扭轉(zhuǎn)鋼板分步延期內(nèi)固定治療脛骨下端開放性骨折

1、改變鋼板分步延期內(nèi)固定治療脛骨下端開放性骨折【關(guān)鍵詞】脛骨遠(yuǎn)端摘要：目的討論鋼板內(nèi)固定治療脛骨下端開放性骨折的可行性及療效。方法采用分步延期內(nèi)固定方法：對(duì)15例脛骨下端開放性骨折患者先行清創(chuàng)、外固定架臨時(shí)固定，待軟組織情況穩(wěn)定后采用LinkAY解剖形脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)鋼板內(nèi)固定治療。8例直接縫合，7例行部分皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。結(jié)果術(shù)后平均隨訪1a，12例獲期愈合，平均愈合時(shí)間為55(415)個(gè)月，3例行2次手術(shù)單純植骨后愈合；無1例出現(xiàn)畸形愈合；術(shù)后淺表感染1例，經(jīng)加強(qiáng)抗生素及換藥處理后恢復(fù)，深部感染并皮瓣壞死1例，經(jīng)控制感染后行交腿皮瓣閉合創(chuàng)面。結(jié)論采用脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)改變鋼板結(jié)合分步延期內(nèi)固定治療脛骨

2、遠(yuǎn)端開放性骨折可獲得滿意的骨折愈合率及較低的感染率。關(guān)鍵詞：脛骨遠(yuǎn)端；開放性骨折；分步延期內(nèi)固定；改變鋼板脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折由于骨折遠(yuǎn)端固定范圍有限，交鎖髓內(nèi)釘及外固定架固定對(duì)于此類骨折均存在明顯的局限性。又因下脛腓韌帶的阻擋，傳統(tǒng)的普通鋼板只能置于軟組織薄弱且易形成開放性傷口的內(nèi)側(cè)方能固定骨折遠(yuǎn)端，這勢(shì)必增加鋼板外露風(fēng)險(xiǎn)。所以目前對(duì)于此類骨折治療方案的選擇仍未形成統(tǒng)一形式。作者自2002年5月2022年3月對(duì)15例脛骨下端開放性骨折患者采用脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)改變鋼板結(jié)合分步延期內(nèi)固定方法治療，獲得滿意療效。1資料與方法11一般資料15例中男11例，女4例，年齡1955歲，平均34歲。受傷部位均位于

3、小腿下13以下，其中累及踝關(guān)節(jié)面者4例。按Gastil分型：型2例、型4例、a型7例、b型2例。開放傷口位于內(nèi)側(cè)者12例，位于前側(cè)者3例。合并腓骨骨折者11例。12手術(shù)方法對(duì)開放性傷口進(jìn)展嚴(yán)格清創(chuàng)，對(duì)11例認(rèn)為清創(chuàng)徹底者行期縫合；對(duì)4例污染較重或清創(chuàng)時(shí)限過長(zhǎng)，認(rèn)為難以徹底清創(chuàng)者先行灌洗，換藥、抗感染等治療，清創(chuàng)的同時(shí)予以臨時(shí)外固定架固定以維持長(zhǎng)度及力線。至創(chuàng)面穩(wěn)定(14d左右)后行期LinkAY解剖形脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)改變鋼板內(nèi)固定，如合并腓骨骨折者那么首先采用張力帶或鋼板固定腓骨。脛骨內(nèi)固定均采用脛骨外側(cè)切口，切口下端向內(nèi)弧形跨過脛骨遠(yuǎn)端前方，向下直至踝關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)程度。顯露時(shí)對(duì)脛骨外側(cè)及遠(yuǎn)端前方未

4、受損骨膜盡量不做剝離，同時(shí)注意保護(hù)切口下端前方的足背血管及脛前肌腱等。將骨折復(fù)位，取適當(dāng)長(zhǎng)度脛骨下端腓側(cè)改變鋼板于前外側(cè)固定骨折。皮瓣無缺損且張力不高者予以直接縫合；皮瓣張力較高者行部分皮瓣轉(zhuǎn)移閉合骨折區(qū)創(chuàng)面。13術(shù)后處理傷口常規(guī)放置負(fù)壓引流4872h，予以脫水消腫、高壓氧、抗感染等治療。4例骨折累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面者給予石膏托外固定3周，11例未累及關(guān)節(jié)面者無需石膏外固定并早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；6周內(nèi)防止負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)制止完全負(fù)重。14療效評(píng)定5個(gè)月后仍未形成骨痂者視為延遲愈合；內(nèi)外翻超過5、前后成角10或短縮超過15者視為畸形愈合。2結(jié)果術(shù)后隨訪620個(gè)月，平均1a。12例獲期愈合，平均愈合時(shí)間為

