09年第一次內(nèi)審-1匯總

1、年第一次內(nèi)審工作匯一、內(nèi)審時間：20092 10 2 27 二、內(nèi)審科室：普外一、二、三科、腦外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科科、中心ICU，共計10 個科室、17 腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科三、審核內(nèi)容1.反饋 2008 年（袁年第一次內(nèi)審工作匯一、內(nèi)審時間：20092 10 2 27 二、內(nèi)審科室：普外一、二、三科、腦外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科科、中心ICU，共計10 個科室、17 腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科三、審核內(nèi)容1.反饋 2008 年（袁。情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂3.院科級文件是否歸檔管理評分標準，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編大學附屬第一醫(yī)院4.麻醉醫(yī)師術前查年7月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)組制度

2、（隨（呂手術科室擇期手術病共5份內(nèi)容：日、目結果依據(jù)，目前情況（術前應注意事項及異不規(guī)范減 5 分（袁。減分5.搶容：要有“搶是否符合要求（”的標題，搶救病志 1內(nèi)最、正（副醫(yī)師高醫(yī)師主持搶救工作病情變化情況、搶救時間及措施（時間體到分鐘、參加搶救的醫(yī)及專業(yè)技術職務搶不規(guī)6時內(nèi)未完成屬丙級病志，減25分分/項（潘書6.重癥（潘有無患者入出標準（NICU科、中7.會診是否按時到位會診24小時內(nèi)完成，急會診要求分鐘內(nèi)到達1200812月以后會診病志，未按時到位15未寫到時、2次（張8.手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患者托書及輸血同意書等醫(yī)療文書患方未履行簽字手續(xù)屬乙級9. 血液凈

3、化管理制度：有完整的監(jiān)與應急管理預案、透析機與水處理設備符合要求、透析液的配制符合要求、透析用水學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標，不符合要求減 3 分/項（呂10.術本、疑難9. 血液凈化管理制度：有完整的監(jiān)與應急管理預案、透析機與水處理設備符合要求、透析液的配制符合要求、透析用水學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標，不符合要求減 3 分/項（呂10.術本、疑難病本病本是否符合要5 書寫不規(guī)范2（潘術者本內(nèi)容、日期、參和專業(yè)技術職務、術依據(jù)、手術指征、方案、術前準備、術中可能發(fā)生的情況及防范措施、擬施手術名擬施麻醉方式疑難病者簽名本內(nèi)容日期及參的和專業(yè)技術職務、每人意見、科室綜合意見病本內(nèi)

4、容、住院號、意見論日期綜合意見及參的和專業(yè)技術職務11.醫(yī)師交班本未交班項目填寫不全減1日無本醫(yī)師簽字減 1 分/日（張現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張四、審核結果（一）普一 1.08護士長接結果進行反饋，OA 網(wǎng)見到 09 標準征，未提出意見與建年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂（1）醫(yī)師交班交班時間未寫驗證結果： 2009.1.12 白班未交班、17/1 夜班未交班、白、夜未交班7/2交班時間未寫（4分）下單一般項目未填不全；護士長、護士未參；醫(yī)師未驗證結果師簽字；但護士長、護士仍未參一般項目填寫齊全；。醫(yī)3、院科級文件歸檔管理規(guī)范（呂08 年評分連學附屬第一醫(yī)院科組制度,符合要求到4.麻醉醫(yī)師術前查

5、是否驗證結果師簽字；但護士長、護士仍未參一般項目填寫齊全；。醫(yī)3、院科級文件歸檔管理規(guī)范（呂08 年評分連學附屬第一醫(yī)院科組制度,符合要求到4.麻醉醫(yī)師術前查是否規(guī)范：5.搶是否符合要求（潘患者：萬連世，住院號：346282時間符合要求，內(nèi)容包病情變化、搶救措施、搶救時間具體到分鐘，但無“搶”的主持和參加搶救的醫(yī)及專業(yè)技術4 6. 會診是否按時到位（張：病志號8:30 請科會13：00前來會診，及時7. 手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽委手續(xù)情況（張住院號：307410，簽字規(guī)住院號：448465，簽字規(guī)住院號：452925 患者

