糖尿病危重癥課件

1、糖尿病危重癥_診斷與處理 江蘇省泰州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 高佳麟 主任醫(yī)師 教授 1a糖尿病危重癥_診斷與處理 常見(jiàn)內(nèi)分泌危重癥糖尿病昏迷(DKA、HONK、 Hypoglycemia）甲狀腺危象（甲亢危象、粘液水腫性昏迷）垂體危象與垂體卒中腎上腺危象（急性腎上腺皮質(zhì)功能減退）兒茶酚胺危象高血鈣危象2a常見(jiàn)內(nèi)分泌危重癥糖尿病昏迷(DKA、HONK、 Hypogl糖尿病危重癥 酮癥酸中毒(DKA)高滲性昏迷(HONK)低血糖昏迷乳酸性酸中毒3a糖尿病危重癥 酮癥酸中毒(DKA)3a糖尿病昏迷（一）與糖尿病直接有關(guān)的： DKA、HONK 低血糖癥、乳酸性酸中毒（二）與糖尿病間接有關(guān)的：腦卒中、急性心

2、梗 、糖尿病腎病終末期、 藥物/酒精中毒4a糖尿病昏迷（一）與糖尿病直接有關(guān)的： DKA、HONK 低糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理蹺蹺板學(xué)說(shuō)： DKA是胰島素嚴(yán)重缺乏和反調(diào)節(jié)激素過(guò)多雙重因素所致。 5a糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理5aAGFGHINSDKA的激素失衡生長(zhǎng)激素兒茶酚胺皮質(zhì)醇胰高糖素6aAGFGHINSDKA的激素失衡生長(zhǎng)激素兒茶酚胺皮質(zhì)醇胰高糖糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒昏 迷7a糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺

3、素、皮酮癥酸中毒誘因急性感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障有時(shí)可無(wú)明顯誘因8a酮癥酸中毒誘因急性感染8aDKA臨床癥狀 煩渴、多尿、夜尿增多 體重下降 疲乏 視力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特別是兒童) 惡心嘔吐 腿痙攣 精神混亂以及嗜睡 昏迷(發(fā)生率為10%)9aDKA臨床癥狀 煩渴、多尿、夜尿增多9a酮癥酸中毒分度輕度單純酮癥酸中毒代償期（早期） CO2CP20mmol/L(44vol/dl) pH7.35中度輕中度酸中毒 CO2CP15mmol/L(33vol/dl)pH7.20重度DCK伴昏迷或呈半昏迷

4、CO2CP10mmol/L(22vol/dl)pH5mmol/L電解質(zhì)紊亂11a實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）11a酮癥酸中毒的鑒別診斷 DKA HONK 低血糖昏迷乳酸性酸中毒病史多青少年多中老年不當(dāng)用藥史 雙胍藥 肝腎病相關(guān)誘因 感染嘔瀉等 攝入不足、肝腎病起病慢（24天）慢 淡漠嗜睡 急（小時(shí)），饑餓 較急厭食惡心昏睡 惡心嘔吐 幻覺(jué)抽搐 冷汗心悸手抖體征 皮干面紅 脫水顯著 皮膚濕冷 皮膚干 呼吸深快 加快 正常 呼吸深快 脈細(xì)速BP降 脈細(xì)速BP低 脈搏加快 脈細(xì)速BP降 化驗(yàn) 尿糖 陽(yáng)性 + （） （） （+） 尿酮 + （）（+） （ ） （）（+） 血?dú)?/p>

5、：代酸 正常 正常 代酸 血滲透壓 正常/稍高 常350mmol/L 正常 正常 12a酮癥酸中毒的鑒別診斷 DKA 糖尿病酮癥酸中毒治療原則補(bǔ)液控制血糖，糾正酸中毒(胰島素應(yīng)用)糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并針對(duì)性治療（如抗感染）13a糖尿病酮癥酸中毒治療原則補(bǔ)液13aDKA治療指南 胰島素初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀若以后仍30ml/糖尿病酮癥酸中毒治療指南 水電解質(zhì) 液體量：1升/小時(shí)，給3小時(shí); 此后根據(jù)需要 調(diào)整。通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi) 液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽

6、水；當(dāng)血糖降至 14mmol/L后，每4-6小時(shí)使用1升5% 葡萄糖； 如果血PH值7.0,酌情使用碳酸氫鈉 注意個(gè)體化原則16a糖尿病酮癥酸中毒治療指南 水電解質(zhì) 液體量：1升/小時(shí)，酮癥酸中毒治療的并發(fā)癥一、低血糖二、低血鉀三、高氯血癥及酸中毒四、肺水腫和ARDS五、其它：腦水腫、靜脈血栓形成和 肺栓塞 17a酮癥酸中毒治療的并發(fā)癥一、低血糖17a問(wèn) 題(1)DKA與HONK的 同異點(diǎn)？18a問(wèn) 題(1)DKA與HONK的18a問(wèn) 題 (1)DKA與HONK的同異點(diǎn)？共同特征：胰島素缺乏；嚴(yán)重高血糖區(qū)別：酮癥酸中毒時(shí)胰島素缺乏更嚴(yán)重，導(dǎo)致酮體產(chǎn)生和酸中毒HONK則以高血糖所致滲透性利尿、脫