5、55(415)個(gè)月；3例延遲愈合，術(shù)后6個(gè)月行2次手術(shù)單純植骨610個(gè)月后愈合；無1例出現(xiàn)畸形愈合。術(shù)后感染2例，1例為淺表感染，經(jīng)加強(qiáng)抗生素及換藥處理后恢復(fù)，1例為深部感染(分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)并皮瓣壞死，經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)及敏感抗生素治療，待感染控制后行交腿皮瓣閉合創(chuàng)面。所有患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論對(duì)于脛骨開放性骨折，外固定架因其低感染率一直被認(rèn)為是最為平安的方法；而非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘固定被那么認(rèn)為是目前治療脛骨開放性骨折較理想的內(nèi)固定方法1。但對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折治療上仍存在較大困難。交鎖髓內(nèi)釘由于骨折遠(yuǎn)端交鎖范圍有限，很難到達(dá)有效固定；外固定架不僅存在患者心理恐懼及

6、釘?shù)栏腥?、?fù)位易喪失等缺點(diǎn)，而且往往需要超踝關(guān)節(jié)固定，勢(shì)必嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。因?yàn)殇摪鍍?nèi)固定會(huì)加重軟組織損傷，同時(shí)由于下脛腓韌帶的阻擋，傳統(tǒng)的普通鋼板只能置于軟組織薄弱且易形成開放性傷口的內(nèi)側(cè)方能固定骨折遠(yuǎn)端，所以過去認(rèn)為脛骨下端開放性骨折不宜采用鋼板固定。但近來也有研究認(rèn)為受傷時(shí)的污染程度、軟組織損傷的嚴(yán)重程度和傷口清創(chuàng)覆蓋的時(shí)間才是術(shù)后感染骨外露的決定性因素，而非固定方法的選擇；并認(rèn)為雖然在減少軟組織并發(fā)癥方面外固定支架有一定優(yōu)勢(shì)，但由于其固定的可靠性有限等原因，其遠(yuǎn)期療效上甚至劣于切開復(fù)位內(nèi)固定2,3。本院采用LinkAY解剖形脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)改變鋼板結(jié)合分步延期內(nèi)固定法能較好的解決以上矛盾

7、。嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的部分微循環(huán)破壞及水腫都會(huì)引起組織缺氧，從而使骨周圍軟組織在急性創(chuàng)傷期抗感染力低下，而其恢復(fù)時(shí)間需要12周4。所以急性期先行徹底清創(chuàng)、維持長(zhǎng)度與對(duì)線，傷后2周左右行期切開復(fù)位內(nèi)固定有利于軟組織情況的穩(wěn)定；加上此型鋼板可置于軟組織較豐富的脛骨外側(cè)，避開開放創(chuàng)面后再改變至骨折遠(yuǎn)端前方，都有利于降低感染及鋼板外露風(fēng)險(xiǎn)。另一方面此型鋼板是根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端的形態(tài)經(jīng)專門塑形加工而成，不但能有效避開脛骨內(nèi)側(cè)軟組織薄弱面，且能與骨面精細(xì)貼合，支撐并維持粉碎骨折的正常解剖力線，有效防止成角等畸形；其遠(yuǎn)端呈葉狀膨大并向前旋轉(zhuǎn)，既可增加骨折遠(yuǎn)端有限范圍內(nèi)橫向分布的螺釘孔，同時(shí)又能到達(dá)多平面的固定，可大大增

8、加骨折固定的牢靠性，術(shù)后多無需外固定，為早期功能鍛煉提供了保障。Blauth等5的比照研究亦說明與內(nèi)固定治療組相比，外固定架組的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分低且恢復(fù)慢，骨折畸形愈合等并發(fā)癥多。必須指出對(duì)于脛骨下端開放性骨折，無論采用何種方法固定，軟組織損傷的處理如徹底清創(chuàng)、早期關(guān)閉創(chuàng)面等對(duì)于減少術(shù)后感染等并發(fā)癥始終是至關(guān)重要的。術(shù)中要盡量保護(hù)骨膜，少做剝離。由于鋼板有其固定解剖形態(tài)和改變角度，安放時(shí)注意將其遠(yuǎn)端緊貼于踝關(guān)節(jié)面上方，否那么鋼板位置過低將影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，位置過高那么必將導(dǎo)致內(nèi)翻畸形。先行處理腓骨骨折對(duì)恢復(fù)脛骨骨折特別是嚴(yán)重粉碎骨折的力線以及維持術(shù)后穩(wěn)定也很重要；另外鋼板遠(yuǎn)端由前向前方向的螺釘不宜

9、過長(zhǎng)，否那么易對(duì)前方踝管及跟腱造成損傷或干擾。參考文獻(xiàn)：1劉付明，周良安，姜志強(qiáng)，等.交鎖髓內(nèi)釘治療合并大面積皮膚撕脫傷的脛骨骨折J中國(guó)矯形外科雜志，2022，12(8)：1157-11602atsnJT，edBR，KargesDE，etalPilnfrature：treatentprtlbasednseverityfsfttissueinjuryJlinrthp，2000，375：78-80.3ZavitkvskyP，alkusTfratureftibialplafnd：treatentptinsandutesJAtahirrthpTrauatleh2022,71(4)：228-236.4陸軍，陳輝，李永剛，等.延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Piln骨折J中華骨科雜志，2022，1：40-