醫(yī)院醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施

1、XXXX醫(yī)院醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施各臨床科室，為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，確保醫(yī)院醫(yī)療安全。特對(duì)院內(nèi)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（危重病人管理，輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理），重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位（急診、手術(shù)室、麻醉科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房及新生兒病房、供應(yīng)室），重點(diǎn)人員（新上崗和新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員以及平時(shí)責(zé)任性差、技術(shù)水平低、醫(yī)療缺陷多的人員），重點(diǎn)時(shí)段（周六、日，節(jié)假日，中午、夜間單獨(dú)值班時(shí)，上下班交接班時(shí)，就診者急劇增加時(shí)）進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督管理。一、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理1、危急重癥病人管理醫(yī)院及各科室均成立搶救小組，有危急重癥患者診治、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及預(yù)案，并嚴(yán)格落

2、實(shí)。院科兩級(jí)針對(duì)不同專業(yè)、病種的危急重癥患者進(jìn)行應(yīng)急演練；各科室內(nèi)合理配備搶救器械，保證搶救器械運(yùn)行正常；合理安排救治力量，規(guī)范交接班制度，加強(qiáng)對(duì)危急重癥患者的巡視，保證患者得到及時(shí)、有效的救治。2、圍手術(shù)管理嚴(yán)格按照圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度及時(shí)完成木前準(zhǔn)備（病歷書(shū)寫(xiě)、必須的檢驗(yàn)、檢查、術(shù)前討論和手術(shù)審批等），加強(qiáng)對(duì)手術(shù)患者術(shù)前訪視，做好醫(yī)患溝通，做好術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后過(guò)程工作。3、輸血不良反應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，認(rèn)真落實(shí)臨床用血申請(qǐng)及審批制度和查對(duì)制度，密切觀察每一例輸血患者，做好輸血不良反應(yīng)的診治、搶救工作和認(rèn)真填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。4、藥物不良反應(yīng)按照藥

3、品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法做好報(bào)告監(jiān)測(cè)和患者的診治。5、有創(chuàng)診療操作對(duì)于在診療活動(dòng)中的各種有創(chuàng)操作必須簽定相應(yīng)知情同意書(shū)，科主任、業(yè)務(wù)組長(zhǎng)、上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，年輕醫(yī)師必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，操作醫(yī)師必須按照操作常規(guī)進(jìn)行操作，確?；颊甙踩?、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入嚴(yán)格按照醫(yī)院的新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度進(jìn)行申報(bào)、審批和開(kāi)展情況的評(píng)估等工作。二、重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位1、急診加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急診急救工作能力培訓(xùn)，合理配備搶救器械，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真做好院前、院內(nèi)急救工作，認(rèn)真按照急診操作流程進(jìn)行工作，保證危急病人得到及時(shí)、安全、便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)。2、手術(shù)室認(rèn)真執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)安全核查

4、制度等，做好手術(shù)安全管理和醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。麻醉科加強(qiáng)術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，做好各種麻醉意外的搶救準(zhǔn)備，麻醉意外處理及時(shí)，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。各項(xiàng)措施確保手術(shù)安全。4、內(nèi)鏡室內(nèi)鏡室布局合理，分工明確。認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)院感染控制及管理制度，加強(qiáng)內(nèi)鏡清洗及個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)，嚴(yán)防院內(nèi)感染。認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)窺鏡的操作規(guī)程，確保受檢者安全。5、產(chǎn)房及新生兒病房產(chǎn)房和新生兒病房必須布局合理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真做好病房的消毒隔離工作和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，嚴(yán)防院內(nèi)感染。6、供應(yīng)室供應(yīng)室設(shè)置必須符合三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，落實(shí)有關(guān)制度，嚴(yán)格

5、執(zhí)行操作流程，做好清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)，嚴(yán)謹(jǐn)臨床科室自行清包、打包。三、重點(diǎn)人群1、新上崗和新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員實(shí)行上崗前培訓(xùn)，熟悉院內(nèi)的工作制度及各種職責(zé)以及各種操作規(guī)程。2、平時(shí)責(zé)任心差、技術(shù)水平低、醫(yī)療缺陷多的人員對(duì)其加強(qiáng)業(yè)務(wù)和法律法規(guī)的培訓(xùn)，科內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其診療過(guò)程和督促檢查，并搞好傳、幫、帶，促進(jìn)逐步改善。四、重點(diǎn)時(shí)段管理1、各科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守值、聽(tīng)班制度。嚴(yán)禁出現(xiàn)遲到、早退及脫崗現(xiàn)象。嚴(yán)禁值、聽(tīng)班期間飲酒及帶酒意上班。嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，尤其院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘內(nèi)到位，根據(jù)情況由值班人員決定是否安排本科室聽(tīng)班人員到崗。2、嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，暢通急救綠色通道，不得以任何理由推諉、拒收急危重癥患者。對(duì)于因本院醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件所限，需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診的患者，嚴(yán)格執(zhí)行急、危重癥患者轉(zhuǎn)診制度。3、認(rèn)真落實(shí)交接班制度，值班人員熟悉在院患者病情變化，重點(diǎn)病人需落實(shí)床頭交接班制度，做好隨時(shí)搶救患者的準(zhǔn)備。4、各科室要合理調(diào)配各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，適當(dāng)安排技術(shù)力量強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員參與節(jié)假日值、聽(tīng)班及門(mén)診工作，確保節(jié)假日醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5、為應(yīng)對(duì)節(jié)假日等重要時(shí)段出現(xiàn)的突發(fā)公共事件，前面的重點(diǎn)科室必須安排好二線、三線聽(tīng)班，并保持24小時(shí)通信暢通，接到通知后，相關(guān)人員必須半小時(shí)內(nèi)到位。6、門(mén)診病人出現(xiàn)急劇增多，門(mén)診部及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人安