外傷性肝破裂課件醫(yī)學

1、 外傷性肝破裂肝臟基礎知識1. 肝臟是人體最大的實質性腺體器官，也是最大的消化腺2.活體肝臟呈現(xiàn)棕紅色，質地柔軟而脆弱3.重量：1200一1600克，大約相當于成年人體重的1504.肝臟功能復雜，新陳代謝最活躍肝臟的體表投影 肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分達左季肋區(qū) 肝大部分被肋所掩蓋，僅在腹上區(qū)的左、右肋弓之間有小部分露于劍突下 在呼吸時肝可隨膈肌上下移動，平靜呼吸時肝的上下移動范圍為23cm肝臟膈面鐮狀韌帶將肝臟分為肝左葉，肝右葉肝臟的臟面右葉、左葉、方葉、尾狀葉 解剖特點 肝臟位于右側膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質地脆弱、血管豐富，因而易受到外來暴力損

2、傷。原有肝硬化、慢性病史時發(fā)生率更高。肝臟的生理功能第一，解毒功能第二，代謝功能第三，分泌膽汁第四，造血、儲血和調節(jié)循環(huán)血量的功能第五，免疫防御功能第六，肝臟再生功能肝破裂概況肝破裂是腹部外傷中較常見而嚴重的損傷，其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第2 位。不能控制的大出血和繼發(fā)的感染是導致病人死亡的主要原因。 單純性肝破裂死亡率為9%，合并多個臟器損傷時死亡率可達50%。肝破裂按致傷原因分為：1.開放性損傷：盲管傷及貫通傷 2.閉合性損傷 ：撞擊、擠壓、跌落、毆打 美國外科創(chuàng)傷協(xié)會（AAST）肝損傷評級 血腫 被膜下，10%的表面積，撕裂傷 被膜撕裂，實質裂傷深度1cm 血腫 被膜下，10% 50%的

3、表面積，肝內血腫直徑10 cm 撕裂傷 實質撕裂，深度13cm，長度10cm 血腫 被膜下，50%的表面積或進行性增大，或破裂， 肝實質內血腫10cm或進行性增大 撕裂傷 實質裂傷深度3cm 撕裂傷 實質破裂，傷及25%75%的肝葉或一葉內13段受傷 撕裂傷 實質破裂，傷及75%的肝葉，或一葉內超過3段受傷血管 近肝靜脈損傷即肝外腔靜脈或肝中央主要血管損傷 血管 肝血供完全被阻斷 注：級以下多處傷分級增加一級國內分級國內黃志強提出如下簡潔、實用的肝外傷分級： 級，裂傷深度不超過3cm；級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的23級分支；級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。肝臟被

4、膜下血腫肝實質裂傷 臨床表現(xiàn):（1）腹痛 被膜下肝破裂僅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝濁音界擴大（2）內出血： 面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。（3）腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內膽管斷裂時，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。 (4)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內出血。 （5）偶爾血液經(jīng)膽道進入消化道，可出現(xiàn)嘔血或柏油便。明確有無內臟損傷，必須做到詳細詢問受傷情況：受傷時間、地點、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。 生命體征變化：測定體溫、呼吸、脈率和血壓，注意病人有無面色蒼白，脈搏加快、細弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的

5、情況。全面而有重點的體格檢查：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍；肝濁音界縮小或消失；腹部移動性濁音；腸蠕動是否減弱或消失；直腸指檢。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側肩部牽涉痛者），提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂為多見。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。(1)實驗室檢查：實質性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高。 (2)B型超聲檢查：肝、脾、腎等實質性臟器損傷：確診率達90左右?？砂l(fā)現(xiàn)直徑12cm的實質內血腫，并可發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實質破裂等情況。腹腔積液：每lcm液平段，腹腔積液約有500ml(3)CT檢查： 對軟組織和實質性器官的分辨力

6、較高：CT能清晰地顯示肝的包膜是否完整、大小及形態(tài)結構是否正常，對實質性臟器損傷的診斷幫助較大。 (4)放射性核素掃描： 肝、脾及腎核素掃描有其特別的價值間斷性出血：可選用在血循環(huán)中滯留時間較長的99mTc紅細胞標記法。 (5)診斷性腹腔穿刺術： 抽到不凝血，示實質性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。 抽不到液體并不能完全排除內臟損傷，可改行腹腔灌注術。腋診斷性腹腔灌洗術： 灌入5001000ml無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項為陽性： 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容 物或內臟膀胱破裂有尿液； 顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100000/mm3，或白 細胞計

7、數(shù)超過500/mm3； 淀粉酶超過100索氏單位； 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌者。非手術治療 1.入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。2.血壓平穩(wěn)，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。3.無腹膜炎體征。4.B超或CT檢查確定肝損傷為輕度（度）。5.未發(fā)現(xiàn)其他內臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點：（1）經(jīng)輸液或輸血300500ml后，血壓和脈率很快恢復正常，并保持穩(wěn)定。（2）反復B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內積血量未增加或逐漸減少。但對于非手術治療指征不確切或把握性不大時，一定要慎用。嚴密地觀察：每1530分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓；腹部體征檢查

8、，每半小時進行一次，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；每3060分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化；每3060分鐘作一次B超掃查；必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術，或進行CT、血管造影等檢查。觀察時做到： 禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹 腔污染。 禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。非手術治療措施輸血補液，防治休克：應用廣譜抗生素：預防或治療可能存在的腹內感染；禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時營養(yǎng)支持：手術治療治療原則；徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流手術方式1.肝創(chuàng)面縫合術：包括單純縫合修補術、清創(chuàng)性切除后肝創(chuàng)面縫合術、肝切開止血后肝創(chuàng)面縫合術等2.選擇性肝動脈結扎術：用于肝裂傷創(chuàng)面出血洶涌而不易找到出血點，