心血管內(nèi)科心內(nèi)科-見(jiàn)習(xí)教學(xué)案-4-心律失常

1、專業(yè)整理專業(yè)整理WORD WORD 完美格式教案首頁(yè)章節(jié)心律失常授課內(nèi)容授課學(xué)時(shí)教學(xué)目的教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)方法室性心律失常心臟傳導(dǎo)阻滯3 學(xué)時(shí)掌握心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)了解心律失常的分類了解心律失常的各種診斷方法掌握常見(jiàn)心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防AF掌握室性心律失常的發(fā)生機(jī)制掌握各種期前收縮的治療原則及方法期前收縮的發(fā)生機(jī)理心律失常的分類、分型AF 復(fù)律的適應(yīng)癥及治療，藥物復(fù)律方法惡性心律失常的特點(diǎn)各種室性心律失常的心電圖特點(diǎn)室上性期前收縮伴差傳與室性期前收縮的鑒別未下傳房性期前收縮與二度AVB、SAB 鑒別頻發(fā)早搏、房顫伴差傳與室性早搏的鑒別室速與室上速伴差傳的寬QRS 波群的心動(dòng)過(guò)速心

2、電圖鑒別標(biāo)準(zhǔn)講授法；多媒體輔助教學(xué)法；臨床照片演示法；比較法；提問(wèn)法教具準(zhǔn)備多媒體設(shè)備；自制課件；Powerpoint軟件教學(xué)參考資料 內(nèi)科學(xué)（全國(guó)高等教育院校教材）教學(xué)后記實(shí)際和臨床聯(lián)系密切為特點(diǎn)，通過(guò)文字圖片的展示，優(yōu)化課堂教學(xué)，增加容量，提高教學(xué)效率，內(nèi)容層次明確，畫(huà)面清晰，美觀，使課件演示與課堂講授融為一體。教學(xué)過(guò)程教師活動(dòng)講授新課一、概述教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活動(dòng)備注圖片演示位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常心外膜，完成一次心動(dòng)周期。圖片演示提問(wèn)：竇房結(jié)的血液供應(yīng)來(lái)管？觀看圖片，加深記憶。理論聯(lián) 系理解。常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。發(fā)生機(jī)制：沖動(dòng)形成的異常舉例講授圖片演示沖動(dòng)傳導(dǎo)異常床電生理檢查。二、竇

3、性心律失常竇速P 波在I、aVF 導(dǎo)聯(lián)直立，aVRPR 間期 0.12 0.20s。心電圖符合竇性心律的上述特征，成人 竇性心律的頻率超過(guò) 100 次/分，為竇性心動(dòng)過(guò)速（sinustachycardi。竇性心動(dòng)過(guò)速通常逐100150偶有高達(dá) 200 次/分。刺激迷走神經(jīng)可使其頻率逐漸減慢，停止刺激后又加速至原先水平。提問(wèn)：診斷心律失常最常用么？最能確診么？提問(wèn)：竇速一定是疾病嗎？圖片演示竇緩提問(wèn)：心率太慢會(huì)產(chǎn)生哪些癥狀？觀看圖片，加深記憶。活躍課 堂互動(dòng)。60性心動(dòng)過(guò)緩sinusbradycardi緩常同時(shí)伴有竇性心律不齊（不同 PP 間期的差0.12。竇性停搏圖片演示觀看圖片，加深記憶（s

4、inuspauseorsinus arrest）是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為在較正常PPPPQRSPP本的竇性PP竇房阻滯概念：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。導(dǎo)阻滯分為兩型：莫氏（ Mobitz）型即文氏（Wencketbach）阻滯，表現(xiàn)為PP 間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP 間期，該長(zhǎng)PP 間期短于基本 PP 間期的兩倍，此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊鑒別；莫氏型阻滯時(shí)，長(zhǎng) PP 間期為基本 PP 間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。病態(tài)竇房結(jié)綜合征概念：竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。（50

