潰瘍性結(jié)腸炎課件

1、潰瘍性結(jié)腸炎河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科郭璟靜 炎癥性腸病(IBD)一詞專指病因未明的炎癥性腸病。包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD) 。概 述 潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便 、腹痛。定義病因和發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制至今尚未明確 病因可能有： 一、感染因素 二、遺傳因素 三、免疫因素 四、環(huán)境、精神因素病因和發(fā)病機(jī)制一、感染因素 病原微生物、食物抗原 非特異性促發(fā)因素病因和發(fā)病機(jī)制二、遺傳因素 發(fā)病率在種族、血緣親屬間有明顯差異三、免疫因素 促發(fā)因素 易感者，激發(fā)腸粘膜亢進(jìn)的免疫炎

2、癥反應(yīng)。四、環(huán)境、精神因素 本病因緊張、勞累而誘發(fā)發(fā)作，患者常有精神抑郁和焦慮表現(xiàn)。發(fā)病學(xué)多見于2040歲男女發(fā)病率無明顯差別我國歐美臨床表現(xiàn) 起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。一、消化系統(tǒng) 1 腹瀉 主要與炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān)，糞便中的粘液膿血?jiǎng)t為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。2 腹痛 一般有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。3 其他癥狀 可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。4 體征 輕、中患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。二、全身癥狀 中、重型患者

3、活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥等。三、腸外表現(xiàn) 可表現(xiàn)為：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等可與潰瘍性結(jié)腸炎共存。（一）根據(jù)病程經(jīng)過分型1 初發(fā)型2 慢性復(fù)發(fā)型3 慢性持續(xù)型4 急性暴發(fā)型臨床分型（二）根據(jù)病情程度分型1 輕型 腹瀉每日4次以下，便血輕或無。2 中型 腹瀉每日4次以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。3 重型 腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便。1 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張 2.5152 直腸結(jié)腸癌變 5103 其他并發(fā)癥 腸大出血占3 腸穿孔與中毒性結(jié)腸擴(kuò)張有關(guān) 結(jié)腸狹窄、腸

4、梗阻、結(jié)腸息肉 全身并發(fā)癥少見 并發(fā)癥一、血液檢查 血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志。二、糞便檢查 糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有粘液膿血便，顯微鏡檢見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 內(nèi)鏡下所見特征性表現(xiàn)： 2 粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，可附有膿血性分泌物。 內(nèi)鏡下所見特征性表現(xiàn)： 3 假息肉形成，息肉形態(tài)、大小、色澤呈多樣性，有時(shí)呈橋狀增生，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。內(nèi)鏡下所見輕度潰瘍性結(jié)腸炎，粘膜顆粒狀外觀，易脆，有針尖大小潰瘍。靜止性結(jié)腸炎粘膜活檢，粘膜分叉，杯狀細(xì)胞粘液減少，及輕度慢性炎癥。活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎粘膜活檢低倍：急性及慢性炎變活動(dòng)性潰瘍性結(jié)

5、腸炎粘膜活檢高倍：隱窩膿腫Crohn氏病的口瘡性潰瘍注意：周圍粘膜正常Crohn氏病，線性潰瘍Crohn氏病粘膜活檢，灶性炎變，有裂紋狀潰瘍四、X線鋇劑灌腸檢查 所見X線征主要有： 1 多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，亦可有炎癥息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損。 2 粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。 3 結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。診 斷 具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有（或不伴有）不同程度全身癥狀者，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上。具有上述結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有上述X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)。鑒別診斷 一、

6、慢性細(xì)菌性痢疾 二、阿米巴腸炎 三、血吸蟲病 四、Crohn病 五、大腸癌 六、腸易激綜合征 七、其他 其他感染性腸炎、 缺血性結(jié)腸炎等。潰瘍性結(jié)腸炎與Crohn病的鑒別項(xiàng) 目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸克羅恩病癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便少見病變分布病變邊續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見末段回腸受累罕見少見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性瘺管形成罕見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)淺潰瘍，粘膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍，伴周圍粘膜正常或鵝卵石樣改變活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫、粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集、局部炎癥項(xiàng) 目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸克羅恩病治 療

