下肢骨折(下)課件

1、髕骨骨折 約占全身骨折的1，成年人和老年人多見(jiàn)，少年兒童少見(jiàn)。髕骨骨折 約占全身骨折的1，成年人和老年人多見(jiàn)，少年一、解剖生理1、髕骨是人體最大的籽骨，呈倒三角形，底邊在上，尖端向下，后面是軟骨關(guān)節(jié)面，與股骨兩髁之間的股骨滑車軟骨關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)。一、解剖生理1、髕骨是人體最大的籽骨，呈倒三角形，底邊在上，2、股四頭肌腱連接髕骨上緣，并跨髕骨前面，移行為髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)，髕骨及髕韌帶兩側(cè)由髕旁腱膜加強(qiáng)（髕旁腱膜主要是股四頭肌肌腱的擴(kuò)張部組成），髕骨、股四頭肌腱、髕韌帶、髕旁腱膜組成伸膝裝置。2、股四頭肌腱連接髕骨上緣，并跨髕骨前面，移行為髕韌帶止于脛 3、髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)（主要保

2、護(hù)股骨髁免受直接遭受外傷打擊），傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌肌力，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定三大作用。 3、髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)（主要保護(hù)股骨髁免受直接遭受外傷打擊二、病因病機(jī) 直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折，以間接暴力為多見(jiàn)。 1、直接暴力：是由于髕骨直接碰撞地面或受打擊所致。如跌倒膝跪地，髕骨撞擊地面。坐汽車時(shí)，突然剎車，膝部撞擊前面檔板而產(chǎn)生骨折。特點(diǎn)：骨折多呈粉碎性（包括星形骨折）。關(guān)節(jié)囊和髕旁腱膜（股四頭肌肌腱擴(kuò)張部）撕裂較 小，一般保持完整，對(duì)伸膝功能影響較小。有些患者髕股關(guān)節(jié)面有較嚴(yán)重的損傷。二、病因病機(jī) 直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折，以間接下肢骨折(下)課件 2、間接暴力：是由于膝關(guān)節(jié)半屈

3、曲位跌倒時(shí)，為防止跪倒，股四頭肌強(qiáng)力收縮，髕骨與股骨滑車頂點(diǎn)密切接觸，成為支點(diǎn)，髕骨被強(qiáng)力牽拉和折頂而斷裂。如：行走時(shí)，地面較滑而致滑到時(shí)，為了避免倒地股四頭肌突然收縮。由高處跳下兩足著地，股四頭肌突然強(qiáng)力收縮以防止跪倒。特點(diǎn)：骨折多呈橫斷，骨折塊分離移位，部分可在中央，也可在上、下極，往往以中、下1/3交界處多見(jiàn)。關(guān)節(jié)囊和髕旁腱膜有較大破裂，一般不完整，骨折塊分離移位，伸膝裝置受到破壞，影響伸膝功能。 2、間接暴力：是由于膝關(guān)節(jié)半屈曲位跌倒時(shí)，為防止跪倒，股四下肢骨折(下)課件三、診查要點(diǎn)1、外傷史。2、癥狀和體征。3、X線檢查。三、診查要點(diǎn)1、外傷史。癥狀和體征傷后局部腫痛（腫脹往往較嚴(yán)重

4、），膝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，功能障礙。可見(jiàn)膝部皮膚擦傷痕，腫脹嚴(yán)重，往往皮下瘀斑明顯，關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積血（浮臏試驗(yàn)）。局部壓痛，骨擦音明顯，異?；顒?dòng)往往不明顯，骨折分離移位時(shí)，可摸到凹陷的骨折兩斷端間隙（腫脹明顯后，則摸不到）。癥狀和體征X線檢查：顯示骨折。側(cè)、軸位片，臨床最多用側(cè)位片，軸位片了解有無(wú)縱形骨折及粉碎骨折的情況。X線檢查：顯示骨折。側(cè)、軸位片，臨床最多用側(cè)位片，軸位片了解下肢骨折(下)課件要注意與二分髕骨鑒別。二分髕骨為先天性髕骨畸形，髕骨分割部多位于髕骨外上極，其骨間隙光滑，整齊、皮質(zhì)完整，臨床上無(wú)外傷史和局部無(wú)壓痛。要注意與二分髕骨鑒別。二分髕骨為先天性髕骨畸形，髕骨分割部多四、治

5、療 要求：1、恢復(fù)伸膝裝置的功能。2、保持關(guān)節(jié)面完整光滑，防止創(chuàng)造性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。四、治療 要求： 1、無(wú)移位骨折：抽出膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血（無(wú)菌操作），用小夾板或石膏托伸膝位固定（微屈位，屈曲10），4-6周。 1、無(wú)移位骨折：抽出膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血（無(wú)菌操作），用小夾板或石2、有移位：手法復(fù)位抱膝圈（抱膝環(huán)）固定：取膝伸直位（微屈位10），4-6周。 適應(yīng)癥：移位0.5cm的骨折。固定前行手法復(fù)位：兩手拇指、食指、中指捏住斷端對(duì)推，使之相互接近。2、有移位：抓骨器固定：適用于有分離移位的新鮮閉合性骨折。抓骨器固定：適用于有分離移位的新鮮閉合性骨折。切復(fù)內(nèi)固定：內(nèi)固定時(shí)，同時(shí)需修補(bǔ)髕旁腱膜及關(guān)節(jié)囊。 適應(yīng)