5、 次/分以下傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合提問(wèn)：什么情況應(yīng)該安裝心臟起搏器？提問(wèn)：你認(rèn)為竇房傳導(dǎo)阻滯么？征，這是指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速）交替發(fā)作。講授圖片演示三、房性心律失常房性早搏概念：激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。心電圖特點(diǎn)：P 波提前發(fā)生，與竇性P 波形態(tài)不同。疾病嗎？深理解。不完全性代償間歇：包括期前收縮在內(nèi)前后 提問(wèn)：為什么兩個(gè)竇性P 波的間期，短于竇性 PP 間期的兩倍。 會(huì)發(fā)生代償間完全性代償間歇：期前收縮前后 PP 間期恰 歇？ 為竇性者的兩倍。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：較早發(fā)生的房性期前收縮有時(shí)亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波群。2

6、.房性心動(dòng)過(guò)速自律性房速提問(wèn)：房速常概念：大多數(shù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速因自律性增高引起。者？比較心電圖特點(diǎn)：心房率通常為 150200次/aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；常出現(xiàn)二度 I 型或型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn) 2：1 房室傳導(dǎo)者亦屬常見(jiàn)，但心P（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線消失不同）；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。圖片演示治療：洋地黃引起者：立即停用洋地黃；如血清鉀不升高，首選氯化鉀口服；已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用利多卡因、受體阻滯劑。黃、加用C折返性房速期通常延長(zhǎng)。紊亂性房速常發(fā)生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人3PPR100130

7、 次/PP常最終可能發(fā)展為心房顫動(dòng)。治療：針對(duì)原發(fā)病。心房撲動(dòng)臨床表現(xiàn)：心房撲動(dòng)的心室率不快時(shí)，患者可無(wú)癥狀。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。比較心電圖特點(diǎn)心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F 波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，、aVF 或V-導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250300次分心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房為 300 次分，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心室率通常為150/分。使用奎尼丁、普羅觀看圖片，加深理解。提問(wèn)：你認(rèn)為此類心律失?；颊邞?yīng)該積極藥物治療嗎？提問(wèn)：房撲的心率是規(guī)整的嗎？帕酮、莫雷西嗪等藥物，心房率減慢至

8、200 次/分以下，房室傳導(dǎo)比率可恢復(fù) 1：1，導(dǎo)致心室率顯著加速。QRS 波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)、原先有束支傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時(shí)，QRS 波群增寬、形態(tài)異常。圖片演示觀看圖片，加理論聯(lián) 系深理解。實(shí)際。圖片演示講授治療：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。藥物治療治療目標(biāo)旨在減慢心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。射頻消融可根治房撲。心房顫動(dòng)過(guò) 150 次分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力治療：急性 Af電復(fù)律，慢性 Af長(zhǎng)期抗凝+控制心率。四、房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮概念：沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS 波群與逆

9、行 P 波。提問(wèn)：心臟聽(tīng)診心律不齊一定是房顫嗎？觀看圖片，加深理解。提問(wèn)：你認(rèn)為房顫的治療應(yīng)點(diǎn)？P 波可位于QRS（PR 間期0.12 秒、之中或之后 間期0.20 秒。QRS性傳導(dǎo)，QRS觀看圖片，加深理解圖片演示治療：通常無(wú)需治療。房室交界區(qū)性逸搏與心律概念：房室交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。心電圖特點(diǎn)：正常下傳的QRS 波群，頻率為4060 次/分?？捎心嫘蠵 波或存在獨(dú)立的緩慢的心房活動(dòng)，從而形成房室分離。此時(shí)，心室率超過(guò)心房率。非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：心率 70150 次/分或更快， 心律通常規(guī)則。QRS 波群正常。自主神經(jīng)系統(tǒng)張力變化可影響心率快慢。如心房活動(dòng)由竇

10、房結(jié)或異位心房起搏點(diǎn)控制，可發(fā)生房室分離。治療：主要針對(duì)基本病因。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上速心電圖特點(diǎn)：心率150250 次/分，節(jié)律提問(wèn)：陣發(fā)性心電圖特點(diǎn)：心率150250 次/分，節(jié)律提問(wèn)：陣發(fā)性活躍課 堂規(guī)則；QRS 波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室室上速的心律氣氛。內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS 波群是規(guī)整的嗎？形態(tài)異常；P 波為逆行性（、aVF 導(dǎo)聯(lián)與房撲如何鑒倒置QRS別？P 渡與 QRS 波群保持固定關(guān)系；起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的 PR 間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。提問(wèn)：逆行 P 波的特點(diǎn)是什么？讓學(xué)生回顧心臟的神經(jīng)支配有哪