6、知情同意及委托時間。減 1 分，下單。書：醫(yī)生欄未8.術本術本081225日當?shù)怯洷痉弦螅?8 年909 年2 月10術病例的一般項目，無具體內(nèi)容。下疑難病305292、患者：本：自08225日以本：最近一次092錄（住院時間內(nèi)容符合要求，有搶過原因，但綜合意見”字樣。下9.醫(yī)師交班本（張2008122009210 日：總體情況比較規(guī)范09.1.12白班未交班；1.17 夜班未交班；1.28 白班、夜班均未交班2.7（兩公用一本交班本）減 4 現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張患者339.醫(yī)師交班本（張2008122009210 日：總體情況比較規(guī)范09.1.12白班未交班；1.17 夜

7、班未交班；1.28 白班、夜班均未交班2.7（兩公用一本交班本）減 4 現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張患者33人，有人用抗菌素，占 39。4%（二）普一 1.08護士長結果進行反饋，09標準征稿OA 網(wǎng)上見到，無意見與2. 院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大學附屬第一醫(yī)院科3.麻醉醫(yī)師術前查組制度是否（呂患者燕，住院號：452909，有術前查，書寫符合092164.搶是否符合要求（潘08 未查到搶救病例5. 會診是否按時到位（張分。減 2 分，下單?？茣\，未寫到2009.2.9請婦科會診，未寫到時22.9前來會診，未寫到時

8、分22.9，13：50，前來會診，及時規(guī)范2.10消化前來會診，未寫到時分。減 2 6. 手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張（1）住院號：452908，患者委托書：未寫時間。減 1廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：未寫時間。下醫(yī)保外用藥費：未寫時（2）住院號：452906，輸血治療同意書：醫(yī)生未簽字5（3） 住院號：453051，患者委書：未寫時間廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：未寫時間醫(yī)保外用藥費寫時1分，下單7.術本是否符合要求：與普8.醫(yī)師交班本：同（2）住院號：452906，輸血治療同意書：醫(yī)生未簽字5（3） 住院號：453051，患者

9、委書：未寫時間廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：未寫時間醫(yī)保外用藥費寫時1分，下單7.術本是否符合要求：與普8.醫(yī)師交班本：同共用（張。減 分在應用抗菌素（張現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多患者39人，有人用抗菌素，17.9%（三）普二 1.08結果進行反饋，OA 網(wǎng)見到 09 年標準，建議（1）消耗比（2）對消耗比例存在題主管部門應及時反饋，碳素筆消耗量多（ 3 ）患者委托權書應在術前簽字；（4）各種知情同意書簽字時間應在入院 24 內(nèi)完（5）手術前符合率計算與統(tǒng)計方法問題（6）要符合率計算問題2.2008年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂醫(yī)師交班本：2008.8.18 交班時間未寫驗證結果： 2009.1.21 白班仍未交班（2

10、分3. 院科級文件歸檔管理規(guī)范08評分標準務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大學附屬第一醫(yī)院科4.麻醉醫(yī)師術前查組制度是否規(guī)范：（呂到5.搶是否符合要求（潘08 1209216未查到搶救病例6.會診是否按時到位（張：病志號8:30鼻喉科會2.10, 10：35鼻喉科沒有會24小時減157. 手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張（1）住院號：452696，各種承諾簽字規(guī)范（2）住院號：4530562009.2.98：45患者委減157. 手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及

11、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張（1）住院號：452696，各種承諾簽字規(guī)范（2）住院號：4530562009.2.98：45患者委書：患者未簽字。下廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：患者未簽（3）住院號：452437，患者知情同意及委書：醫(yī)生欄寫時間。廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：未寫時間。減 1 分，下單8.術本證實存。，檢查時未見到，詢問科室其9. 醫(yī)師交班本（張2008122009210 日：總體情況比較規(guī)范發(fā)現(xiàn) 09.1.21 白班未交班。減 2 分，下單現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張患者36人，有人用抗菌素，占 38.9%（四）普二 1. 對 08護士長接標準已在網(wǎng)上見到，無意見與建年

12、內(nèi)審中發(fā)驗證（呂（1）醫(yī)師交班本：2008.8.8、8.16、8.17、8.23 未寫交班交班醫(yī)師未簽驗證結果：2008.7/12 白班未交班，31/12 夜間未交22/1 白班未交班（6 分（2）住院病案首頁：住院號存在問題：輸血品種：未標識病案質量丙未填寫；病驗證未填（結節(jié)性甲狀腺腫兩份病志：452839、住院病案首頁：輸血品種（2）住院病案首頁：住院號存在問題：輸血品種：未標識病案質量丙未填寫；病驗證未填（結節(jié)性甲狀腺腫兩份病志：452839、住院病案首頁：輸血品種1、甲、2、乙 3標識；病未填已填，存在問題：病案質3.院科級文件歸檔管理規(guī)08評分標準，務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年7

