修改后婦科臨時醫(yī)囑簽字規(guī)范的持續(xù)質量改進匯總(PDCA)

1、提高臨時醫(yī)囑單簽字規(guī)范性問題聚焦臨時醫(yī)囑單是指一次性完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等。醫(yī)囑單在醫(yī)療糾紛事故中具有一定的法律效應，具有法律證明依據(jù)。醫(yī)院高科技的電子信息化在醫(yī)療護理文書中大大節(jié)約了書寫的時間，將護士充分送到病房，送到患者身邊，全身心的投入到患者責任制護理中。電子審簽醫(yī)囑及EDA的信息掃描節(jié)約了護士大量的手工簽臨時醫(yī)囑單時間，但臨時醫(yī)囑單無法顯示一些特殊要求臨時醫(yī)囑的具體執(zhí)行時間，需要護士手工簽字，科室對于一些特殊臨時醫(yī)囑單的簽字要求無規(guī)范、無標準，無法真實的體現(xiàn)護士執(zhí)行醫(yī)囑的

2、實際時間及執(zhí)行護士，存在很大的安全隱患。為了更加完善地規(guī)范科室臨時醫(yī)囑簽字工作，達到客觀、真實、及時、完整的病歷書寫規(guī)范要求，科室將提高臨時醫(yī)囑單規(guī)范簽字作為質量督導重點。現(xiàn)狀把握2015年7月1日-7月30日，辦公護士每日在續(xù)打當日醫(yī)囑時對科室臨時醫(yī)囑單簽字存在的問題進行細化統(tǒng)計，有問題具體到臨時醫(yī)囑單內容、發(fā)生的班次、責任人及未簽字原因，統(tǒng)計結果顯示：科室臨時醫(yī)囑單簽字無規(guī)范、無標準，不能真實、及時顯示執(zhí)行人及執(zhí)行時間，存在很大安全隱患。附圖1：現(xiàn)狀調查表而TJ醫(yī)HR調查結果匯總共性存在問題如下:原因分析河南宏力醫(yī)院婦科文件河南宏力醫(yī)院婦科文件岳力醫(yī)麗PDCA循環(huán)P為了規(guī)范科室臨時醫(yī)囑單簽

3、字，真實、及時體現(xiàn)執(zhí)行人及執(zhí)行時間，由護理文書質控組長負責針對科室目前存在的共性問題，查閱相關文件，制定科室臨時醫(yī)囑單簽字制度，真實、及時體現(xiàn)執(zhí)行護士及執(zhí)行時間。1、護士長與相關科室護士長溝通需本科室執(zhí)行臨時醫(yī)囑簽字要求。2、張瑩制定科室臨時醫(yī)囑單簽字制度并組織全體護士進行培訓。3、2015年8月1日-9月15日辦公護士進行日監(jiān)測，問題周匯總，科室例會反饋，月總結護士人發(fā)生問題次數(shù)，引起護士重視。4、加強護士長日督導，每日查看科室特殊臨時醫(yī)囑單簽字情況，有問題責任到當事人，讓護士對臨時醫(yī)囑單簽字形成規(guī)范。D1、2015年8月10日護理文書質控組長制定科室臨時醫(yī)囑單簽字規(guī)范，8月12日對科室全體

4、護士進行組織培訓。2、2015年8月1日-9月15日，辦公護士進行日監(jiān)測臨時單漏簽字或不規(guī)范情況，周匯總，科室例會反饋，月總結護士人發(fā)生問題次數(shù)。3、辦公護士對科室規(guī)范臨時醫(yī)囑單簽字進行采集，以圖文并茂的形式于2015年9月1日組織大家學習標準。4、相關科室簽字不規(guī)范醫(yī)囑及時與當事人或科室護士長溝通，相關科室配合科室新制定制度。5、護士長進行日督導，每日晨查看科室臨時醫(yī)囑單簽字情況，有問題責任到當事人，讓護士臨時醫(yī)囑單簽字形成規(guī)范?？赡虾炅︶t(yī)院婦科文件可南宏力醫(yī)院婦科文件科室嚴格按照計劃進行督導，現(xiàn)將結果匯總如下：1、護士的臨時醫(yī)囑單簽字有很大提高，尤其是次日抽血及定時治療臨時醫(yī)囑單簽字護士在

