急性ST段抬高型心肌梗死溶栓方案

1、急性ST段抬高型心肌梗死溶栓方案急性ST段抬高型心肌梗死溶栓方案急性ST段抬高型心肌梗死溶栓方案急性ST段抬高型心肌梗死溶栓方案急性冠脈綜合征（ACS）主要包含不堅(jiān)固性心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。此中STEMI發(fā)病系統(tǒng)平常為冠脈不堅(jiān)固斑塊破碎等繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完滿閉塞，血供急劇減少或中止，心肌細(xì)胞缺血、損害和壞死。依據(jù)這一系統(tǒng)，當(dāng)前再灌輸治療主要包含溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），溶栓既可使再灌輸時(shí)間提早拯救瀕斷念肌，又為后續(xù)PCI治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)并提升治療見(jiàn)效，所以溶栓是當(dāng)前我國(guó)大部分基層醫(yī)院首選治療手段。本文摘錄

2、并總結(jié)最新STEMI溶栓治療流程，供大家共同學(xué)習(xí)。1.快速確診STEMI主要依據(jù)癥狀及T波增寬增高、ST-T交融抬高作出初期診療。需排除急性主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞等胸痛有關(guān)疾病。溶栓前危險(xiǎn)評(píng)估注：*我國(guó)介紹體重以50kg計(jì)分?？偡?6分，0-3分低危，4-6分中危，7-16分高危溶栓適應(yīng)證和禁忌證（1）溶栓適應(yīng)證：起病12h，年紀(jì)75歲無(wú)禁忌證者；起病1224h，如仍有胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不堅(jiān)固，ST段連續(xù)抬高者；年紀(jì)75歲，衡量利害后減量或半量治療。（2）溶栓禁忌證：1）絕對(duì)禁忌證：既往腦出血史；腦血管構(gòu)造異樣；顱內(nèi)惡性腫瘤；3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)生史；可疑或確診主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性

3、出血或出血性素質(zhì)（不包含月經(jīng)來(lái)潮）；3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。2）相對(duì)禁忌證：控制不良的高血壓（縮短壓180mmHg或舒張壓110mmHg），需控制縮短壓160mmHg；胸外按壓時(shí)間10min或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作；癡呆或其余顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血；2周內(nèi)進(jìn)行不可以壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；正在使用抗凝藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。溶栓流程（1）溶栓前1）常例辦理：防范使勁，除去緊張情緒；初次醫(yī)療接觸（FMC）：10分鐘內(nèi)達(dá)成12導(dǎo)聯(lián)（必需時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖初步確診STE

4、MI，并預(yù)備除顫器；20分鐘內(nèi)成立靜脈通路并取血化驗(yàn)血常例、凝血功能活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或活化凝血時(shí)間（ACT）、電解質(zhì)（特別是血鉀）、心肌壞死標(biāo)記物肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）、隨機(jī)血糖、血清肌酐（Scr）、B型鈉尿肽（BNP）或氨基尾端前體B型鈉尿肽NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）；吸氧；沉穩(wěn)止痛：如無(wú)禁忌，可予嗎啡3mg，每5min1次，總量不超出15mg；抗交感治療：如無(wú)禁忌，初期小劑量予受體阻滯劑；血管擴(kuò)大劑：如無(wú)禁忌，合適予硝酸甘油含服或靜脈應(yīng)用；糾正低鉀血癥：監(jiān)測(cè)血鉀水平，如無(wú)禁忌，予靜脈補(bǔ)鉀，使血鉀4.5mmol/L

5、。2）抗凝：首選一般肝素，確診STEMI后立刻靜注5000U（6080U/kg），繼以12U/（kg?h）靜滴，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至比較值的1.52.0倍（APTT為5070秒），平常需保持48h左右，平常不以低分子肝素取代3）抗血小板：如無(wú)禁忌證，應(yīng)立刻口服阿司匹林300mg+氯吡格雷300600mg（如高危和氯吡格雷耐藥偏向者，予替格瑞洛180mg）；替羅非班：合用于重癥STEMI和溶栓失敗患者。（2）溶栓時(shí)1）原則：溶栓必然在有效的抗凝抗血小板基礎(chǔ)進(jìn)步行；首選特異性纖溶酶原激活劑如阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-t

6、PA），如無(wú)此類藥物，予非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）。2）方案：.rt-PA：全量法（90min總劑量100mg）：一般肝素5000U6080U/kg）靜注+rt-PA15mg靜注，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)靜滴完（50mg），繼之0.5mg/kg在60min內(nèi)靜滴完（35mg）+一般肝素12U/（kg?h）靜滴48h；半量法（90min總劑量50mg）：rt-PA50mg溶于50ml專用溶劑，靜注8mg，繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜滴完，一般肝素給藥方案同rt-PA。.Pro-UK（30min總劑量50mg）：Pro-UK20mg溶于10ml生理鹽水3min靜

7、注完，余30mg溶于90ml生理鹽水30min內(nèi)靜滴完，一般肝素給藥方案同rt-PA。.r-PA（10mU2，每次2min）：10mU溶于510ml注射用水靜注2min，30min后重復(fù)上述劑量，一般肝素給藥方案同rt-PA。.TNK-tPA（3050mg）：3050mg溶于10ml生理鹽水中靜注完（如體重60kg，劑量為30mg；體重每增添10kg，劑量增添5mg，最大劑量為50mg），一般肝素給藥方案同rt-PA。.UK（30min150萬(wàn)U或2.2萬(wàn)U/kg）：UK150萬(wàn)U或2.2萬(wàn)U/kg溶于100ml生理鹽水30分鐘內(nèi)靜滴，一般肝素給藥方案同rt-PA。（3）溶栓后1）抗凝：一般肝

8、素保持48h后改為低分子肝素（依諾肝素）皮下注射：75歲，1mg/kgQ12h可予8d；75歲，0.75mg/kgQ12h可予8d；肌酐除去率30ml/min，1mg/kgQd。2）抗血小板：堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林75100mgQd+氯吡格雷75mgQd或替格瑞洛90mgBid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬100mgbid。3）受體阻滯劑：如無(wú)禁忌證發(fā)病后24h內(nèi)予該類藥（低劑量初步+漸漸加量+長(zhǎng)久使用）。4）ACEI/ARB：如無(wú)禁忌發(fā)病后24h后予該類藥并長(zhǎng)久使用。5）他?。旱兔芏戎鞍啄懝檀伎刂圃?.8mmol/L。6）PCI：若有條件，溶栓后324h行冠脈造影。內(nèi)容總結(jié)（1）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓方案急性冠脈綜合