13、 月、院發(fā)（2005）39 號大連學附屬第一醫(yī)院科4.麻醉醫(yī)師術前查組制度是否（呂患者5.搶，住院號：452795，有術前查，書寫符合是否符合要求（潘08 1209216未查到搶救病例會診是否按時到位（張：病志號：452900，2009.2.4,請耳鼻喉科會診，未寫到時分。2009.2.4耳鼻喉科前來會診，未寫到時分。各減2分，下單。手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張住院號：452711，各種承住院號：452900，各種承住院號：452835，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術難病本。病本是否符合要求（潘：同普二 一份病志中術9

14、. 醫(yī)師交班本（張，符合要2008 年122009 年2 月11日：總體情況比較規(guī)范，但現(xiàn) 08.12.7 白班未交班；12.31 夜班未交班；09.1.22 白班未交班。6現(xiàn)有住院患者數(shù)，有現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張37 人，有 13 人用抗菌素，占 35（五）神外1. 對 08年第一次內(nèi)審工作匯護士長接標準已在網(wǎng)上見到，無意見與建年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂（1）醫(yī)師交班本：查 2008.8.8 無日期；8.9、8.13 醫(yī)師未簽名驗證結果（五）神外1. 對 08年第一次內(nèi)審工作匯護士長接標準已在網(wǎng)上見到，無意見與建年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂（1）醫(yī)師交班本：查 2008.8.8 無日期；8.9、

15、8.13 醫(yī)師未簽名驗證結果 ；12.15 1分09.1.18、20 夜班未交班（減4 分） 廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委書履字情況和醫(yī)病志2 份有一份符合要求,430704 患者入10 天，患全部無簽字,無日期驗證結果：現(xiàn)已完。一般項目未填不全；護士長、護士未參；醫(yī)師未簽字驗證結果一般項目填寫齊全；。醫(yī)師簽字；但護士長、護士仍未參3. 院科級文件是否歸檔管理（呂文件與神經(jīng)外一起在4.麻醉醫(yī)師術前查是否患者，住院號：449337，有術前，書寫規(guī)范整潔但無簡要病史5.搶患者是否符合，住院號：419795時間符合要求，有“搶”的標題，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、具體搶救時間4分6.重癥監(jiān)

16、有無患者入出標準醫(yī)師，有慣例如醉未醒、病情危重、意識不清等，但未形成文字，已面標準7. 會診是否按時到位（張建立：病9：00,請骨科會15：00 骨科前來會診。及時到手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：452470，各：病9：00,請骨科會15：00 骨科前來會診。及時到手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：452470，各種承住院號：452706，各種承住院號：452431，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)9.術本術本：0812起091日（患者疑難，住院號：449582，符合要求本：0812月起一次，091日（患者病，住院號：452589，符合本：0812起，住院號：45

17、2658，3例09月23日（患符合10. 醫(yī)師交班本（張200812月至2009211日：總體情況較好，但發(fā)現(xiàn) 2008.12.8班未交班；12.15班醫(yī)師未簽字；2009.1.18班未交班；1.26 夜班未交班。減 7 分，下單。現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張23 人，有 19 人用抗菌素，占 82.6（八）神外1.08、結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂(1)醫(yī)師交班本：2007.12.9 未寫時間，無醫(yī)師簽字；2007.12.10驗證醫(yī)師交班本：查 2008.12-2009.2.12 交（2）住院病案首頁：住院號規(guī)問題：無其已經(jīng)驗證結果

18、：未查（無號：未填，最后日期HCV-HIV-AB醫(yī)師交班本：查 2008.12-2009.2.12 交（2）住院病案首頁：住院號規(guī)問題：無其已經(jīng)驗證結果：未查（無號：未填，最后日期HCV-HIV-AB無護士長、護士未參。驗證結果仍無護士長、護士仍未參論3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理不夠規(guī)范09評分標準在，有醫(yī)務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月39學附屬第一醫(yī)院科組制度沒找后補充4.麻醉醫(yī)師術前查是否患者合要求5.搶救患者，住院號簡明扼要、項目齊全，是否符合要求（潘彩，住院號：444458及時，分 4 次簡具體搶救時間、病情變化和搶救措施，但無“搶”的標題錄主持和參加搶救的醫(yī)6

