醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、肅 寧 保 肅 醫(yī) 院醫(yī)療質(zhì)量管理制度201812目 錄 HYPERLINK l _TOC_250018 （一）醫(yī)務(wù)科職責(zé)與權(quán)限1 HYPERLINK l _TOC_250017 （二）醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé)2 HYPERLINK l _TOC_250016 （三）醫(yī)務(wù)科科員（醫(yī)療質(zhì)量控制）職責(zé)2 HYPERLINK l _TOC_250015 （四）醫(yī)務(wù)科科員職責(zé)3 HYPERLINK l _TOC_250014 （五）病案管理員職責(zé)3 HYPERLINK l _TOC_250013 （六）臨床科室主任職責(zé)4 HYPERLINK l _TOC_250012 （七）主治醫(yī)師職責(zé)5 HYPERLINK

2、l _TOC_250011 （八）住院醫(yī)師職責(zé)5 HYPERLINK l _TOC_250010 二、工作程序、流程6 HYPERLINK l _TOC_250009 （一） 危重患者搶救流程圖6 HYPERLINK l _TOC_250008 （二）住院患者外診流程圖7 HYPERLINK l _TOC_250007 （三）住院患者轉(zhuǎn)院流程圖7 HYPERLINK l _TOC_250006 （四）病案管理流程圖7 HYPERLINK l _TOC_250005 （五） 醫(yī)療質(zhì)量檢查流程圖7 HYPERLINK l _TOC_250004 （六）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)流程圖8 HYPERLINK l

3、_TOC_250003 （七）醫(yī)患糾紛處理流程圖8 HYPERLINK l _TOC_250002 （八）疑難病例討論流程圖 8 HYPERLINK l _TOC_250001 （九）臨床科室醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班流程圖9 HYPERLINK l _TOC_250000 （十）三級(jí)醫(yī)師查房流程圖9 PAGE PAGE 10（一）醫(yī)務(wù)科職責(zé)與權(quán)限負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的擬定、落實(shí)和檢查。調(diào)科室間關(guān)系。負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的協(xié)調(diào)處理工作。負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)療行政部門(mén)的聯(lián)系工作。工作?；技m紛調(diào)處辦公室的日常工作。工作。負(fù)責(zé)病歷復(fù)印的審批工作。聯(lián)系工作。負(fù)責(zé)基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修培訓(xùn)的接收、管理工作。負(fù)責(zé)醫(yī)生值班匯總、住院醫(yī)

4、師輪轉(zhuǎn)工作。負(fù)責(zé)醫(yī)技人員技術(shù)檔案管理。負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和醫(yī)療下鄉(xiāng)工作。負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認(rèn)證、考核和執(zhí)業(yè)注冊(cè)。負(fù)責(zé)全院各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)的備案和麻醉藥品處方權(quán)的審核工作。負(fù)責(zé)本科年度、月工作計(jì)劃制定、落實(shí)與總結(jié)。完成上級(jí)和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。（二）醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé)在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)以下工作：負(fù)責(zé)組織實(shí)施全院的醫(yī)療、預(yù)防工作。工作。病人搶救工作。高。負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)療缺陷的調(diào)查，及時(shí)提出處理整改意見(jiàn)。升、獎(jiǎng)懲的初步意見(jiàn)。負(fù)責(zé)督促檢查醫(yī)技科室的業(yè)務(wù)工作。疫情報(bào)告。負(fù)責(zé)做好醫(yī)務(wù)科全面管理工作。（三）醫(yī)務(wù)科科員（醫(yī)療質(zhì)量控制）職責(zé)在醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)以下工作：結(jié)果。價(jià)。書(shū)寫(xiě)。監(jiān)控臨床醫(yī)生合理用藥。調(diào)查醫(yī)

5、療爭(zhēng)議、糾紛及事故經(jīng)過(guò)。做好危重病人登記，記錄疑難死亡病歷討論結(jié)果。負(fù)責(zé)院內(nèi)外會(huì)診聯(lián)系工作，并及時(shí)登記。（四）醫(yī)務(wù)科科員職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案及歸、建檔工作。承擔(dān)醫(yī)院外出進(jìn)修和外來(lái)進(jìn)修人員的安排工作。負(fù)責(zé)處理日常工作的上傳下達(dá)，及時(shí)將內(nèi)容通知相關(guān)人員。負(fù)責(zé)完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)工作。負(fù)責(zé)解決院外會(huì)診聯(lián)系及登記工作。完成各類(lèi)公文收、發(fā)、催辦處理、歸檔整理工作。接待外調(diào)、來(lái)訪者，審核復(fù)印病歷資料并做好登記。負(fù)責(zé)科內(nèi)日常工作登記及考勤登記工作。（五）病案管理員職責(zé)在醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)以下工作：負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、歸檔、檢查及保管工作。負(fù)責(zé)病案室資料的登記、分類(lèi)、編目和索引工作。負(fù)

