聲嘶與杓狀軟骨脫位-與麻醉相關(guān)(共35張)課件

1、聲嘶聲音嘶?。℉oarseness 聲嘶）由于聲帶的開放或閉合活動的障礙、聲帶炎癥及異常贅生物等所引起的發(fā)音嘶啞，可伴有失音、嗆咳甚至失音。 除了由于麻醉操作所引起如杓狀軟骨脫位、喉返神經(jīng)阻滯等導(dǎo)致聲嘶，在甲狀腺手術(shù)、神經(jīng)外科、骨科、胸科等手術(shù)均可出現(xiàn)聲嘶 第1頁，共35頁。聲嘶聲音嘶啞（Hoarseness 聲嘶）由于聲帶的開放或原因聲帶粘膜病變：當(dāng)聲帶緣一側(cè)或雙側(cè)病變，無論炎癥、新生物等. 聲帶質(zhì)量改變：如聲帶粘膜下水腫、出血，聲帶單側(cè)萎縮，聲門閉合不全： 氣流不能較好地被阻塞，而由聲門裂漏出，產(chǎn)生湍流，影響振動周期。 聲帶麻痹：聲帶運(yùn)動受喉上神經(jīng)外支與喉返神經(jīng)支配，尤以后者為主。無論何種

2、原因所致喉返神經(jīng)病變，均能影響聲門運(yùn)動。 第2頁，共35頁。原因聲帶粘膜病變：當(dāng)聲帶緣一側(cè)或雙側(cè)病變，無論炎癥、新生物原因喉軟骨肌肉因素：舌骨的移動情況影響聲音的質(zhì)量。 舌骨周圍的喉外肌活動正常，是咽喉形成良好共鳴管的重要條件。 若舌骨不能正?；顒樱瑒t會影響構(gòu)語器官及發(fā)聲氣管的功能，影響發(fā)聲。第3頁，共35頁。原因喉軟骨肌肉因素：舌骨的移動情況影響聲音的質(zhì)量。 舌骨周圍4 喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn)第4頁，共35頁。4 喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn)第4頁，共35頁。其運(yùn)動纖維支配除環(huán)甲肌以外所有喉肌，感覺纖維分布至聲門裂以下的粘膜，此外還發(fā)支參與心叢、肺叢和食管叢。 喉返神經(jīng)穿過縱隔和頸部的外科手術(shù)區(qū)域，并與外科經(jīng)

3、常要處理的氣管、食管、頸部大血管等管道緊密相鄰。與氣管、大血管及食管相比，喉返神經(jīng)非常容易損傷。 動脈瘤、癌腫壓迫 。第5頁，共35頁。其運(yùn)動纖維支配除環(huán)甲肌以外所有喉肌，感覺纖維分布至聲門裂以下與麻醉有關(guān)的聲嘶喉水腫或聲門下水腫 成人喉水腫1mm，可出現(xiàn)聲音嘶啞 全麻氣管導(dǎo)管不潔或感染 術(shù)中體位的頻繁改變 導(dǎo)管過粗損傷喉頭的粘膜下組織 偶見地卡因溶液致過敏性喉水腫第6頁，共35頁。與麻醉有關(guān)的聲嘶喉水腫或聲門下水腫 成人喉水腫1mm，可出喉返神經(jīng)阻滯 常為頸神經(jīng)叢或臂神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥，主要是針刺的太深，注藥壓力太大使迷走神經(jīng)阻滯，單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯者出現(xiàn)聲嘶癥狀在3060min內(nèi)大多緩解第7

4、頁，共35頁。喉返神經(jīng)阻滯 常為頸神經(jīng)叢或臂神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥，主要是針與麻醉相關(guān)的聲嘶長時(shí)間留置氣管導(dǎo)管 原因可能是氣管套囊壓迫甲狀軟骨溝后部之間的喉返神經(jīng)前支，12h的發(fā)生率更高。 反復(fù)多次插管可出現(xiàn)喉內(nèi)肉芽腫形成第8頁，共35頁。與麻醉相關(guān)的聲嘶第8頁，共35頁。頸內(nèi)靜脈穿刺 反復(fù)多次試穿均未成功 因?yàn)轭i內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)外側(cè)，幾乎平行第9頁，共35頁。頸內(nèi)靜脈穿刺 反復(fù)多次試穿均未成功 第9頁，共35頁。與手術(shù)有關(guān)的聲嘶甲狀腺手術(shù)：發(fā)生率2-3% 喉返神經(jīng)解剖變異和移位是損傷的主要原因， 胸骨后甲狀腺腫及巨大甲狀腺腫可壓迫導(dǎo)致?lián)p傷第10頁，共35頁。與手術(shù)有關(guān)的聲嘶甲狀腺手術(shù)：發(fā)生率2