19、. 會診是否按時到位（張及專業(yè)技術職務。減4：病志號8：00,急請心內(nèi)科會8：10 心內(nèi)前來會診。及時手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：450496，各種承住院號：450296，各種承住院號：450120，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術本、疑難病本病本是否符合要求（潘術12 日（患者疑難病本：0812起20092，住院號：4502968.術本、疑難病本病本是否符合要求（潘術12 日（患者疑難病本：0812起20092，住院號：450296，符合1（09 年1 月5日、患者符合要求、住院號：443694，病08 年122項目齊（其是參的和專業(yè)、符合要求9.醫(yī)師交班本（張200812

20、2009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張26 人，有 19 人用抗菌素，占 73（六）胸1.08護士長接結果進行反饋，09標準已在網(wǎng)上見到，未提出意見與建議2008 年內(nèi)審中發(fā)院科級文件歸檔管理（呂驗證（呂，200894進行驗證已完（六）胸1.08護士長接結果進行反饋，09標準已在網(wǎng)上見到，未提出意見與建議2008 年內(nèi)審中發(fā)院科級文件歸檔管理（呂驗證（呂，200894進行驗證已完08。評分標準醫(yī)務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年 7 月、院發(fā)（2005）39 號大醫(yī)學附屬第一醫(yī)院科組制度。文件未沒看到4.麻醉醫(yī)師術前查是否，住院號：449629，有術前查，書寫基本符合求，但缺簡要病

21、史和目前情況5.搶搶救病例是否符合要求：08 年12 月09216日未查6.會診是否按時到位（張：病志號：351580，2009.2.1 15：00急會診2009.2.115：10前來會診。及時到位7. 手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽委手續(xù)情況（張住院號：452979，各種承住院號：449629，各種承住院號：351580，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術本術本：08 年12起，住院號：452965，符合要其中一（者疑難病本：07228日以本：0892日后9. 醫(yī)師交班本（張2008122009211交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（

22、張33 人，有 19 人用抗菌素，占 57.6（七）中心 1.08見到，無意見與建議接結果進行反饋，09 標準OA2.2008122009211交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張33 人，有 19 人用抗菌素，占 57.6（七）中心 1.08見到，無意見與建議接結果進行反饋，09 標準OA2.2008內(nèi)審中發(fā)住院病案首頁填寫：患者驗證（呂住院號：433865 住院病志首頁：主4填；其也填4 446335、445007 住院病志首驗證結果：查看兩份病住院病志首頁符合要求08評分標準，務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年 7 月、院發(fā)（2005）39 學附屬第一醫(yī)院科組制度，全部符合要（呂4.搶是

23、否符合要求（潘中心ICU所5.重癥監(jiān)。有無患者入出標準（潘出入標準，檢查中看到“重癥監(jiān)轉出患者收治標準”，未看會診是否按時到位（張：病志號：449807，2009.1.1913：30,請呼吸會診， 2009.1.19 15：10 呼吸前來會診。及時到位。手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽委手續(xù)情況（張住院號：449807，各種承住院號：452589，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)（3） 住院號：452265，患者知情同意及委書人字不8.疑難（潘疑難病住院號：440297，本病本是否符本081211（患者，符合要求本：0812后時間次（患者，住院

24、號：402839，符合要求9. 醫(yī)字不8.疑難（潘疑難病住院號：440297，本病本是否符本081211（患者，符合要求本：0812后時間次（患者，住院號：402839，符合要求9. 醫(yī)師交班本（張2008 年122009 年2 月11總體看比較規(guī)范但發(fā)現(xiàn) 2008.12.18 夜班未交班未交班6下單白班未交班；2009.2.9 現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張15 人，有 12 人用抗菌素，占 80（八）神外1.08、結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂(1)醫(yī)師交班本：2007.12.9 未寫時間，無醫(yī)師簽字；2007.12.10驗證醫(yī)師交班

25、本：查 2008.12-2009.2.12 交（2）住院病案首頁：住院號規(guī)問題：無其已經(jīng)驗證結果：未查（無號：未填，最后日期HCV-HIV-AB無護士長、護士未參。驗證結果仍無護士長、護士仍未參論3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理不夠規(guī)范09評分標準在，有醫(yī)務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月39學附屬第一醫(yī)院科組制度沒找后補充4.麻醉醫(yī)師術前查是否患者合要論3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理不夠規(guī)范09評分標準在，有醫(yī)務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月39學附屬第一醫(yī)院科組制度沒找后補充4.麻醉醫(yī)師術前查是否患者合要求5.搶救患者，住院號簡明扼要、項目齊全，是否符合