6、癥：有分離的橫斷骨折，移位1.5cm或2.0cm以上，部分粉碎性骨折。目前臨床適應(yīng)癥較寬。 方法： A、髕骨周圍環(huán)形縫合法。 B、螺釘固定。 C、張力帶固定。切復(fù)內(nèi)固定：內(nèi)固定時(shí)，同時(shí)需修補(bǔ)髕旁腱膜及關(guān)節(jié)囊。A、髕骨周圍環(huán)形縫合法：用粗線或不銹鋼絲環(huán)形縫合（縫合髕骨邊緣軟組織附著部）。術(shù)后石膏托固定，伸膝位，橫行骨折3-4周拆除石膏，移位大，粉碎嚴(yán)重固定8周。A、髕骨周圍環(huán)形縫合法：用粗線或不銹鋼絲環(huán)形縫合（縫合髕骨邊B、螺釘固定：經(jīng)髕骨上、下折塊縱行固定。單獨(dú)使用較少。術(shù)后處理同上。B、螺釘固定：經(jīng)髕骨上、下折塊縱行固定。單獨(dú)使用較少。術(shù)后處C、張力帶固定：兩圈鋼絲，一圈環(huán)扎，另一圈橫行穿過(guò)

7、髕骨上、下極軟組織附著部，經(jīng)髕前縱行跨過(guò)結(jié)扎，可交叉也可不交叉，亦可用兩枚克氏針或螺釘，加一圈鋼絲結(jié)扎固定，環(huán)繞克氏針露出的針尖。此法目前最常用。 術(shù)后處理：石膏托伸膝位固定，橫行骨折，髕旁腱膜損傷輕，固定1周開(kāi)始活動(dòng)，髕旁腱膜損傷重固定2-3周。若術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)確定固定牢固，亦可不用外固定，術(shù)后2天左右開(kāi)始功能鍛煉。C、張力帶固定：兩圈鋼絲，一圈環(huán)扎，另一圈橫行穿過(guò)髕骨上、下下肢骨折(下)課件髕骨切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)年輕患者慎用。A、髕骨部分切除。B、髕骨全切除。髕骨切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)年輕患者慎用。A、髕骨部分切除：適用于髕骨上極、下極粉碎性骨折或上、下級(jí)同時(shí)骨折有移位，而難以復(fù)

8、位保留者。 方法：部分切除較小粉碎骨片或整個(gè)骨折粉碎部分。 術(shù)后處理：石膏托伸膝位固定3周，3周后去石膏活動(dòng)，但不負(fù)重，6周后負(fù)重行走。A、髕骨部分切除：適用于髕骨上極、下極粉碎性骨折或上、下級(jí)同B、髕骨全切除：適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。 方法：切除髕骨后，應(yīng)盡量保護(hù)股四頭肌腱膜，切除后縫合撕裂的髕旁腱膜及關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)其正常松緊度，然后將股四頭肌肌腱下端部分向下翻轉(zhuǎn)，再與髕韌帶直接縫合，向下翻轉(zhuǎn)部分彌補(bǔ)髕骨切除后留下的空隙。 術(shù)后處理：石膏托伸膝位固定4周。B、髕骨全切除：適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折下肢骨折(下)課件五、并發(fā)癥及其處理1、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：原因

9、：直接暴力損傷嚴(yán)重，引起關(guān)節(jié)面損傷者；復(fù)位后關(guān)節(jié)面不平整者；有些髕骨部分切除者（主要為下極切除髕骨下移，髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生錯(cuò)格）。 處理：嚴(yán)重者行髕骨全切除術(shù)；輕者關(guān)節(jié)面修整。 2、關(guān)節(jié)功能受限較少見(jiàn)。 處理：功能鍛煉。五、并發(fā)癥及其處理1、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：原因：直接暴力損傷嚴(yán)重六、注意事項(xiàng) 1、保持髕骨關(guān)節(jié)面平整，避免產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；2、治療中應(yīng)修復(fù)髕旁腱膜，盡可能保留髕骨，使伸膝裝置完整，發(fā)揮髕骨作用。3、早期鍛煉股四頭肌，在可能條件下，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。4、對(duì)移位較多的橫行骨折，目前已作為需急診手術(shù)的病例，不宜反復(fù)手法復(fù)位。六、注意事項(xiàng) 1、保持髕骨關(guān)節(jié)面平整，避免產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；脛腓