6、責(zé)對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定。負(fù)責(zé)為科研、教學(xué)、臨床提供病案和咨詢(xún)服務(wù)工作。定期對(duì)病案室進(jìn)行紫外線燈消毒工作。嚴(yán)格執(zhí)行病案管理借閱登記工作。（六）臨床科室主任職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)及行政管理工作。作計(jì)劃。加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，并按期上交科室工作總結(jié)。2督查。療差錯(cuò)、醫(yī)患爭(zhēng)議、醫(yī)療事故等及時(shí)報(bào)告、調(diào)查處理。負(fù)責(zé)制定本科室人員培訓(xùn)計(jì)劃，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文。參加醫(yī)院安排的值班、門(mén)診、會(huì)診、教學(xué)和各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)。參加醫(yī)院各種行政會(huì)議，并及時(shí)傳達(dá)落實(shí)會(huì)議精神。全面完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)工作指標(biāo)。（七）主治醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)本病區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。死亡病例的會(huì)診與討論。負(fù)

7、責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作。師和實(shí)習(xí)學(xué)生。參加每日查房，提出醫(yī)療、護(hù)理措施，檢查執(zhí)行情況。根據(jù)醫(yī)院安排，定期出門(mén)診，參加值班、急診、會(huì)診工作。療質(zhì)量。負(fù)責(zé)督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。（八）住院醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)一定數(shù)量病人的醫(yī)療工作。開(kāi)具醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)病歷等工作。參加本科、門(mén)診值班及搶救等工作。負(fù)責(zé)每日上、下午兩次查房，按要求書(shū)寫(xiě)病歷及病程記錄。負(fù)責(zé)所管病人的全面治療，注意觀察病人病情變化及治療效果。對(duì)危重病人加強(qiáng)巡視，積極搶救，并及時(shí)報(bào)告和聽(tīng)取主治醫(yī)師的處理意見(jiàn)。診斷、治療意見(jiàn)或問(wèn)題，及時(shí)記錄。療質(zhì)量。要檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。二、工作程序、流程（一） 危重患者搶救流程圖發(fā)現(xiàn)巡視病房

8、發(fā)現(xiàn)患者病情變化報(bào)告一線醫(yī)生迅速檢查患者做出初步診斷報(bào)二線醫(yī)生 報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班搶救1.向家屬通報(bào)病情及預(yù)后二線醫(yī)生確定治療方案并搶救書(shū)寫(xiě)病危通知單（醫(yī)患雙方簽字）2救過(guò)程中的儀器、藥品使用的準(zhǔn)確性記錄（搶救醫(yī)師負(fù)責(zé)在病歷上完成搶救記錄：護(hù)理人員記錄留搶救物品。（二）住院患者外診流程圖申請(qǐng)(根據(jù)患者病情由經(jīng)治醫(yī)生提出外診申請(qǐng))批準(zhǔn)(科主任同意，醫(yī)生填寫(xiě)外診申請(qǐng)單上交醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn))信息反饋（外診后收回外院檢查單、醫(yī)囑及治療方案）制定新治療方案（經(jīng)治醫(yī)生及科主任根據(jù)外診結(jié)果制定相應(yīng)的治療方案）備案(報(bào)醫(yī)務(wù)科備案及相關(guān)費(fèi)用報(bào)批)（三）住院患者轉(zhuǎn)院流程圖申請(qǐng)(經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生根據(jù)患者病情提出申請(qǐng))批準(zhǔn)

9、（科主任或二線醫(yī)生決定患者轉(zhuǎn)診就醫(yī)）執(zhí)行（經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)轉(zhuǎn)院醫(yī)囑、患者家屬同意并簽字(如有家屬陪住)、護(hù)士執(zhí)行轉(zhuǎn)出院醫(yī)囑、醫(yī)生書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)院小結(jié)督查（做好轉(zhuǎn)出院工作）（四）病案管理流程圖（1引微機(jī)錄入（將患者信息錄入微機(jī)）歸檔（保管）檢查及保管（五） 醫(yī)療質(zhì)量檢查流程圖質(zhì)控小組每月定期檢查確定檢查小組人員及檢查重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查、記錄總結(jié)扣分制表上報(bào)（輔助檢查單檢查及回報(bào)疑難重癥病歷的討論門(mén)診住院記錄醫(yī)囑單）（理用藥處方劃價(jià)）（值班醫(yī)生提前到崗接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工簽字，做好交班工作）（六）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)流程圖（續(xù)醫(yī)學(xué)教育、科室輪轉(zhuǎn)、短期培訓(xùn)班、進(jìn)修院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）（考勤、考試）學(xué)習(xí)體會(huì)交流經(jīng)驗(yàn)、納入考核資料存檔（七）醫(yī)患糾紛處理流程圖出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人醫(yī)務(wù)科、調(diào)查事件經(jīng)過(guò)、當(dāng)事人寫(xiě)出事件經(jīng)過(guò)1.達(dá)成協(xié)議 2.產(chǎn)生分歧報(bào)保定市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定根據(jù)事件性質(zhì)報(bào)請(qǐng)學(xué)術(shù)委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)寫(xiě)出處理意見(jiàn)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處理（八）疑難病例討論流程圖（九）臨床科室醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班流程圖下一班完成的工作，五防病人醫(yī)生報(bào)告新入院病人病歷及注意事 （十