第十屆中華慈善獎(jiǎng)慈善楷模申報(bào)表

1、附件2第十屆“中華慈善獎(jiǎng)”慈善楷模申報(bào)表一、候選楷?；拘畔⒑蜻x楷模基本信息（個(gè)人）姓名：性別：國(guó)籍：民族：籍貫：出生日期：工作單位：工作職務(wù)：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人職務(wù)：聯(lián)系人電話(huà)：聯(lián)系人手機(jī)：聯(lián)系人傳真：聯(lián)系人郵編：聯(lián)系人電子郵箱：聯(lián)系人通信地址：候選楷?；拘畔ⅲ▓F(tuán)體）團(tuán)體名稱(chēng)：國(guó)籍：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人職務(wù)：聯(lián)系人電話(huà)：聯(lián)系人手機(jī)：聯(lián)系人傳真：聯(lián)系人郵編：聯(lián)系人電子郵箱：聯(lián)系人通信地址：二、捐贈(zèng)和志愿服務(wù)信息個(gè)人投身慈善活動(dòng)的年卜 年2015年至2016年捐贈(zèng)額 萬(wàn)元 其中：捐贈(zèng)現(xiàn)金及有價(jià)證券萬(wàn)元捐贈(zèng)物資折價(jià)萬(wàn)元?dú)v年累計(jì)捐贈(zèng)總額 萬(wàn)元 其中：捐贈(zèng)現(xiàn)金及有價(jià)證券萬(wàn)元捐贈(zèng)物資折價(jià)萬(wàn)元2015年至

2、2016年志愿服務(wù)時(shí)間 小時(shí) 歷年累計(jì)志愿服務(wù)時(shí)間 小時(shí)捐贈(zèng)時(shí)間捐贈(zèng)現(xiàn)金和 有價(jià)證券 （萬(wàn)元）捐贈(zèng)物資折價(jià)（萬(wàn)元）接收方名稱(chēng)捐贈(zèng)用途或項(xiàng)目名稱(chēng)是否減免稅憑證編號(hào)填報(bào)說(shuō)明：捐贈(zèng)時(shí)間范圍為2015年1月1日一2016年12月31日；捐贈(zèng)日期格式按照此樣例：2015-11-21。表內(nèi)所有價(jià)值量均以人民幣計(jì)量，按標(biāo)明計(jì)量單位填寫(xiě)。夕卜幣依據(jù)當(dāng)時(shí)匯率折換成人民幣。捐贈(zèng)用途或項(xiàng)目名稱(chēng)：填寫(xiě)其中一項(xiàng)即可。是否減免稅：請(qǐng)根據(jù)候選楷模捐贈(zèng)的實(shí)際情況從“全部減免稅”、“部分減免稅”、“全部未減免稅”、“不 詳中選一進(jìn)行填寫(xiě)。此表可根據(jù)需要加頁(yè)。若候選楷模沒(méi)有年度捐贈(zèng)信息，可不用填寫(xiě)此部分。三、慈善行為明細(xì)時(shí)間開(kāi)展

3、慈善活動(dòng)內(nèi)容慈善效果證明人證明人聯(lián)系方式填報(bào)說(shuō)明：慈善行為時(shí)間范圍為2015年1月1日至今；日期格式按照此樣例：2015-11-21。請(qǐng)簡(jiǎn)略說(shuō)明慈善活動(dòng)內(nèi)容及慈善效果，字?jǐn)?shù)控制在100字以?xún)?nèi)。證明人及聯(lián)系方式可填寫(xiě)候選楷模所開(kāi)展慈善活動(dòng)的負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式。4.此表可根據(jù)需要加頁(yè)。四、主要貢獻(xiàn)事跡及所獲榮譽(yù)主要慈善貢獻(xiàn)及事跡（1.文字簡(jiǎn)練、重點(diǎn)突出，不超過(guò)2000字；2.有故事情節(jié)的需詳述；3.可從候選楷 模慈善行為的持續(xù)性、影響力、貢獻(xiàn)度、推廣性、專(zhuān)業(yè)性、創(chuàng)新性、公信力等方面介紹4.可根據(jù)內(nèi)容自 行加頁(yè)。）所獲主要榮譽(yù)（按照時(shí)間由近及遠(yuǎn)的順序填寫(xiě)；如2015至今，曾獲各級(jí)政府頒發(fā)的慈善獎(jiǎng)項(xiàng)，請(qǐng)

4、列明所獲獎(jiǎng)項(xiàng)和頒獎(jiǎng)部門(mén)）相關(guān)新聞報(bào)道鏈接（報(bào)道鏈接不超過(guò)10條，此表可根據(jù)實(shí)際情況自行加頁(yè)或另附文件。）五、推薦單位評(píng)語(yǔ)注：字?jǐn)?shù)控制在500字之內(nèi)六、證明材料清單必須提供：楷模照片及參加慈善活動(dòng)照片均不少于5張。照片材料請(qǐng)?zhí)峁㎎PEG格式，單張照片大于1M； 曾獲的各級(jí)政府慈善獎(jiǎng)證明材料?？蛇x提供：媒體報(bào)道材料、慈善獎(jiǎng)以外的榮譽(yù)證明、相關(guān)音像資料（光盤(pán)或視頻文件）等。候選楷模若填寫(xiě)了捐贈(zèng)明細(xì)，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)的捐贈(zèng)證明，含捐贈(zèng)票據(jù)、捐贈(zèng)合同、捐贈(zèng)協(xié)議書(shū)（復(fù)印件或掃 描件）。證明材料應(yīng)郵寄并在線(xiàn)上傳壓縮包。上傳的壓縮包分別按照“候選楷模+名字”+照片或“捐贈(zèng)憑證或“其他 材料命名打包上傳。七、在單位內(nèi)部公示情況包括公示時(shí)間、公示范圍、公示結(jié)果等情況。八、承諾本單位承諾對(duì)所