10、骨干骨折脛腓骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部分，約占全身骨折的10，其中脛腓骨雙骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。各種年齡均可發(fā)病，10歲以下兒童較為多見(jiàn)，兒童以脛骨干骨折最多，脛腓骨雙骨折次之，腓骨干最少見(jiàn)。成人的骨折以脛腓骨雙骨折為多見(jiàn)。脛腓骨干骨折脛腓骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部分，約占全身骨 一、解剖生理1、脛骨上、中1/3橫斷面呈三角形（由前、內(nèi)、外三嵴將脛骨干分成內(nèi)、外、后三面），下1/3橫斷面略呈四方形，（脛骨嵴下行至下1/3處漸失去其走嵴的外形，與脛骨干混合），中、下1/3交界處比較細(xì)弱，為骨折的好發(fā)部位。脛骨干并非完全平直，有一向前外側(cè)約10度的生理弧度。整復(fù)時(shí)必須注

11、意以上的骨性標(biāo)志，并恢復(fù)其生理弧度。 一、解剖生理1、脛骨上、中12、脛骨的前內(nèi)側(cè)與前嵴（前緣）表淺，僅有皮膚覆蓋，因此，骨折時(shí)（特別時(shí)直接暴力所引起的）容易形成開(kāi)放性骨折。3、脛骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈從上1/3后側(cè)進(jìn)入，在致密骨內(nèi)下行一段距離后進(jìn)入骨髓腔，供應(yīng)中、下1/3段，下1/3又缺乏肌肉附著，故中、下1/3骨折后，局部血供不良，易發(fā)生遲緩愈合或不愈合。2、脛骨的前內(nèi)側(cè)與前嵴（前緣）表淺，僅有皮膚覆蓋，因此，骨折下肢骨折(下)課件4、周圍有重要血管、神經(jīng)：腘動(dòng)脈在腘肌下緣，進(jìn)入比目魚肌腱后分為脛前、脛后動(dòng)脈均貼脛骨下行，腓總神經(jīng)繞過(guò)腓骨頸至小腿前面，故脛骨上1/3骨折移位，易損傷脛前、后動(dòng)脈，甚至

12、腘動(dòng)脈，腓骨上端骨折易損傷腓總神經(jīng)。4、周圍有重要血管、神經(jīng)：腘動(dòng)脈在腘肌下緣，進(jìn)入比目魚肌腱后下肢骨折(下)課件5、小腿分三個(gè)間隔區(qū)：前間隔區(qū)：小腿前群肌，脛前動(dòng)脈、靜脈，腓深神經(jīng)。外間隔區(qū)：小腿外側(cè)群肌，腓淺神經(jīng)。后間隔區(qū)：小腿后群肌，脛后動(dòng)脈、靜脈，脛神經(jīng)。5、小腿分三個(gè)間隔區(qū)：前間隔區(qū)：小腿前群肌，脛前動(dòng)脈、靜脈6、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)在正常時(shí)是在兩個(gè)互相平行的軸上運(yùn)動(dòng)，故在治療時(shí)必須防止脛腓骨成角和旋轉(zhuǎn)，以免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。6、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)在正常時(shí)是在兩個(gè)互相平行的軸上運(yùn)動(dòng)，故在治二、病因病機(jī)1、暴力作用：直接暴力和間接暴力均可引起脛腓骨干骨折。 直接暴力：如重物打擊，擠壓傷，撞擊傷，

13、車輪碾壓傷，踢傷等，暴力多來(lái)自外側(cè)或前外側(cè)。 骨折特點(diǎn)：骨折多呈橫斷、短斜形，粉碎型。脛腓骨骨折線在同一水平。常形成由外向內(nèi)的開(kāi)放性骨折，軟組織損傷較嚴(yán)重。二、病因病機(jī)1、暴力作用：直接暴力和間接暴力均可引起脛腓骨干2、間接暴力：由高處落下、扭傷或滑倒時(shí)的傳達(dá)暴力或扭轉(zhuǎn)暴力所致。 骨折特點(diǎn)：骨折線多呈斜形，螺旋形。雙骨折時(shí)，腓骨骨折線在上，脛骨骨折線在下。軟組織損傷較輕，多為閉合性骨折，少部分為由內(nèi)向外的開(kāi)放性骨折。2、間接暴力：由高處落下、扭傷或滑倒時(shí)的傳達(dá)暴力或扭轉(zhuǎn)暴力所 2、骨折移位的因素及移位情況：暴力作用方向：小腿外側(cè)受暴力的機(jī)會(huì)較多，以至骨折端向內(nèi)成角。肌肉的收縮：A、骨折近段向內(nèi)

14、、向前移位股四頭肌、腘繩肌牽拉；B、骨折遠(yuǎn)端向后、外傾斜小腿的肌肉作用（小腿肌肉主要在后側(cè)、外側(cè)）；C、兩斷端重疊小腿肌肉收縮。足部的重量：足的重力骨折端向外旋轉(zhuǎn)。 兒童脛腓骨骨折，遭受暴力較小，且骨皮質(zhì)韌性大，多為青枝骨折。 2、骨折移位的因素及移位情況：三、診查要點(diǎn)1、外傷史。2、癥狀和體征。3、X線檢查。三、診查要點(diǎn)1、外傷史。癥狀和體征：傷后患肢腫脹、疼痛、功能喪失。骨擦音、異常活動(dòng)、畸形（短縮、成角、足外旋畸形）、壓痛、縱軸叩擊痛。癥狀和體征：并發(fā)血管、神經(jīng)損傷 A、血管損傷（多見(jiàn)于脛骨上1/3骨折）：主要為腘動(dòng)脈、脛前、脛后動(dòng)脈壓迫、撕裂。表現(xiàn)為：患肢末端皮溫下降，皮膚蒼白等末梢循