26、要求（潘彩，住院號：444458及時，分 4 次簡具體搶救時間、病情變化和搶救措施，但無“搶”的標題錄主持和參加搶救的醫(yī)6. 會診是否按時到位（張及專業(yè)技術職務。減4：病志號8：00,急請心內(nèi)科會8：10 心內(nèi)前來會診。及時手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：450496，各種承住院號：450296，各種承住院號：450120，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術本術12 日（患者疑難病本：0812起20092，住院號：450296，符合1（09 年1 月5日、患者符合要求、住院號：443694，?。ㄆ涫堑暮蛯I(yè)技、符合要求9.醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有

27、多在應用抗菌素（張26 人，有 19 人用抗菌素，占 73（九）普外1.08接結果進行反饋，OA 網(wǎng)見到 09 標9.醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張26 人，有 19 人用抗菌素，占 73（九）普外1.08接結果進行反饋，OA 網(wǎng)見到 09 標準進行逐項分析查找減分原因，責成專人負管理經(jīng)驗，他認為以千分，并到普外二和神經(jīng)內(nèi)科標準管理科室非常合理、科提出如（1對普外三的藥品比例是否可適當提高，如重腺炎患者長時間禁食而依賴腸營養(yǎng)液規(guī)定腸營養(yǎng)液屬于藥品食品，增加了藥（2）單病問題：普外三收治的闌尾均有各種合并癥如高血壓等，增加了治療費用；重癥胰患者幾乎

28、都，已給醫(yī)保中心兩年，但醫(yī)保中醫(yī)院未予調整；膽囊切除屬單病種，多數(shù)膽囊切除同時有膽管切石等治療，這增加了費用，卻屬于普病范疇，費用標準反而降低年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂存在問題：在住院病案首頁：?。?v即可，其驗證仍填4v兩份病志：444484、住院病案首頁符合：4v 即可，其389680 存仍在問題：主4 v仍3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理不夠規(guī)范08 年評分標準醫(yī)務部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077、院發(fā)（2005）39號醫(yī)學附屬第一醫(yī)院科4.麻醉醫(yī)師術前查組制是否，后補患者，住院符合要5.搶患者是否符合要求（潘，住院號：444298及時，有具體搶救時及專業(yè)技術職務4會診是否按時到位

29、（張5.搶患者是否符合要求（潘，住院號：444298及時，有具體搶救時及專業(yè)技術職務4會診是否按時到位（張2009.1.9 13：10 產(chǎn)科前來會診。及時到位。手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張住院號：450293，各種承住院號：450729，各種承住院號：441058，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術本術本：患者，住院號求疑難病住院號：425391本：本2。符合要（患者，9. 醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張65 人，有33 人靜點抗菌素，口服 4 人，占 56.9（十）神內(nèi)10

30、8護士長結果進行反饋，OA見到09版績核標準，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂驗證全部完對 2008 年內(nèi)審中發(fā)。3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院組制度，全部符3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合是否符合要求（潘：08查到搶救病例5. 會診是否按時到位（張：病志號13：45,請泌尿外科泌尿外科前來未寫到時2 手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意

31、書住院號：100028，各種承住院號：450289，各種承住院號：450511，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.疑難本病本，是否符本（潘0921317兩次保管出門診未能看到，詢醫(yī)師說有各本8. 醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張34 人，有 1 人靜點抗菌素，占 2.9%（十一）神內(nèi)1.08接結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂住院號：437720 發(fā)現(xiàn)問題：住院病案首頁填寫：患院病志首頁：日期未填驗證結果：450187、住院病志首頁符合3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)

32、：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院組3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合是否符合要求（潘：08查到搶救病例5. 會診是否按時到位（張：病志號17：05,請口腔科會診9：20 口腔科前來會診手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：452344，各種承住院號：450286，各種承住院號：441186，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.疑難（潘疑難病本病本是否符本：1（08 年12 月31患者、住院號：440065，一般項目齊全況和雷

33、教授意見內(nèi)容有主治醫(yī)師介紹診病住院號432034，本：08121例（患者，項目齊全、條理清晰、字跡工整，符合要求8.醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張31 人，有 1 人靜點抗菌素，占 3.2%（十二）神內(nèi)1.08結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂全部完。3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂全部完。3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)