11、些？圖片演示觀看圖片，加深理解治療刺激迷走神經(jīng)的方法：頸動(dòng)脈竇按摩（患者 提問(wèn)：為什么取仰臥位，先行右側(cè)，每次510 秒，切莫雙側(cè) 不可同時(shí)按摩同時(shí)按摩、Valsalva（用力作呼氣動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒(méi)于冰 竇？水內(nèi)等。藥物治療：腺苷、鈣離子拮抗劑、 -受體阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮食道調(diào)搏術(shù)受電復(fù)律治療。預(yù)防復(fù)發(fā)：是否需要給予患者長(zhǎng)期藥物預(yù) 動(dòng)過(guò)速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，AVNRT圖片演示回顧心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的相關(guān)知識(shí)？理論聯(lián) 系實(shí)際。雙徑路：快徑。速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)。慢徑路：速度緩慢，不應(yīng)期短。AVRT圖片演示觀看圖片，加深理解WPW圖片演示觀看圖片，加深理解AQRSB

12、V1V5講授圖片演示五、室性心律失常室性期前收縮R-on-T。心電圖特點(diǎn)：提前發(fā)生的QRS0.12TQRS室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激?dòng)竇房 結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放節(jié)律未受干擾。個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)；當(dāng)主導(dǎo)心律（性心律的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾于以上兩種QRS治療：無(wú)器質(zhì)性心臟病的無(wú)需治療。急性心肌缺血的可靜注利多卡因。慢性心臟病變的首選提問(wèn)：你認(rèn)為哪種類型最為嚴(yán)重？觀看圖片，加深理解。你認(rèn)為圖片中的室性早搏屬于哪種類型？提問(wèn)：室性并行心律與室性心動(dòng)過(guò)速有哪些不同？比較圖片演示-受體阻滯劑。室性心動(dòng)過(guò)速診斷：心室?jiàn)Z獲；室性融合波；室性融合波與室上速伴差異傳導(dǎo)鑒別。 速性室性自主節(jié)

13、律(緩慢型VT)心電圖特點(diǎn)：心電圖通常表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)生310 個(gè)起源于心室的QRS 波群，心率常為 60110 次/律失常的開(kāi)始與終止時(shí)，心室?jiàn)Z獲亦很常見(jiàn)。治療：患者一般無(wú)癥狀，亦不影響預(yù)后。通常無(wú)需抗心律失常治療。尖端扭轉(zhuǎn)型室速概念：尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí) QRS 波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。心電圖特點(diǎn)：頻率200250 次/分。其他特征包括，QT0.5UQT 間期延長(zhǎng)的病因和停用有關(guān)藥物。藥物治療效果差者用起搏器或可埋藏式心臟復(fù)律除顫器。室撲與室顫心電圖特點(diǎn)：心室撲動(dòng)呈正弦圖形，波幅大150300/分（200/ 分以上振幅與頻率均

14、極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRSST觀看圖片，加深理解。你能找出此心電圖中的融合波及室性?shī)Z獲嗎？你認(rèn)為室性心動(dòng)過(guò)速目前最佳的治療方法是什么？師生互動(dòng)。講授舉例圖片演示圖片演示段與 T 波。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到。六、心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯概念：房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。臨床表現(xiàn)Adams-STrokes 綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。心電圖特點(diǎn)PR間期超過(guò) 0.20 秒。RRPP 波在內(nèi)的RR 間期小于正常竇性PP3：2。在大多 波群正常，極少數(shù)可位于希氏束下部， 波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。二度型：心房沖動(dòng)傳

15、導(dǎo)突然阻滯，但 PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR 間期大多正常。提問(wèn)：如果發(fā)現(xiàn)病人室顫， 應(yīng)盡快采取哪項(xiàng)治療措施？觀看圖片，加深理解。你認(rèn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯需要治療嗎？觀看圖片，加深理解。圖片演示圖片演示比較比較三度：心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)4060分，QRS40/分以下，QRSIAdams-STrokes室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯RBBBV12V6 導(dǎo)聯(lián)呈TQRS的圖形與上述相似，但QRS0.12LBBB心電圖特點(diǎn)：QRS 時(shí)限0.12 秒。V5、R 波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無(wú)V1V2 導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS 波或rS6 TQRS滯圖形與上述相似，但QRS0.12深理解。深理解?；仡櫮阏J(rèn)為安裝起搏器都有哪些適應(yīng)證