循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用

1、循 證 護(hù) 理 在 ICU 中 的 應(yīng) 用 獲取知識(shí)及查詢(xún)資料的能力；整理資料及信息的能力；對(duì)所收集到的資料進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理項(xiàng)目的改變（計(jì)劃、溝通、執(zhí)行、評(píng)價(jià)能力）。 循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力相關(guān)支持是否具有相關(guān)工具：書(shū)籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)； 是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向； 如何成立循證護(hù)理工作小組； 循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；是否有循證護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。ICU護(hù)理安全問(wèn)題窒息、院內(nèi)感染、非計(jì)劃拔管、壓瘡等人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素 留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間實(shí)例1：一、確定問(wèn)題對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？二、文

2、獻(xiàn)檢索通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)：一般硅膠導(dǎo)尿管在使用34周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明：導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比pH 6.8-更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周 pH6.7-4周 四、應(yīng)用證據(jù) 將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中五、評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)新措施的護(hù)理效果壓瘡病人的循證護(hù)理實(shí)例2：1、確定問(wèn)題在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？對(duì)此患者應(yīng)如何預(yù)防褥瘡再發(fā)生？ 2、 文獻(xiàn)

3、檢索 檢索詞 “bedsore and treatment or prevention” 檢索資源 Cochrane Library（2002年第2期） Medline(19962002.4) Sumsearch 2、 文獻(xiàn)檢索 檢索證據(jù) Cochrane library 已完成的SR 3個(gè) Medline資料庫(kù)Meta分析3個(gè)、RCT 144個(gè) Sumsearch資料庫(kù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)為3個(gè)，RCT 101個(gè)3. 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù) Cochrane library 3個(gè) Medline資料庫(kù)Meta分析3個(gè)，RCT 38個(gè) Sumsearch資料庫(kù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)3個(gè)，RCT 91個(gè) 3. 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析與評(píng)

4、價(jià)（1）不同類(lèi)型床墊對(duì)預(yù)防褥瘡的發(fā)生是有效的 一個(gè)納入29個(gè)RCT的SR分析發(fā)現(xiàn)，不同類(lèi)型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少褥瘡高危患者褥瘡的發(fā)生 3. 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析與評(píng)價(jià)（2）縮短褥瘡愈合時(shí)間的方法 電磁治療 不同敷料對(duì)褥瘡愈合的效果 局部用藥對(duì)促進(jìn)褥瘡愈合是否有效 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)褥瘡的預(yù)防或愈合是否有效 4.應(yīng)用證據(jù)循證后的護(hù)理方案 （1）局部創(chuàng)面用苯妥英鈉粉劑，用康惠爾潰瘍貼 （膠原敷料）保護(hù)傷口，每23天更換一次（2）使用預(yù)防褥瘡氣墊床，每2小時(shí)翻身一次 （3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法：留置胃管，管喂高熱量、 高蛋白流汁飲食，熱量1800kcal/日，蛋白質(zhì) 90g/日 5. 評(píng)價(jià)效果患者褥瘡

5、經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥瘡 對(duì)照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑,兩便后及時(shí)擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2 h翻身1次，營(yíng)養(yǎng)支持糾正負(fù)氨平衡。 試驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理方法。觀(guān)察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動(dòng)合作率及患者或家屬滿(mǎn)意度。研究方法:循證問(wèn)題：是否常規(guī)對(duì)受壓位進(jìn)行定時(shí)按摩?應(yīng)采取什么臥位?多長(zhǎng)時(shí)間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對(duì)老年患者,需要機(jī)械通時(shí),應(yīng)該采取預(yù)防措施中的哪一項(xiàng),還是需要哪幾項(xiàng)聯(lián)合？循證支持 積極評(píng)估病人情況是預(yù)防瘡關(guān)鍵的一步2;吳群等3發(fā)現(xiàn),急性壓