5、工作已形成規(guī)范，養(yǎng)成了良好習慣。2、因特殊情況停止手術臨時醫(yī)囑單簽字8、9月只有兩例患者，護士在簽臨時醫(yī)囑單時也注意到科室新制定的制度，未出現(xiàn)臨時醫(yī)囑單執(zhí)行人及執(zhí)行時間空白現(xiàn)象。3、8、9月行介入手術5例，產(chǎn)房用藥35例，基本體現(xiàn)了執(zhí)行科室護士簽名及執(zhí)行時間。4、科室部分臨時醫(yī)囑單簽督導如圖：附圖1：次日執(zhí)行采血臨時醫(yī)囑簽字附圖2：產(chǎn)房護士臨時醫(yī)囑簽字南宏力醫(yī)院婦科文件南宏力醫(yī)院婦科文件附圖3：介入室臨時醫(yī)囑單簽字附圖4：定時臨時醫(yī)囑簽字附圖5：預術患者簽字5ET1醫(yī)而科室經(jīng)過近2個月的督導，充分表明：1、臨時醫(yī)囑單簽字制度讓護士在工作中提高了工作嚴謹性，認識到臨時醫(yī)囑單簽字的重要性，解決了護

6、士對臨時醫(yī)囑單簽字存在的困惑，讓護士在工作中形成了規(guī)范。2、加強科室與輔助科室之間的有效溝通，共同提高了護士的工作嚴謹性。3、仍有不足之處，例如：如中換藥、腹腔穿刺術、局部浸潤麻醉等醫(yī)生執(zhí)行的處置仍由當日責任護士審簽。2015.09.30婦科：張瑩附件：臨時醫(yī)囑單簽字制度臨時醫(yī)囑單簽字制度題目：臨時醫(yī)囑簽字制度編號：HLYY頁碼：1附件：無版次：1頒布者：婦科首次發(fā)布日期：2015.08.10修改日期：2015.08.11審核日期：2015.08.20批準人：王方為了更加完善地規(guī)范科室臨時醫(yī)囑單簽字工作，達到客觀、真實、及時、完整的病歷書寫規(guī)范要求，科室依據(jù)病歷書寫規(guī)范及河南省護理文書書寫規(guī)范

7、，制定科室臨時醫(yī)囑單簽字制度。內容如下：.主班護士續(xù)打當班所有長期、臨時醫(yī)囑。.晚、夜班負責執(zhí)行當班所下達的醫(yī)囑，及時電子審簽并負責打印新下達/停止長期、臨時醫(yī)囑。.白班下達需要晚、夜班執(zhí)行或定點醫(yī)囑，由執(zhí)行者手工簽字，不允許電子審簽（如介入患者、化療患者、預術患者、次日化驗血等）。.若醫(yī)囑已下達藥房已擺藥，醫(yī)生系統(tǒng)無法“作廢”，主班打印該醫(yī)囑手工寫“取消”，責任護士可不簽字或簽醫(yī)囑取消時間。.若患者因特殊情況手術暫停，醫(yī)生下達臨時醫(yī)囑“停手術”，責任護士需要在臨時醫(yī)囑單簽字，簽字時間為接到“停手術”醫(yī)囑時間。.需要產(chǎn)房、介入室等執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，辦公護士及時打印，由相關科室執(zhí)行醫(yī)囑護士手工簽字，次日執(zhí)行，時間簽：年份、日期及時間。I/5ET1I/5ET1醫(yī)HR.患者因特殊原