15、環(huán)障礙，足背、脛后動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失。并發(fā)血管、神經(jīng)損傷 B、神經(jīng)損傷(多見(jiàn)于腓骨上端骨折)：腓總神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為足下垂內(nèi)翻畸形，不能背伸，小腿前外側(cè)下部和足背皮膚（特別是第一、二趾間相對(duì)緣的皮膚）感覺(jué)障礙。 B、神經(jīng)損傷(多見(jiàn)于腓骨上端骨折)：腓總神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為足并發(fā)小腿筋膜間隔區(qū)綜合征并發(fā)小腿筋膜間隔區(qū)綜合征A、小腿高度腫脹，肌肉緊張無(wú)力。B、小腿劇烈疼痛，有壓痛和被動(dòng)牽拉痛（因骨折本身也會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛，需鑒別）。C、脛后神經(jīng)或腓總神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙不易檢查。A、小腿高度腫脹，肌肉緊張無(wú)力。 D、末梢循環(huán)障礙（患肢末端皮膚蒼白，皮溫下降），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 強(qiáng)調(diào)：

16、（1）因足背動(dòng)脈為脛前動(dòng)脈延續(xù)，而脛前動(dòng)脈位于前間隔區(qū)，只有當(dāng)該間隔組織壓力超過(guò)收縮壓時(shí)才能使其關(guān)閉。（2）腓動(dòng)脈（脛后動(dòng)脈的分支）與脛前動(dòng)脈有吻合支，因此，早期足背動(dòng)脈能觸及末梢循環(huán)無(wú)障礙，不能否定筋膜間隔區(qū)綜合征。E、嚴(yán)重時(shí)伴有全身癥狀：高熱、肌紅蛋白尿，腎功能衰竭，甚至危及生命。 D、末梢循環(huán)障礙（患肢末端皮膚蒼白，皮溫下降），足背動(dòng)脈搏 兒童多為青枝骨折，臨床癥狀很輕，防止漏診。 診斷要點(diǎn)：A、拒絕站立或行走。B、局部有輕微腫脹、壓痛。C、縱向叩擊痛（）。 兒童多為青枝骨折，臨床癥狀很輕，防止漏診。3、X線檢查顯示骨折：應(yīng)拍全長(zhǎng)，最好包括膝、踝關(guān)節(jié)，防止漏診，特別時(shí)脛腓骨雙骨折時(shí)腓骨上

17、端骨折。3、X線檢查顯示骨折：應(yīng)拍全長(zhǎng)，最好包括膝、踝關(guān)節(jié)，防止漏診下肢骨折(下)課件 四、治療 治療原則：1、恢復(fù)小腿長(zhǎng)度；2、恢復(fù)負(fù)重功能。因此應(yīng)重點(diǎn)處理脛骨骨折。成人短縮小于1cm，前后成角小于5度可以接受，旋轉(zhuǎn)必須完全糾正，以防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。內(nèi)、外成角影響大，前后影響小，向前比向后更小。 四、治療 治療原則：1、恢復(fù)小腿長(zhǎng)度；2、恢復(fù)負(fù)重功能。因1、無(wú)移位：無(wú)需復(fù)位，夾板或石膏固定。石膏要長(zhǎng)腿石膏，要有足夠的長(zhǎng)度。時(shí)間8-10周。下肢骨折(下)課件2、有移位骨折穩(wěn)定骨折：橫斷，短斜形骨折手法復(fù)位外固定。A、手法復(fù)位：a、糾正重疊，成角畸形拔伸牽引。b、若近端向內(nèi)向前移位提按端擠遠(yuǎn)端向前

18、向內(nèi)，近端向后向外。最后搖擺骨折遠(yuǎn)端，觸摸脛骨前嵴及內(nèi)側(cè)，檢查對(duì)線對(duì)位情況。2、有移位骨折 B、外固定： a、小夾板五塊夾板：內(nèi)、外、后、各一塊，前兩塊；上1/3骨折超膝關(guān)節(jié)（膝屈曲40-80度）；中1/3骨折不妨礙上、下關(guān)節(jié)；下1/3骨折超踝關(guān)節(jié)。根據(jù)骨折移位的方向及傾向性放置壓力墊，時(shí)間至臨床愈合（8-10周）。b、石膏長(zhǎng)腿石膏固定，上下關(guān)節(jié)都要固定，微屈膝關(guān)節(jié)15度。兒童青枝骨折石膏后托固定。石膏固定6-8周，改小夾板至臨床愈合。 B、外固定：下肢骨折(下)課件不穩(wěn)定骨折：斜形，螺旋形、粉碎性手法復(fù)位夾板固定跟骨牽引。 A、手法復(fù)位：a、拔伸牽引。b、螺旋、斜形骨折，遠(yuǎn)端易向外側(cè)移位端擠