6、瘡的發(fā)生與AIS-S評(píng)分(簡(jiǎn)明損傷定級(jí)-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分)呈正相關(guān); tman4提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開(kāi)了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),一般每2 h翻1次,平臥位時(shí)抬高床頭不應(yīng)超過(guò)30;體溫每升高1，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí),溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性5;而國(guó)外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩 文獻(xiàn)分析與評(píng)價(jià):按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的RCT(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))后所作的SR(系統(tǒng)評(píng)價(jià))的措施在本病區(qū)是否可行?對(duì)病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時(shí)變動(dòng)體位等。 在臨床護(hù)理過(guò)程中

7、根據(jù)病人的病情危重程度對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析; 注意改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分; 皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)避免繼續(xù)受壓; 腦出血病人應(yīng)臥床休息,23 h輕輕翻身左或右斜30,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平體位,以避免剪切力及摩擦力; 嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過(guò)30,臀部放置水墊,可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀時(shí)更換水墊,并用吹風(fēng)機(jī)吹23min,或根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)承受能力使用充氣式氣墊床等。制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個(gè)體需要的完整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋,推薦的護(hù)

8、理方法是: 循證觀(guān)察：實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,評(píng)價(jià)證據(jù),將確認(rèn)后的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)護(hù)理效果。試驗(yàn)組49例臥床病人,均無(wú)壓瘡發(fā)生。通過(guò)對(duì)壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理,實(shí)證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)反饋,改進(jìn)方法,形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。評(píng)價(jià)指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動(dòng)合作率、患者或家屬滿(mǎn)意度等。統(tǒng)計(jì)方法:將資料輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行整理,采用2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。兩組主要觀(guān)察指標(biāo)比較,見(jiàn)表1。表1研究對(duì)象主要指標(biāo)比較組別壓瘡發(fā)生率(%) 患者或家屬互動(dòng)合作率(%) 患者或家屬滿(mǎn)意度(%)試驗(yàn)組0 9427405*9659258*對(duì)照組185 85

9、75125 8926424注:兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較,*P005循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰中的應(yīng)用實(shí)例3：一、臨 床 資 料 臨床研究的資料為ICU48名機(jī)械通氣的患者，我們按年齡、機(jī)械通氣的時(shí)間、診斷、機(jī)械通氣前肺部狀況等情況列表如下：年齡分組107823機(jī)械通氣時(shí)間診斷315541389肺部狀況氣管插管氣管切開(kāi)呼吸機(jī)與病人連接方式三、方法和步驟 循證問(wèn)題 循證支持循證觀(guān)察循證應(yīng)用1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對(duì)于患者早日脫離機(jī)械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過(guò)時(shí)，不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。不同醫(yī)院或病室對(duì)吸痰的臨床實(shí)踐差異極大。循證問(wèn)題 因此我們決定將循證護(hù)理用于“機(jī)械通氣患

10、者吸痰” 的護(hù)理中，確定的健康問(wèn)題為：“機(jī)械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時(shí)間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。循證問(wèn)題 2、根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。 循證支持 通過(guò)檢索查詢(xún)數(shù)據(jù)庫(kù)（醫(yī)學(xué)索引在線(xiàn)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會(huì)議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。適時(shí)吸痰法 一致推薦適時(shí)吸痰法。吸痰過(guò)頻可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適

11、時(shí)吸痰時(shí)保證通氣效果的關(guān)鍵。吸痰管插入深度 藤靜等認(rèn)為常規(guī)氣管切開(kāi)患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內(nèi)的痰液，而當(dāng)分泌物布及支氣管及深度時(shí)應(yīng)達(dá)12-18cm；季美香等認(rèn)為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認(rèn)為原則上寧深勿淺。氣道灌洗 98%人認(rèn)為氣道灌洗可稀釋痰液，應(yīng)視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對(duì)分泌物移動(dòng)變稀不僅無(wú)效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無(wú)提供相關(guān)試驗(yàn)的研究結(jié)果。吸痰前后供氧 通過(guò)臨床觀(guān)察，大家認(rèn)為吸痰前后應(yīng)及時(shí)提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進(jìn)行高度氧合、過(guò)度通氣+高度氧合