5、-3% 第10頁，共3與手術(shù)有關(guān)的聲嘶胸科手術(shù) 胸科手術(shù)部位與喉返神經(jīng)密切相關(guān)， 左喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)上升至頸部的過程中，與周圍縱隔、血管組織、腫瘤等緊密相連。 體外循環(huán)下動脈導(dǎo)管閉合術(shù)。 中央型左上肺癌根治術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)。 電視縱隔鏡手術(shù)。 食管癌根治術(shù)等手術(shù) 。第11頁，共35頁。與手術(shù)有關(guān)的聲嘶胸科手術(shù) 第11頁，共35頁。舌骨周圍的喉外肌活動正常，是咽喉形成良好共鳴管的重要條件。一次局麻可實(shí)施撥動操作15次， 如不成功待37后再次局麻下實(shí)施手術(shù)。喉水腫或聲門下水腫 成人喉水腫1mm，可出現(xiàn)聲音嘶啞動脈瘤、癌腫壓迫 。常為頸神經(jīng)叢或臂神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥，主要是針刺的太深，注藥壓力

6、太大使迷走神經(jīng)阻滯，單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯者出現(xiàn)聲嘶癥狀在3060min內(nèi)大多緩解杓狀軟骨脫位的治療方法部分病人在術(shù)前安置胃管后立即出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，插管遇到阻力強(qiáng)行插入致使AD自動復(fù)位 AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動復(fù)位，原因不明氣管插管時(shí)喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動肉毒素注射法 肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置25-11%，由直接損傷或牽拉導(dǎo)致，采用頸椎前路鋼板治療時(shí)易于損傷。杓狀軟骨脫位的治療方法杓狀軟骨脫位的治療方法與氣管、大血管及食管相比，喉返神經(jīng)非常容易損傷。杓狀軟骨脫位的治療方法與手術(shù)有關(guān)的聲嘶神經(jīng)外科手術(shù)

7、 臨近迷走神經(jīng)走行的手術(shù)或需切除部分迷走神經(jīng)均可出現(xiàn)暫時(shí)或永久性聲嘶。 過去外科醫(yī)師一直認(rèn)為迷走神經(jīng)鞘瘤(schwannoma of vagus nerve,SVN)手術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞是不可避免的,手術(shù)后無聲嘶竟會懷疑迷走神經(jīng)鞘瘤的診斷。第12頁，共35頁。舌骨周圍的喉外肌活動正常，是咽喉形成良好共鳴管的重要條件。與與手術(shù)有關(guān)的聲嘶骨科頸椎手術(shù) 頸椎前入路手術(shù)可致喉返神經(jīng)損傷。 發(fā)生率為0.25-11%，由直接損傷或牽拉導(dǎo)致，采用頸椎前路鋼板治療時(shí)易于損傷。 右側(cè)喉返神經(jīng)在C6-7進(jìn)入食管溝，右側(cè)頸椎前入路鋼板容易損傷喉返神經(jīng)。采用左側(cè)手術(shù)入路相對安全。第13頁，共35頁。與手術(shù)有關(guān)的聲嘶骨科

8、頸椎手術(shù) 第13頁，共35頁。塔皮阿(氏)綜合征Tapias syndrome為喉返神經(jīng)和舌下神經(jīng)同時(shí)損傷麻痹出現(xiàn)喉嚨、頸部疼痛及聲嘶等癥狀，常見于肌間溝臂叢阻滯，也可見于術(shù)中頭長時(shí)間過度側(cè)偏。第14頁，共35頁。塔皮阿(氏)綜合征Tapias syndrome為喉返神杓狀軟骨脫位及其防治第15頁，共35頁。杓狀軟骨脫位及其防治第15頁，共35頁。杓狀軟骨解剖底的前角名聲突,聲帶后端附著于此 底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉 第16頁，共35頁。杓狀軟骨解剖底的前角名聲突,聲帶后端附著于此 第16頁，共杓狀軟骨解剖杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左

9、右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合 第17頁，共35頁。杓狀軟骨解剖杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右杓狀軟骨解剖 第18頁，共35頁。杓狀軟骨解剖 第18頁，共35頁。杓狀軟骨脫位（AD）類型 根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位、半脫位 根據(jù)杓狀軟骨脫位的方向可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位；環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位 其中以左前半脫位最為常見第19頁，共35頁。杓狀軟骨脫位（AD）類型 根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)杓狀軟骨脫位的原因插管時(shí)手法操作失誤 保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過長 拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng) 插胃管不當(dāng)特殊插管用具繼發(fā)于

10、某些系統(tǒng)性疾病喉部腫瘤、頸部外傷第20頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的原因插管時(shí)手法操作失誤 第20頁，共35頁。插管時(shí)手法操作失誤Quick和Close 的觀點(diǎn)一般被接受： 氣管插管時(shí)喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動 喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位 操作者在尋求聲門裂隙時(shí)導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨 Paulsen認(rèn)為氣管插管只是引起關(guān)節(jié)囊松馳，充血滑膜擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，功能障礙第21頁，共35頁。插管時(shí)手法操作失誤Quick和Close 的觀點(diǎn)一般被接受保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過長術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中AD發(fā)生率較