7、一、一般治療 強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。二、藥物治療1 氨基水楊酸制劑2 糖皮質(zhì)激素3 免疫抑制劑三、手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者。氨基水楊酸類SASP（柳氮磺吡啶）:4-6g/日 潘他沙(Pentasa)或艾迪沙（Etiasa）:0.5,3/日，6周一療程 （為乙烯纖維素包裹）亞沙可或美沙拉嗪(Asacol): 1.6-2.4g/日（為丙烯酸樹脂包裹）偶氮雙水楊酸鈉(di-s-ASA):1.5-3g/d，分次口服聚氨基水楊酸(Poiy-SAS):5-ASA灌腸劑:1-4g/次，15天1療程4-ASA灌腸劑:2g/

8、次 1/晚美沙拉嗪肛栓劑：活動(dòng)期500mg，2-3次/d、維持治療500mg睡前皮質(zhì)類固醇適應(yīng)癥： 急性暴發(fā)型并發(fā)中毒性巨結(jié)腸癥者 慢性型復(fù)發(fā)期，病情嚴(yán)重者 并發(fā)關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑、溶血性貧血 及皮膚、眼部合并癥者 慢性期患者經(jīng)多種治療無效者免疫抑制劑 適用于反復(fù)發(fā)作而氨基水楊酸、皮質(zhì)類固醇療效不佳、激素依賴或慢性持續(xù)型患者。硫唑嘌呤、甲氨喋呤(MTX)、環(huán)孢霉素等。免疫調(diào)節(jié)劑 左旋咪唑每天150mg,分3次服，每周用2-3天。干擾素Ts-r球蛋白青霉胺等對(duì)UC均有一定的療效，可選用。潰瘍性結(jié)腸炎的分期治療活動(dòng)期UC的處理輕度UC的處理：可選用柳氮磺氨吡啶（SASP）制劑，3-4g/次，3/d

9、，口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.5-1g/次，2/d；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液，100-200mg/次，1/晚，保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。 中度UC的處理：可用上述制劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者，適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松（強(qiáng)的松）30-40mg/d，分次口服。重度UC的處理： 如患者尚未用過口服類固醇激至少可口服強(qiáng)的松龍40-60mg/d，觀察7-10/d，亦可直接靜脈給藥。已使用者應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍48mg/d，未用過類固醇激素者亦

10、可用ACTH 120mg/d，靜脈滴注。 腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。 應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。 便血量大，Hb 90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。 營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng) 靜脈類固醇激素使用7-10d后無效者可考慮環(huán)孢素靜滴每天2-4mg/kg體重。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張?jiān)谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用。亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書 如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切

11、除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式 慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸 密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥 緩解期UC的處理 癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療至少1年或長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服1-3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型 5-ASA類藥物。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對(duì)上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌?。UC的外科手術(shù)治療 絕對(duì)指征：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查異型增生或腫塊損害中出現(xiàn)輕中度異型增生 相對(duì)指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)

12、科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)類固醇激素耐藥或依賴者；或UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者 炎性介質(zhì)抑制劑 5-脂質(zhì)氧化酶抑制劑Zileuton(A-64007)可抑制白三烯生成，使UC好轉(zhuǎn)，但亦有療效不滿意的報(bào)告 魚油：口服可使白三 烯降低 酮替芬(Ketotifen)可減少肥大細(xì)胞等釋放介質(zhì)，使UC癥狀緩解新型療法PAF類似物：CV6209，TCV309PAF自然產(chǎn)物：gingkolide B，L680.573PAF合成物：RP52770，Y24180，E6123 hetrazepineWEB2086 血小板激活因子抑制劑 抗黏附分子療法 白細(xì)胞于血管內(nèi)皮細(xì)胞上的MADCAM黏附

