第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書z

1、附件2：項(xiàng)目編號(hào)口口 口口 口口 口口口口第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：申請(qǐng)技術(shù)：申請(qǐng)日期：受理機(jī)構(gòu)：受理日期：二。年 月填寫說明一、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易 辨。二、申請(qǐng)書一式十份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。三、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：1、醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證（復(fù)印件）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、 設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告4、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5、與本項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6、與本項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書模版

2、7、開展本項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案8、相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)口綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等其它：?jiǎn)挝坏刂粪]政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù) 張?jiān)诰幦藛T 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、主要技術(shù)人員情況項(xiàng)目人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員其他正 高 級(jí) 職 稱副 高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職稱正 高 級(jí) 職 稱副 高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職稱正 高 級(jí) 職 稱副 高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職稱合 計(jì)高 級(jí) 職 稱中 級(jí) 職 稱初 級(jí) 職稱學(xué)歷

3、學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士 /本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本 專業(yè)時(shí)可項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間：b）地點(diǎn)：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其它需說明情況：專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間：b）地點(diǎn)：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其它需說明

4、情況：專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間：b）地點(diǎn)：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其它需說明情況：專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間：b）地點(diǎn)：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其它需說明情況：專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、項(xiàng)目所在科

5、室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng)所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床張其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米?？偯娣e平方米設(shè)備情況名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療項(xiàng)目綜 合 技 術(shù) 情況已開展項(xiàng)目開展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情 況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類主要相關(guān) 設(shè)備參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)重癥監(jiān) 護(hù)科工作用房面積平方米病床張 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān) 設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)

6、職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān) 設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員（13 人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)影像檢 查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類主要相關(guān) 設(shè)備參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其他相關(guān)主要科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān) 設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其他相關(guān)主要科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān) 設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （13 人）姓名性別出生年月學(xué)歷