11、高 原因可能是在術(shù)后的長期帶管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動牽拉使杓狀軟骨內(nèi)收、聲帶與氣管磨擦，導(dǎo)致導(dǎo)管損傷粘膜上皮或造成脫位第22頁，共35頁。保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過長術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中AD發(fā)拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)Dudley提出杓狀軟骨向后脫位的機(jī)制:這種損傷不是發(fā)生于插管期間，而是在拔管時(shí)，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位 國內(nèi)有報(bào)道5例病人術(shù)后拔管出現(xiàn)AD，病人自行拔管2例，插管套囊沒有放氣；醫(yī)生拔管時(shí)忘記氣囊放氣所致1例第23頁，共35頁。拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)Dudley提出杓狀軟骨向后脫位的機(jī)制:插胃管不當(dāng)部分病人在術(shù)前安置胃管后立即出現(xiàn)聲嘶、嗆咳

12、、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，插管遇到阻力強(qiáng)行插入致使AD有多例報(bào)道 發(fā)現(xiàn)連硬外麻下手術(shù)患者，術(shù)前安置胃管，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，診斷為AD第24頁，共35頁。插胃管不當(dāng)部分病人在術(shù)前安置胃管后立即出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽特殊插管用具使用McCoy喉鏡插管術(shù)后出現(xiàn)AD，McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成AD。光索導(dǎo)引管引起AD，考慮系盲探過程中管芯直接頂撞杓狀軟骨所致。 使用喉罩也可出現(xiàn)AD，喉罩主要通過氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一種盲探技術(shù)，難免保證會厭不被接觸。第25頁，共35頁。特殊插管用具使用McCoy喉鏡插管

13、術(shù)后出現(xiàn)AD，McCoy繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病長期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)退變 在一定誘因如咳嗽，打噴嚏、劇烈嘔吐情況下產(chǎn)生脫位第26頁，共35頁。繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病長期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)喉部腫瘤、頸部外傷喉部腫瘤破壞環(huán)杓關(guān)節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨 頸部鈍挫傷也可以引起杓狀軟骨脫位第27頁，共35頁。喉部腫瘤、頸部外傷喉部腫瘤破壞環(huán)杓關(guān)節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨杓狀軟骨脫位的診斷杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進(jìn)食嗆咳 直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、食道鏡、CT檢查、都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療效果與就診時(shí)間關(guān)系密

14、切，早期治療對預(yù)后至關(guān)重要第28頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的診斷第28頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的治療方法 杓狀軟骨復(fù)位的時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為在發(fā)生脫位2448內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果較好 撥動復(fù)位術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在越早越好的前提下，還應(yīng)視患者情況靈活掌握。 據(jù)報(bào)道54例1020天后實(shí)施撥動復(fù)位術(shù)患者中，仍有48例患者一次復(fù)位成功第29頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的治療方法 杓狀軟骨復(fù)位的時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為在發(fā)生杓狀軟骨脫位的治療方法 局麻杓狀軟骨拔動術(shù)，即在間接或直接喉鏡下，拔動杓狀軟骨法治療。 以2%地卡因表面麻醉下實(shí)施撥動復(fù)位術(shù)。 一次局麻可實(shí)施撥動操作15次， 如不成功待37后再次局麻下實(shí)施手術(shù)。 第3

15、0頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的治療方法 局麻杓狀軟骨拔動術(shù)，即在間接或直接杓狀軟骨脫位的治療方法 全麻患者行高頻通氣靜脈復(fù)合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。 一次全麻以實(shí)施13次撥動復(fù)位操作為宜。間隔1周可第2次手術(shù) 患者術(shù)前術(shù)后均給予適量激素及抗生素藥物，并輔以霧化吸入和咽喉部超短波理療等治療第31頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的治療方法 全麻患者行高頻通氣靜脈復(fù)合麻醉，以杓狀軟骨脫位的治療方法 肉毒素注射法 肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置 Rosenberg在甲杓肌、環(huán)杓側(cè)肌注入肉毒素，該肌肉在一周后松弛逐漸達(dá)到頂峰，杓狀軟骨復(fù)位到正常位置。第32頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的治療方法 肉毒素注射法 肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨脫位的治療方法手術(shù)固定治療法 。 自動復(fù)位 AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動復(fù)位，原因不明 部分患者失訪后，未回醫(yī)院進(jìn)行治療，可能系部分脫位后，聲帶部分功能代償，發(fā)音得到改善，甚至可能自動復(fù)位第33頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的治療方法第33頁，共35頁。杓狀軟骨脫位的預(yù)防妥善的麻醉誘導(dǎo)，充分的肌肉松馳，準(zhǔn)確判斷插管時(shí)機(jī)