13、是炎癥的觸發(fā)點(diǎn)，以阻斷該環(huán)節(jié)為治療戰(zhàn)略的研究已成為熱點(diǎn)話題，如a4 7抗體的應(yīng)用，人工合成的selection肽已證實(shí)可防止白細(xì)胞黏附，對(duì)動(dòng)物結(jié)腸炎模型有益。已有報(bào)告用ICAM-1反義寡核苷酸（ISIS-2302）治療UC取得較好療效抗細(xì)胞因子療法 雜交型人源抗TNF-單克隆抗體和基因重組法產(chǎn)生的可溶性TNF-受體Fc結(jié)合蛋白（STNFR-FC）治療UC均有一定療效。重組抗腫瘤壞死因子單克隆抗體（infliximab或稱remicade），單劑量5mg/kg，治療CN患者4周時(shí)65%取得臨床療效。人體化的抗TNF-單克隆抗體CDP571治療活動(dòng)性CN已有實(shí)驗(yàn)報(bào)告。外源性給予IL-10可以調(diào)節(jié)T

14、細(xì)胞、B細(xì)胞活性，IL-10灌腸可以改善UC患者腸道局部及血中的細(xì)胞因子的比例。已有報(bào)告抗IL-IRA、IL-11、IL-8、IL-12、IL-16以及IL-18抗體等在動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)中已獲得一定療效。 循環(huán)血中白細(xì)胞去除療法 炎癥組織浸潤時(shí)粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞是集體防御不可缺少的重要屏障，但是，由于各種原因?qū)е缕渖蛇^多，慢性浸潤時(shí)則引起組織損傷。循環(huán)血液中白細(xì)胞被認(rèn)為是“局部浸潤細(xì)胞的后備軍”。因此從理論上講，將循環(huán)血中的大量白細(xì)胞去除則可控制局部炎癥神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)劑 與IBD有關(guān)的促神經(jīng)肽包括P物質(zhì)、血管活性腸肽（VIP）以及神經(jīng)肽Y。而降低鈣素基因相關(guān)肽、生長抑素以及bo

15、mbesin具有明顯抗炎作用，他們能夠改變腸血管通透性、腸道分泌、直接作用于免疫活性細(xì)胞，影響細(xì)胞因子的釋放。奧曲肽、P物質(zhì)拮抗劑及利多卡因局部灌腸等均有上述作用 炎癥性腸?。↖BD）免疫療法展望 治 療 劑 作 用 機(jī) 理1、.細(xì)胞因子拮抗劑 IL-1受體拮抗劑 與IL-1受體結(jié)合,而阻斷IL-1 對(duì)B細(xì)胞的活化, 并促進(jìn)花生四烯酸與前列腺素代謝及產(chǎn)生。 腫瘤壞死因子 與血清或組織中的TNF結(jié)從而抑制TNF對(duì) (TNF)抑制劑 免疫反應(yīng)激活的調(diào)節(jié)作用。.2、細(xì)胞毒蛋白質(zhì) 抗-CD4 單克隆 抗體 減少血液及組織CD4(輔助性)T細(xì)胞數(shù)目 白喉毒素-白細(xì)胞 減少血液及組織中CD25+( 活化的) T細(xì)胞數(shù)目 介素-2融合蛋白 (DAB-389 IL-2)3. 粘附阻斷性單克 隆抗體 抗-CD18 單克隆 阻斷中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的粘附;干擾巨噬細(xì)胞- 抗體 細(xì)胞間的相互作用 短鏈脂肪酸 短鏈脂肪酸自黏膜上皮吸收在線粒體內(nèi)經(jīng)氧化而成為能源，促進(jìn)黏膜上支再生，UC時(shí)短鏈脂肪酸降低，臨床上短鏈脂肪酸灌腸對(duì)于遠(yuǎn)端結(jié)腸UC有效，該類藥物因有異臭，難以口服只能灌腸，最近開發(fā)出的發(fā)酵大麥制品，經(jīng)口服用后在腸內(nèi)細(xì)菌的作用下促進(jìn)短鏈脂肪酸（酪酸）生成，且無副作用 其它藥物或方法 色甘酸二鈉 每日用200mg保留灌腸 鈣通道阻滯劑 如異搏定硝苯吡啶桂利