(shù),仍然存在較大風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前需與患者及家屬全面溝通,并簽字同意;備好急救藥品,做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備,必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師在場(chǎng)協(xié)助處理;床旁支氣管肺泡灌洗治療方便患者,尤其適于不宜搬動(dòng)的術(shù)后患者;親密監(jiān)護(hù)生命體征,操作純熟、迅速,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。參考文獻(xiàn)1俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和理論.2022:810-817.2王愛民.纖支鏡介入經(jīng)鼻氣管內(nèi)置管注藥治療肺部感染的護(hù)理J.實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(9):15-16.3韓智國(guó),李