34、：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合4.搶是否符合要求（潘患者：侯連成，住院號：321427時間符合要求具體搶救時間（具體到分鐘、病情變化和搶救措施，但無“搶救4下單主持和參加搶救的及專業(yè)技術職5. 會診是否按時到位（張：病志號9：00,請科會9：00科前來會診手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：403428，各種承住院號：361992，各種承住院號：450478，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.疑難（潘疑難病本病本是否符本1223 日、患者：、住444088容有住院醫(yī)師匯報病史基本符合要求意見病本：08 年 12 月至檢查時8. 醫(yī)師

35、交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張34 人，沒有用抗菌素（十三）神內(nèi) 接1.08結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂 住院病案首頁填寫：患兩份病志）填；其（十三）神內(nèi) 接1.08結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂 住院病案首頁填寫：患兩份病志）填；其4 住院病案首頁號碼未填寫，其它符合3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合4.搶患者是否符合

36、要求（潘，住院號：443718時間符合要求，有具救時間、病情變化和搶救措施，有“搶”的標題；5.重癥監(jiān)護 ICU神內(nèi)重癥及專業(yè)技術職務4下單有無患者入出標準（潘：請，的集中管理，包、氣管切開、病情需標準單由家屬護理等的重癥患者6. 會診是否按時到位（張：病志號21：10,急請心內(nèi)科21：30 心內(nèi)科前來會手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：169543，各種承住院號：353837，各種承住院號：450781，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.疑難病本病本是否符合（潘疑難病住院號：435358，病本：2（091符合要求本：0812起日、患者、24例教授意見（09全，有主治醫(yī)師介紹診治，和月

37、 9 日（潘疑難病住院號：435358，病本：2（091符合要求本：0812起日、患者、24例教授意見（09全，有主治醫(yī)師介紹診治，和月 9 日，患者：孫秀英，住院號：449634，符合要求9.醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張24 人，使用抗菌素的6人，占25（十四）1.08接結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與驗證（呂會符合要求，皮膚院號：450438年2 16 13：52時請腎內(nèi)科會診：腎內(nèi)科前來會診2009 2 1616：303. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范08 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯

38、編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合4.搶患者是否符合要求（潘勝，住院號：452251及時、完整，有“搶救錄”的標題，一般項目齊主持和參加搶救的及專業(yè)技術職務搶救措施搶救經(jīng)過（包括病情變化、具體搶救時間5. 會診是否按時到位（張：病志號10：10,請皮膚科會診10：050 皮膚科前來會診手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：276235，各種承10：050 皮膚科前來會診手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：276235，各種承住院號：450573，各種承住院號：273654，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.疑難（潘疑難病本病本是否符

39、本526日、患者澤、住院號：452017，一般項目齊全，住院醫(yī)師匯報病史（略各意見和總結病本：0812月5例（。，住院號：452035，書寫格式同疑8. 血液凈化管理制度（呂有完整的監(jiān)與應急管理預案血液凈化中心風險急預案血液凈化中心接觸傳染病血液應急預案血液透析機與水處理設備有腎內(nèi)、設2理科室建立透析液水源監(jiān)測和透析液配簽字。每月進行一次透析液細菌及內(nèi)毒素檢并有配置核實檢單符要求；每年由大連市產(chǎn)品質量監(jiān)督檢查檢測一次，抽取200914 日檢，結論：透析液的配制達標。(檢出9.醫(yī)師交班本（張：查2008122009212規(guī)范班現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張64 人，使用抗菌素的20 人，占

40、 31.3（十五）1.08石接結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與年現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應用抗菌素（張64 人，使用抗菌素的20 人，占 31.3（十五）1.08石接結果進行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績核標準，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗證（呂醫(yī)師交班本：東2008.8.3、8.13、8.21夜班未交班。醫(yī)師交班本：交班3. 院科級文件是否歸檔管理（呂院科級文件歸檔管理規(guī)范09 年評分標準，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號大連醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院組制度。是否符合要求（潘：08查到搶救病例5. 會診是否按時到位（張：病志號10：40,請消化內(nèi)科會消化內(nèi)科前來會診，未寫到時分。減2手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號：450520，各種承住院號：435157，各種承住院號：452409，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.術本術本：08 12月起2次20091，住院號：449609，有一般項目、石具體手術指征、手術方案和麻醉等和斗教授意見，2 疑難病本11（09114者：仇文、住院號：474116，字跡較潦草，同一的病例自第例起參分，下單病