19、遠(yuǎn)端向內(nèi)，近端向外，遠(yuǎn)端稍內(nèi)旋，最后手法同上。 B、夾板固定同上。不穩(wěn)定骨折：斜形，螺旋形、粉碎性手法復(fù)位夾板固定跟C、跟骨牽引：內(nèi)踝與跟骨后下緣連線的中點(diǎn)為穿針點(diǎn)，穿針時(shí)跟骨外側(cè)應(yīng)比內(nèi)側(cè)高1cm（約15度傾斜角），使足跟輕度內(nèi)翻，利于恢復(fù)脛骨向前外弧度?；贾糜诓适霞苌?，重量3-5kg，24-48h拍片復(fù)查。如不滿意可及時(shí)調(diào)整。牽引時(shí)間：6周左右（有骨痂生長(zhǎng)）。C、跟骨牽引：內(nèi)踝與跟骨后下緣連線的中點(diǎn)為穿針點(diǎn)，穿針時(shí)跟骨開(kāi)放性骨折：徹底清創(chuàng)，盡早閉合創(chuàng)口，變開(kāi)放性骨折為閉合性骨折。 固定：A、預(yù)計(jì)創(chuàng)口能一期愈合者按閉合性骨折處理（目前較少用）或內(nèi)固定或外固定支架。B、污染嚴(yán)重，感染可能性大

20、一般不做內(nèi)固定，使用跟骨牽引配合外固定或外固定支架（目前多用）。開(kāi)放性骨折：徹底清創(chuàng)，盡早閉合創(chuàng)口，變開(kāi)放性骨折為閉合性骨下肢骨折(下)課件合并神經(jīng)、血管損傷（特別是血管損傷）、多段骨折，合并膝、踝關(guān)節(jié)損傷以及不能復(fù)位的脛腓骨骨折切復(fù)內(nèi)固定。因切復(fù)內(nèi)固定容易產(chǎn)生皮膚壞死，感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致骨髓炎，骨不愈合，骨缺損，甚至要行截骨術(shù)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。A、單純螺釘固定。B、鋼板螺釘內(nèi)固定。C、髓內(nèi)釘（針）固定。合并神經(jīng)、血管損傷（特別是血管損傷）、多段骨折，合并膝、踝A、單純螺釘固定（二枚），適應(yīng)癥：脛骨長(zhǎng)斜形，螺旋形骨折。術(shù)后長(zhǎng)腿管形石膏，置膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位8-10周。方法：螺釘方向與脛骨

21、干的長(zhǎng)軸垂直，切忌與骨折線垂直。A、單純螺釘固定（二枚），適應(yīng)癥：脛骨長(zhǎng)斜形，螺旋形骨折。術(shù)B、鋼板螺釘內(nèi)固定，適用于橫斷、短斜形。方法：鋼板置于前外側(cè)為多（脛前肌的深面），按力學(xué)原理、鋼板應(yīng)放在張力側(cè)內(nèi)側(cè)，但因前內(nèi)側(cè)僅皮膚覆蓋，往往反而不放置鋼板。術(shù)后處理：普通鋼板，術(shù)后處理同單純螺釘固定，加壓鋼板不用外固定，但負(fù)重仍需在骨折愈合后開(kāi)始，目前已不用普通鋼板。B、鋼板螺釘內(nèi)固定，適用于橫斷、短斜形。下肢骨折(下)課件C、髓內(nèi)釘（針）固定：普通髓內(nèi)針適用于脛骨中段骨折，多段骨折。術(shù)后處理：長(zhǎng)腿石膏固定，方法同單純螺釘固定。交鎖髓內(nèi)釘上、中、下段均可固定，術(shù)后不需外固定。目前臨床多使用交鎖髓內(nèi)釘。

22、C、髓內(nèi)釘（針）固定：普通髓內(nèi)針適用于脛骨中段骨折，多段骨折下肢骨折(下)課件五、并發(fā)癥及其處理 1、早期并發(fā)癥血管損傷。腓總神經(jīng)損傷。小腿筋膜間隔區(qū)綜合征。2、后期并發(fā)癥骨折延遲愈合、不愈合?；斡?。五、并發(fā)癥及其處理 1、早期并發(fā)癥1、早期并發(fā)癥：血管損傷A、原因：脛骨上1/3骨折移位，腘動(dòng)脈、脛前、脛后動(dòng)脈壓迫、撕裂。B、臨床表現(xiàn)見(jiàn)診查要點(diǎn)。C、處理：手術(shù)探查，若壓迫筋膜減張術(shù)，撕裂血管修復(fù)術(shù)，小腿血管損傷合并廣泛嚴(yán)重軟組織損傷無(wú)法進(jìn)行血管修復(fù)，或血管損傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)局部有感染，或缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)已造成不可逆損傷小腿或大腿截骨術(shù)。1、早期并發(fā)癥：腓總神經(jīng)損傷A、原因：見(jiàn)于腓骨上端骨折。B、臨床