12、、使用呼吸機(jī)行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結(jié)合、CPAP+手動(dòng)模式+提高氧濃度；有使用呼吸機(jī)嘆息通氣但王建榮等認(rèn)為應(yīng)用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成氣壓傷的危險(xiǎn)。 有關(guān)文獻(xiàn)資料循證支持觀(guān)察項(xiàng)目觀(guān)察者樣本和方法結(jié)論適時(shí)吸痰法廖征劉敏 32例腦外科機(jī)械通氣的患者ICU29名重癥機(jī)械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時(shí)吸痰對(duì)照，得出的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 適時(shí)吸痰能有效的保證機(jī)械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿(mǎn)意率也高。關(guān)于吸痰管插入深度岳陽(yáng) 對(duì)45例機(jī)械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀(guān)察24小時(shí)呼吸音、心率、SatO2 、肺不張發(fā)生率，得出的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 吸痰深度應(yīng)達(dá)20-40厘

13、米。隨機(jī)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)循證支持觀(guān)察項(xiàng)目觀(guān)察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后供氧于風(fēng)英 對(duì)28例氣管切開(kāi)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組為常規(guī)吸痰，實(shí)驗(yàn)組為吸痰前后增加氧濃度，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在吸痰后SatO2下降的程度、恢復(fù)的時(shí)間、下降率均優(yōu)于對(duì)照組。 吸痰前后應(yīng)增加氧濃度。王建瓏對(duì)25例機(jī)械通氣分別進(jìn)行常規(guī)法、通氣過(guò)度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過(guò)度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，通氣過(guò)度+高度氧合法有機(jī)顯著意義。 吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產(chǎn)生低氧血癥。張琪霞 采用20例機(jī)械通氣的患者，待自主呼吸恢復(fù)后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、1

14、5秒、吸痰，監(jiān)測(cè)SatO2變化，發(fā)現(xiàn)后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8% 。 吸痰前后應(yīng)增加純氧，預(yù)防吸痰后產(chǎn)生的缺氧。項(xiàng)明真 32例機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分成兩組，使用人工呼吸囊，對(duì)照組吸痰前只供給純氧，實(shí)驗(yàn)組使用純氧+過(guò)度通氣，吸痰后監(jiān)測(cè)SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著意義。 使用人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持醫(yī) 院適時(shí)吸痰法氣道灌洗吸痰前后供氧北京安貞醫(yī)院使用無(wú)北京阜外醫(yī)院使用常規(guī)上海兒醫(yī)中心使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣華西醫(yī)科大附屬醫(yī)院使用無(wú)吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度多倫多兒童

15、醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣使用常規(guī)查爾斯王子醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī)循證支持麻州醫(yī)學(xué)院附院人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度 對(duì)上述科研實(shí)證的有效性、實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審，將獲得的實(shí)證和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃。循證支持3、系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)證推薦出吸痰的方法為：定時(shí)翻身排背體療按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開(kāi)病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧 應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過(guò)渡通氣通過(guò)聽(tīng)診呼吸音和監(jiān)測(cè)Sa

16、tO2檢驗(yàn)吸痰效果循證支持循證支持吸痰步驟 我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時(shí)間較往年同種病例相比顯著減少。 我們對(duì)護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機(jī)械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對(duì)患者問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)題涉及你認(rèn)為存在的自身問(wèn)題，你對(duì)這種治療方法滿(mǎn)嗎等。 通過(guò)觀(guān)察，我們認(rèn)為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物，保證機(jī)械通氣效果，有利于病人早日脫離呼吸機(jī)，滿(mǎn)足各種病人的要求，增加了工作的科學(xué)性，減少工作的盲從。循證觀(guān)察4、應(yīng)用于臨床，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)施效果 新的吸痰方法已全部用于ICU臨床護(hù)理，我們將不斷的監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化，通過(guò)效果評(píng)價(jià)和反饋改進(jìn)該方法。循證應(yīng)用八、循證護(hù)理的應(yīng)用的體會(huì) “實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，他強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，與臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、病人的需要相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)在在實(shí)踐中的綜合作