神經(jīng)肌肉接頭疾病課件

1、關(guān)于神經(jīng)肌肉接頭疾病課件第一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概念神經(jīng)-肌肉接頭 (neuromuscular junction, NMJ)疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病電沖動(dòng)必須通過(guò)NMJ &突觸間化學(xué)傳遞中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢支配骨骼肌運(yùn)動(dòng)第二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)-肌肉接頭疾病-概述 神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ，突觸)疾?。褐敢?組NMJ處傳遞功能障礙所引起的疾病。 神經(jīng)-肌肉接頭（突觸）：包括突觸前膜、突觸后膜和突觸間隙。 運(yùn)動(dòng)單位：一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其支配的肌纖維范圍。第三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NMJ正常生理信號(hào)傳遞運(yùn)動(dòng)單位：一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

2、和其支配的所有肌纖維NJM：突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜NJM信號(hào)傳遞：電沖動(dòng)突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）AP通過(guò)橫管系統(tǒng)擴(kuò)散肌肉收縮第四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)-肌接頭病分類突觸前病變有機(jī)磷中毒-抑制膽堿酯酶活力 Lambert-Eaton綜合征、氨基甙類抗生素使ACh合成釋放減少 肉毒桿菌中毒和高鎂血癥阻止Ca2+進(jìn)入末梢突觸后病變美洲箭毒素與AChR結(jié)合重癥肌無(wú)力AChR自身抗體的產(chǎn)生第五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)生AChR自身抗體,使AChR受損或減少重癥肌無(wú)力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力,導(dǎo)致AC

3、h作用過(guò)度延長(zhǎng)ACh合成&釋放減少有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton綜合征氨基甙類藥物阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢美洲箭毒素與AChR結(jié)合,阻斷ACh與AChR結(jié)合 肌無(wú)力本組疾病發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)第六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力myasthenia gravis第七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力-概論MG是乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。主要病理：突觸后膜的AChR受累。臨床特征：部分或全身骨骼肌的波動(dòng)性無(wú)力使用抗膽堿酯酶藥物后肌無(wú)力顯著改善第八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

4、2年6月重癥肌無(wú)力第九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因與發(fā)病機(jī)制抗體對(duì)NMJ的影響抗體阻滯ACh和AChR結(jié)合加速AChR降解速率引起補(bǔ)體介導(dǎo)的后膜皺褶破壞神經(jīng)末梢區(qū)域減少突觸后區(qū)簡(jiǎn)化（稀少、變淺等）突觸間隙變寬EPP幅度變?。∕EPP為正常的20%)，NMJ傳遞障礙突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）AP通過(guò)橫管系統(tǒng)擴(kuò)散肌肉收縮第十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因與發(fā)病機(jī)制抗體來(lái)源：15MG患者合并胸腺瘤，70合并胸腺肥大AChR-Ab由B細(xì)胞在增生的胸腺中產(chǎn)生推測(cè)在某些特定的遺傳個(gè)體中，病毒或非特異性因子感染胸腺導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表

5、面的AChR構(gòu)型發(fā)生變化，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-AbMG是AChR-Ab介導(dǎo)的自身免疫性疾病第十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肌細(xì)胞本身變化不明顯。慢性病變可見(jiàn)肌萎縮。突出病理改變：電鏡下可見(jiàn)突觸后膜皺摺變少，突觸后膜平坦，突觸間隙加寬。重癥肌無(wú)力-病理第十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機(jī)制 第十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 特征性表現(xiàn) 波動(dòng)性肌無(wú)力 病態(tài)疲勞 晨輕暮重 無(wú)力肌肉不按神經(jīng)分布 第十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 首發(fā)癥狀 眼外肌無(wú)力上瞼下垂(ptosis)

6、斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn) MG典型臨床特點(diǎn): 肌無(wú)力呈斑片狀分布第十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皺紋減少, 表情困難, 閉眼&示齒無(wú)力連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷頸肌受損時(shí)抬頭困難2. 臨床特征90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn) 第十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肢體無(wú)力, 上肢重于下肢, 近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn) 第十七張