23、表現(xiàn)見(jiàn)診查要點(diǎn)。C、處理：早期不手術(shù)探查，進(jìn)行觀察，大多能自行恢復(fù)，傷后10-12周仍無(wú)恢復(fù)，手術(shù)探查。腓總神經(jīng)損傷小腿筋膜間隔區(qū)綜合征A、原因：骨折后，產(chǎn)生血腫，出現(xiàn)反應(yīng)性水腫，使筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力增高，造成血液循環(huán)障礙，形成筋膜間隔區(qū)綜合征。B、臨床表現(xiàn)見(jiàn)診查要點(diǎn)。C、處理：筋膜減張術(shù)徹底打開(kāi)受累間隔區(qū)的筋膜，達(dá)到減壓的目的。小腿筋膜間隔區(qū)綜合征 2、后期并發(fā)癥骨折延遲愈合、不愈合（中、下1/3骨折較多見(jiàn)）原因：骨折過(guò)度粉碎，嚴(yán)重移位，開(kāi)放骨折合并感染，骨缺損或處理不當(dāng)過(guò)度牽引、外固定不確切、內(nèi)固定應(yīng)用不當(dāng)。 遲緩愈合：一般成人脛骨骨折，20周尚未愈合者，即屬遲緩愈合，處理；繼續(xù)固定，采取促

24、進(jìn)骨折愈合措施。不愈合處理：一般不愈合：無(wú)明顯移位，已有部分纖維愈合行骨折斷端松質(zhì)骨植骨術(shù)。移位明顯，無(wú)纖維愈合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定松質(zhì)骨植骨術(shù)。 2、后期并發(fā)癥下肢骨折(下)課件 脛骨不愈合伴有骨缺損：缺損不大（缺損5-7cm以內(nèi)）取同側(cè)髂骨大塊嵌入植骨。 缺損大：A、腓骨帶肌蒂移位，脛腓融合術(shù)。B、帶血管腓骨游離移植。C、脛腓后融合。 脛骨不愈合伴有骨缺損：A、腓骨帶肌蒂移位，脛腓融合術(shù)：腓骨截成三段，中段帶其周圍的肌肉與血管，牽至前間隔內(nèi)，再將腓骨與脛骨相接觸處做成粗面，上下端各以2-3枚螺釘固定。再取一髂骨或肋骨襞成2條或4條植入缺損處。B、帶血管腓骨游離移植：適用于缺損7cm以上。取對(duì)側(cè)帶血管

25、腓骨，兩端插入及嵌入脛骨兩端中，每端重疊3cm以上，再采用2枚螺釘固定。A、腓骨帶肌蒂移位，脛腓融合術(shù)：腓骨截成三段，中段帶其周圍的下肢骨折(下)課件C、脛腓后融合：缺損上、下端脛骨與腓骨后面取髂骨薄骨片植骨，行脛腓融合。 適用于無(wú)條件修復(fù)脛前疤痕者的脛骨缺損，因前面A、B兩種手術(shù)都取前外側(cè)切口。術(shù)后處理：長(zhǎng)腿石膏托固定，3-4個(gè)月，5-6個(gè)月用拐負(fù)重走路，直至骨折臨床愈合后。C、脛腓后融合：缺損上、下端脛骨與腓骨后面取髂骨薄骨片植骨，畸形愈合：A、功能無(wú)影響，外觀畸形不嚴(yán)重不處理。B、功能障礙，外觀畸形嚴(yán)重脛骨截骨矯形術(shù)，截骨后加壓鋼板固定?；斡希?六、注意事項(xiàng)1、脛腓骨雙骨折，一般只處

26、理脛骨，腓骨不做特殊處理。2、嚴(yán)密觀察患肢血循，感覺(jué)活動(dòng)及腫脹情況，特別是復(fù)位固定后，注意筋膜間隔區(qū)綜合征和血管損傷，懷疑筋膜間隔區(qū)綜合征，不宜抬高患肢而達(dá)到消腫目的（因抬高患肢，降低肢體內(nèi)動(dòng)脈的壓力，導(dǎo)致組織壓力增大，小動(dòng)脈關(guān)閉，更加重組織缺血）。3、切復(fù)內(nèi)固定及開(kāi)放性復(fù)位放置內(nèi)固定必須慎重，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 六、注意事項(xiàng)1、脛腓骨雙骨折，一般只處理脛骨，腓骨不做特殊踝部骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.92，青壯年最易發(fā)生。踝部骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.92，青壯一、解剖生理1、踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端和距骨組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)向下的骨突稱為內(nèi)踝，腓骨下端的骨突稱為