7、水（失水大于失鈉）和周圍循環(huán)衰竭為突出表現(xiàn)。19a問(wèn) 題 (1)DKA與HONK的同異點(diǎn)？19a問(wèn) 題酮體陽(yáng)性?20a問(wèn) 題酮體陽(yáng)性?20a 問(wèn) 題 (2)對(duì)酮體及其它實(shí)驗(yàn)檢查陽(yáng)性的 分析判斷 1.酮體 乙酰乙酸 2.血象 丙酮酸 羥丁酸 3.尿素氮和肌苷 (爛蘋果味) 4.胰酶 21a 問(wèn) 題 (2)對(duì)問(wèn) 題(3)特殊體征的助診價(jià)值A(chǔ) 面色潮紅與KussmaulH呼吸B 口腔酮味C 腹痛D 頸抵抗 E 低體溫22a問(wèn) 題(3)特殊體征的助診價(jià)值22a 問(wèn) 題(4)夾雜病的辨認(rèn)感染心腦血管病急性胰腺炎急性胃粘膜病變23a 問(wèn) 題23a問(wèn) 題 (5)高鉀?低鉀?一、時(shí)機(jī)二、糾酸? 三思而后行.2

8、4a問(wèn) 題 (5)高鉀?低鉀?三思而后行.24糖尿病低血糖癥25a糖尿病低血糖癥25a糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖3.0mmol/L（54mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過(guò)快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)定義低血糖的界值存在爭(zhēng)議26a糖尿病低血糖癥低血糖癥26a低血糖的定義非糖尿病患者低血糖： 血糖低于2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1： 血糖值3.9mmol/L 27a低血糖的定義非糖尿病患者低血糖：27a糖尿病低血糖癥常見(jiàn)類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早

9、期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物28a糖尿病低血糖癥常見(jiàn)類型28a低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無(wú)法集中注意力29a低血糖的癥狀自主性震顫心悸饑餓昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈2機(jī)體拮抗低血糖的機(jī)制抑制內(nèi)源性胰島素分泌拮抗激素釋放 胰高血糖素 腎上腺素癥狀發(fā)作（進(jìn)食行為）30a機(jī)體拮抗低血糖的機(jī)制抑制內(nèi)源性胰島素分泌30aWhipple三聯(lián)征1.低血糖的臨床癥狀2.血漿葡萄糖水平降低3.給以外源性葡萄糖使血糖回升至正常后癥狀緩解31aWhipple三聯(lián)征1.低血糖的臨床癥狀31a大部

10、分低血糖是未察覺(jué)的DCCT中的低血糖清醒察覺(jué)清醒未察覺(jué)睡眠未察覺(jué)即時(shí)低血糖的危害幾乎超過(guò)了糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥Robert S, Banting lecture, ADA 200732a大部分低血糖是未察覺(jué)的DCCT中的低血糖清醒清醒睡眠即時(shí)低血 老年低血糖特點(diǎn)癥狀更輕微，不易被察覺(jué)發(fā)生低血糖癥狀時(shí)的血糖值比年輕患者低，后果更嚴(yán)重出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖，表現(xiàn)為意識(shí)錯(cuò)亂、譫妄、 眩 暈，做出及時(shí)識(shí)別并正確處置非常重要可使健康狀況惡化，如加重冠心病或周圍血管疾病 33a 老年低血糖特點(diǎn)癥狀更輕微，不易被察覺(jué)33a低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會(huì)活動(dòng)（學(xué)習(xí)

11、、就業(yè)等）34a低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖34a高 血 糖低 血 糖一次嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)心血管事件可能抵消一生維持血糖正常范圍所帶來(lái)的益處Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-191235a高 血 糖低 血 糖一次嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖或Crye低血糖的處置確定低血糖查找誘因 補(bǔ)糖實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)調(diào)整糖尿病治療方案糖尿病教育與自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)36a低血糖的處置確定低血糖36a 以下患者放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 血糖較脆 預(yù)期壽命5年 嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著 總死亡率高37a 以下患者放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)37a低血糖的處置1神志不清禁止喂食2糖苷酶抑制劑所致低血糖,喂糖類無(wú)效3中重癥低血糖應(yīng)在血糖監(jiān)測(cè)下靜滴5%10%GS維持4.重癥:可加糖皮質(zhì)激素,胰高糖素1mg皮下/肌注(對(duì)肝糖原正常者有效)5治療后血糖正常半小時(shí)神志不恢復(fù)者,應(yīng)考慮有腦水腫或腦卒中