抗生素的分類及耐藥機(jī)制精選課件

1、抗生素的分類及耐藥機(jī)制東華醫(yī)院急診科抗生素的分類及耐藥機(jī)制東華醫(yī)院急診科內(nèi)容抗生素的相關(guān)概念抗生素的分類不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果 菌株耐藥急診科常見抗生素的合理應(yīng)用內(nèi)容抗生素的相關(guān)概念 概念抗生素（antibiotic ）： 微生物在其代謝過程中產(chǎn)生的能殺滅或抑制其它微生物的產(chǎn)物。有天然和人工半合成兩類。 概念抗生素（antibiotic ）：抗菌藥物按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。時(shí)間相關(guān)性抗菌藥物：時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長的抗菌藥物濃度依賴型抗生素對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，抗生抗菌后

2、效應(yīng)（PAE），而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。抗菌藥物按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、天然大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類、阿奇霉素、利奈唑胺主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要參數(shù) TMIC和AUCMIC主要參數(shù) TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 濃度依賴性依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持時(shí)

3、間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識(shí)別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.時(shí)間濃度TotalFreeMIC藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄時(shí)間依賴殺菌細(xì)菌數(shù)量抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)TKnothe et al., 1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：610小時(shí)平均 8小時(shí)臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟時(shí)間依賴性

4、抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用 。不同濃度的頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌的體外殺菌曲線 -內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并 如何優(yōu)化？1、濃度依賴性抗菌后效應(yīng)：如氨基糖苷類合并一日用量單次給藥喹諾酮類適當(dāng)增加用量（但特殊人群或病種除外）2、時(shí)間依賴性抗菌藥物 目標(biāo)：%TMIC的最大化：增加每日給藥次數(shù)、延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥。3、時(shí)間相關(guān)性抗菌藥物 ：適當(dāng)增加單次劑量。 如何優(yōu)化？1、濃度依賴性抗菌后效應(yīng)：如青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h頭孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd頭孢呋辛0.75g, q

5、8h頭孢孟多1.0g, Bid/2.0 qd頭孢孟多0.5g, q4/6h左氧氟沙星0.2g,Bid左氧氟沙星0.4g, qdBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物方便，有效，經(jīng)濟(jì)青霉素400萬u,bid頭孢呋辛1.5g, Bid/3.0g 國內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物 比例(%)-內(nèi)酰胺類 50.9 頭孢菌素類 31.9 青霉素類 19.0喹諾酮類 19.6氨基糖甙類 8.4大環(huán)內(nèi)脂類 4.0其他 17.1 國內(nèi)臨床各類抗感染藥不規(guī)范的給藥方式給臨床

6、帶來的危害不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值抗生素的分類及耐藥機(jī)制精選課件細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式-足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 2019;17:776782TMIC40-50%細(xì)菌學(xué)治愈: 細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著規(guī)范的給藥方式細(xì)菌學(xué)治療失?。?3% 臨床治愈臨

7、床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 2019;17:776782TMIC30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期41h （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）8、大環(huán)內(nèi)酯類臨床應(yīng)用羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起

8、相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（9、肽類臨床應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素：對(duì)各種G+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用， MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等， 艱難梭菌引起的假膜性腸炎耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。替考拉寧(壁霉素) （teicoplanin） 對(duì)大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌的作用與萬古霉素相似。1次/日，耳、腎毒性少見。斯沃 (利奈唑胺)9、

9、肽類臨床應(yīng)用10. 抗真菌藥物二性霉素B抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（1mg）開始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（46h以上）現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒有必要10. 抗真菌藥物二性霉素B抗菌譜最廣，是抗真菌療法的總結(jié)：急診抗菌藥物使用的“3R原則” 1.恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)(Right time) 急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位。盡早給予抗菌藥物治療是挽救患者生命的有效手段。2.合適的患者（Right patients） 老

10、年患者 選藥：盡量選用殺菌劑如-內(nèi)酰胺類、磷霉素等。使用劑量宜偏小，大劑量青霉素易致青霉素腦病。氨基糖苷類易致耳聾、腎功能損傷,應(yīng)謹(jǐn)慎使用新生患兒：-內(nèi)酰胺類抗生素；青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類；慎用氨基糖苷類、不用氯霉素、磺胺藥。 3.正確使用抗菌藥物(Right antibiotic) 按照病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)丶?xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果、藥物的抗菌譜及抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)選擇用藥，優(yōu)化抗菌藥物使用方法 。（譚輝. 中國急救醫(yī)學(xué). 2019,32(9)：769-773） 總結(jié)：急診抗菌藥物使用的“3R原則” 1.恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)(Ri 治療新方法1、序貫療法：內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類2、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素3、替代療法：（馬斯平、特治星） ATS：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。 處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率4、降階梯法：碳青霉烯類 5、起始充分治療 (Initial Adequate Therapy) 治療新方法The One That Fits Is The Best! 最強(qiáng)未必最好 適宜才是真好！The One That Fits Is The Best!感染性疾病相關(guān)網(wǎng)址