27、外踝（腓骨干不如脛骨重要，但外踝是踝關(guān)節(jié)的重要組成部分），脛骨下端后緣向下突出稱為后踝。外踝尖端比內(nèi)踝長(zhǎng)約0.5cm，位于內(nèi)踝后約1.0cm。內(nèi)、外、后三踝構(gòu)成踝穴，距骨位于踝穴內(nèi)。一、解剖生理1、踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端和距骨組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)下肢骨折(下)課件2、踝部的韌帶與關(guān)節(jié)囊韌帶A、內(nèi)側(cè)副韌帶：稱三角韌帶（分脛距前、后韌帶、脛舟韌帶、脛跟韌帶），分淺、深二層，較堅(jiān)強(qiáng)，故易發(fā)生內(nèi)踝骨折而不發(fā)生三角韌帶斷裂。B、外側(cè)副韌帶：分為距腓前韌帶、腓跟韌帶、距腓后韌帶（自前至后）三束，較內(nèi)側(cè)副韌帶薄弱。C、下脛腓韌帶：位于脛腓骨下端，堅(jiān)強(qiáng)而有彈性，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定不易扭傷，但暴力太猛可發(fā)生骨折。當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖

28、屈時(shí)，下脛腓韌帶松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易發(fā)生扭傷。2、踝部的韌帶與關(guān)節(jié)囊下肢骨折(下)課件下肢骨折(下)課件關(guān)節(jié)囊：前、后關(guān)節(jié)囊松弛、薄弱，以利踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，兩側(cè)關(guān)節(jié)囊由側(cè)副韌帶加強(qiáng)而變得堅(jiān)強(qiáng)。關(guān)節(jié)囊：前、后關(guān)節(jié)囊松弛、薄弱，以利踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，兩側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)A、背伸20-30度；B、跖屈40-50度，相對(duì)講幅度大。背伸時(shí)踝關(guān)節(jié)增寬1.5-2.0mm，以容納較寬的距骨體前面，同時(shí)下脛腓韌帶緊張使踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不易扭傷，易引起骨折（暴力強(qiáng)大時(shí)）。跖屈時(shí)，較窄的距骨體后部進(jìn)入踝穴，下脛腓韌帶松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易發(fā)生扭傷。C、內(nèi)、外翻幅度小，主要由足部來(lái)完成（距跟，距舟，跟骰關(guān)節(jié)完成。）關(guān)節(jié)活動(dòng)二、病因

29、病理1、暴力：踝關(guān)節(jié)骨折，多為間接暴力所致，少數(shù)為直接暴力所致，如重物擠壓等。2、分型：踝部骨折可因外力作用的方向，大小和受傷的肢體姿勢(shì)的不同造成不同類型。二、病因病理1、暴力：踝關(guān)節(jié)骨折，多為間接暴力所致，少數(shù)為直按踝部外傷的基本機(jī)制與骨折特點(diǎn)分（Ashurst和Bromer的分類方法）：A、內(nèi)翻型骨折。B、外翻型骨折。C、外旋型骨折。D、縱向擠壓骨折。E、側(cè)向擠壓骨折。按踝部外傷的基本機(jī)制與骨折特點(diǎn)分（Ashurst和BromeA、內(nèi)翻型骨折（最多見(jiàn)）：為足部強(qiáng)力的內(nèi)翻所致，見(jiàn)于高處落下，足外緣先著地，或小腿內(nèi)下方受暴力直接沖擊，或行在不平的路上，足突然內(nèi)翻，距骨向內(nèi)側(cè)撞擊內(nèi)踝，引起骨折，

30、骨折又可分為度。A、內(nèi)翻型骨折（最多見(jiàn)）：為足部強(qiáng)力的內(nèi)翻所致，見(jiàn)于高處落下度：?jiǎn)渭儍?nèi)踝骨折（距骨與足強(qiáng)力向內(nèi)側(cè)撞擊引起）（為多見(jiàn)），骨折線從脛骨下關(guān)節(jié)面斜向內(nèi)上，接近垂直，或單純外踝尖端小塊骨質(zhì)撕脫（為少見(jiàn)，因外側(cè)副韌帶薄弱，易引起韌帶斷裂）。度：?jiǎn)渭儍?nèi)踝骨折（距骨與足強(qiáng)力向內(nèi)側(cè)撞擊引起）（為多見(jiàn)），度：暴力較大，內(nèi)踝發(fā)生撞擊骨折，同時(shí)外踝發(fā)生撕脫骨折，為雙踝骨折，有時(shí)可合并距骨向內(nèi)脫位。度：暴力繼續(xù)加大，在雙踝骨折同時(shí)，距骨向后撞擊脛骨下端后緣，發(fā)生后踝骨折，為三踝骨折，距骨向內(nèi)向后脫位。度：暴力較大，內(nèi)踝發(fā)生撞擊骨折，同時(shí)外踝發(fā)生撕脫骨折，為雙B、外翻型骨折（次之）：由足部強(qiáng)力外翻所致，