7、，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月奎寧, 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 鋰鹽, 四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染妊娠月經(jīng)前常, 精神創(chuàng)傷, 過(guò)度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn) 第十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)三個(gè)特征性癥狀體檢：感覺(jué)正常、反射保留、輕度肌萎縮或不明顯肌無(wú)力的波動(dòng)性晨輕暮重、休息后減輕活動(dòng)后加重?zé)o力肌肉的分布特征對(duì)抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好眼外?。?0首先受累，90最終受累）、面肌和口咽肌（80）、軀干和肢體受累時(shí)近端重于遠(yuǎn)端突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）AP通過(guò)橫管系統(tǒng)

8、擴(kuò)散肌肉收縮反復(fù)運(yùn)動(dòng)Ach量子數(shù)目（囊泡）耗竭EPP障礙第十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力-亞型 依據(jù)發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChR-Ab陽(yáng)性、HLA相關(guān)及治療反應(yīng)：具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，2030歲，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。具有HLA-A2、A3：男性，4050歲，胸腺瘤， AChR-Ab(+)，皮質(zhì)類固醇激素治療。第二十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分型Osserman分型第二十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力- 其他分型新生兒型：48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)dw。先天性MG：

9、少見(jiàn)、癥狀重、有家族史。藥源性：見(jiàn)于青霉胺治療后，停藥消失。第二十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查X線和CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤血清AChR-Ab滴度增高電生理檢查：NMJ傳遞障礙RNS：低頻刺激衰減15單纖：顫抖（jitter）增寬或阻滯AChR-AbNMJ傳遞障礙囊泡耗竭RNS低頻刺激陽(yáng)性臨床癥狀波動(dòng)性第二十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RNS單纖EMG正常MG第二十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力- 診斷疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）AChR抗體滴度測(cè)定-特征性意義抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：騰喜龍（tensilon）試驗(yàn)、 新斯的明（neostigmi

10、ne）試驗(yàn) 神經(jīng)重復(fù)頻率刺激-停用新斯的明24h后進(jìn)行，動(dòng)作電位衰減10%以上為陽(yáng)性CT、MRI 發(fā)現(xiàn)胸腺瘤第二十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疲勞實(shí)驗(yàn)第二十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月騰喜龍10mg靜脈注射1min之后所見(jiàn)第二十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力- 鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征肉毒桿菌中毒 、有機(jī)磷中毒或蛇咬傷伴有口咽、肢體無(wú)力的其他疾?。?進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、ALS、神經(jīng)癥或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼瞼痙攣等。第二十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Lamber-Eaton與MG的鑒別第二十九張，P

11、PT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月能導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓的神經(jīng)科常見(jiàn)疾病重癥肌無(wú)力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利綜合征腦干病變第三十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力- 治療藥物治療抗膽堿酯酶藥物: 溴化新斯的明、吡啶斯的明（mestinon）、美斯的明（mytelase） 激素：中至重度，特別40歲，用于術(shù)前、術(shù)后、及與抗膽堿酯酶藥合用。大劑量遞減隔日療法，小劑量遞增隔日療法，大劑量沖擊療法。免疫抑制劑 忌用對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物第三十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力- 治療胸腺摘除：對(duì)胸腺增生效果好。放射治療 ：不適宜作手術(shù)摘除者，鈷60放療。血漿

12、置換法：用于危象處理。免疫球蛋白：0.4/kg.d ，用于各種危象。第三十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MG危象-概念急驟發(fā)生的延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，不能維持正常換氣功能危象可由肺部感染或手術(shù)誘發(fā)第三十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MG危象肌無(wú)力危象（myastheniccrisis）：為最常見(jiàn)的危象，由于膽堿能不足引發(fā)的危象。膽堿能危象（cholinergiccrisis）：毒蕈堿樣反應(yīng)，由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象。 反拗危象（brittiecrisis）：對(duì)抗膽堿酯酶藥物無(wú)效，由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象第三十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危象鑒別第三十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危象的搶救1.吸氧、調(diào)節(jié)抗AchE的劑量和方法2.去除誘因： 盡快控制感染（支原體感染、霉菌感染 等）； 停用誘發(fā)加重的藥物（如潔霉素）； 減少激素劑量。3.球蛋白：蓉生靜丙 0.2-0.4/Kg/d 靜注，連用5天4.血漿交換：每次2000ml，qod，3-4次5.換血療法：放血300-400ml，輸血300-