31、見(jiàn)于高處落下時(shí)，足外翻著地，或小腿外側(cè)下方受暴力直接打擊。分度。B、外翻型骨折（次之）：由足部強(qiáng)力外翻所致，見(jiàn)于高處落下時(shí)，度：?jiǎn)渭儍?nèi)踝撕脫骨折。骨折線為橫斷，與脛骨下關(guān)節(jié)面相平，骨折多不移位。度：?jiǎn)渭儍?nèi)踝撕脫骨折。骨折線為橫斷，與脛骨下關(guān)節(jié)面相平，骨度：暴力繼續(xù)作用，距骨體向外踝撞擊，發(fā)生外踝斜形骨折。為雙踝骨折。雙踝骨折有時(shí)可發(fā)生下脛腓韌帶斷裂，下脛腓分離，發(fā)生距骨向外脫位，此時(shí)外踝骨折多表現(xiàn)為腓骨上1/3或中1/3骨折（稱Dupuytrer骨折）。度：暴力繼續(xù)作用，距骨體向外踝撞擊，發(fā)生外踝斜形骨折。為雙度：暴力過(guò)大，雙踝骨折同時(shí)距骨撞擊脛骨下關(guān)節(jié)后緣（后踝），發(fā)生后踝骨折，造成三踝骨折

32、。距骨向后、向外脫位。度：暴力過(guò)大，雙踝骨折同時(shí)距骨撞擊脛骨下關(guān)節(jié)后緣（后踝），C、外旋型骨折（又次之）：發(fā)生在小腿不動(dòng)，足部強(qiáng)力外旋，或足不動(dòng)，小腿強(qiáng)力內(nèi)旋所致，多見(jiàn)于從高處跳下或平地急速轉(zhuǎn)動(dòng)軀干時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。亦可分為度。C、外旋型骨折（又次之）：發(fā)生在小腿不動(dòng)，足部強(qiáng)力外旋，或足度：腓骨下端斜形或螺旋形骨折，骨折線從下脛腓關(guān)節(jié)下面前側(cè)開(kāi)始向后上（正位片往往重疊難以觀察，主要看側(cè)位片）。為足外旋時(shí)距骨體的前外側(cè)擠壓外踝前內(nèi)側(cè)所致。骨折移位較少，有移位時(shí)，可見(jiàn)外踝骨折塊向上向后并外旋。度：腓骨下端斜形或螺旋形骨折，骨折線從下脛腓關(guān)節(jié)下面前側(cè)開(kāi)度：暴力繼續(xù)作用，又發(fā)生內(nèi)踝撕脫骨折。為雙踝骨折

33、。有時(shí)距骨向外微脫位。度：暴力繼續(xù)作用，又發(fā)生內(nèi)踝撕脫骨折。為雙踝骨折。有時(shí)距骨度：暴力繼續(xù)作用，距骨向外側(cè)及外旋移位，撞擊后踝至骨折，造成三踝骨折，此時(shí)，距骨向外向后脫位。度：暴力繼續(xù)作用，距骨向外側(cè)及外旋移位，撞擊后踝至骨折，造D、縱向擠壓骨折：多由高處墜落，足跟著地，暴力沿小腿向下，地面反作用力向上，可致脛骨下端前緣骨折，伴踝關(guān)節(jié)向前脫位，脛骨下關(guān)節(jié)面粉碎骨折或形成“T”型，“Y”型骨折。D、縱向擠壓骨折：多由高處墜落，足跟著地，暴力沿小腿向下，地E、側(cè)向擠壓骨折：內(nèi)、外踝被夾于兩重物之間，多造成雙踝粉碎性骨折，伴有不同程度的皮膚挫傷，骨折多無(wú)移位。E、側(cè)向擠壓骨折：內(nèi)、外踝被夾于兩重物

34、之間，多造成雙踝粉碎性三、診查要點(diǎn)1、外傷史。2、癥狀和體征。3、X線。三、診查要點(diǎn)1、外傷史。2、癥狀和體征局部疼痛、腫脹，功能障礙。局部壓痛，皮下瘀斑，張力性水泡，有骨擦音。畸形：內(nèi)翻型足內(nèi)翻畸形；外翻型足外翻，距骨脫位時(shí)則畸形更加明顯；外旋型足外旋畸形。2、癥狀和體征內(nèi)翻二度骨折3、X線顯示骨折內(nèi)翻二度骨折3、X線顯示骨折外翻一度骨折外翻一度骨折外翻二度骨折外翻二度骨折外翻三度骨折外翻三度骨折外旋二度骨折 外旋二度骨折 縱向擠壓骨折縱向擠壓骨折四、治療 1、無(wú)移位骨折：用石膏或小夾板固定（小腿前、后石膏托或U形石膏）于踝關(guān)節(jié)中立位，4-6周，目前臨床多用石膏固定。四、治療 1、無(wú)移位骨折：用石膏或小夾板固定（小腿前、后石膏 2、有移位骨折手法復(fù)位外固定。切復(fù)內(nèi)固定。 2、有移位骨折手法復(fù)位外固定 A、手法復(fù)位： 原則：采取與受傷時(shí)暴力作用相反的方向進(jìn)行復(fù)位。 方法：順勢(shì)拔伸牽引（一助