病例分享內(nèi)分泌系統(tǒng)

1、病例分享內(nèi)分泌系統(tǒng)第1頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五基本信息：姓名：徐某 性別：男性年齡：64歲 族別：漢族 職業(yè)：退休 婚姻：已婚 2010年5月26日入院第2頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五主訴：發(fā)現(xiàn)血糖增高四年，加重一周現(xiàn)病史： 患者自訴2008年06月在單位體檢時(shí)，查空腹在89mmol/l，餐后血糖在1214mmol/l，診斷為“2型糖尿病”。第3頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五現(xiàn)病史： 既往口服二甲雙胍片、美吡達(dá)、瑞格列奈等藥物，現(xiàn)口服二甲雙胍片、消渴丸。一周前出現(xiàn)頭暈、乏力、煩渴癥狀。在我院門(mén)診查空腹血糖12

2、mmol/l，尿糖3+。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五既往史： 高血壓病史10余年，最高血壓160/90mmHg，間斷口服 “北京降壓0號(hào)”等降壓藥物。 余無(wú)特殊病史。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五個(gè)人史： 有吸煙史38年，平均20支日，飲酒適量。 第6頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五家族史： 父母已故（父因胃癌去世，母患2型糖尿病），余無(wú)此類病人。第7頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五體格檢查： 身高：164cm 體重：75kg BMI：27.8kg/cm2 BP：160/80 第8頁(yè)，

3、共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五相關(guān)檢查1： 尿常規(guī)：尿糖陽(yáng)性3+，尿酮體陰性 血脂：甘油三脂1.54mmol/L 總膽固醇5.96mmol/L 高密度脂蛋白1.82mmol/L 低密度脂蛋白4.00mmol/L 肝、腎功均正常。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五相關(guān)檢查2： 心電圖：竇性心律，非特異性T波異常，左房增大可能，前間壁心肌瘢痕？ 動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，ST、avf壓低。 動(dòng)態(tài)血壓：晝夜收縮壓、舒張壓值25%呈非勺型改變。24小時(shí)血壓水平較高，最高達(dá)170/100mmHg 。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五

4、相關(guān)檢查3： 頸動(dòng)脈B超：左側(cè)頸總動(dòng)脈膨大處后壁斑塊形成。 腹部B超：脂肪肝，膽壁稍毛。 眼底熒光造影未見(jiàn)明顯異常。第11頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五相關(guān)檢查5： 空腹 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 12時(shí) 凌晨 11.4 mmol/l 17.0 mmol/l 15.2 mmol/l 16.0 mmol/l 10.3 mmol/l 12.4 mmol/l 11.4 mmol/l 9.2 mmol/l血糖監(jiān)測(cè) ：第12頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五相關(guān)檢查：胰島素水平測(cè)定同步血糖 ： 時(shí)間 空腹 1小時(shí) 2小時(shí) 3小時(shí) 胰島素 水平

5、4.16miu/ml18.13miu/ml 16.61miu/ml 11.58miu/ml 血糖7.73mmol/l 12.14mmol/l 14.05mmol/l 11.15mmol/l 第13頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五病例特點(diǎn)：老年男性,有高血壓病史10年，糖尿病病史4年有家族史 形體肥胖胰島素分泌水平較低，基礎(chǔ)、餐后血糖均高口服多種降糖藥物，血糖控制較差已有并發(fā)癥，合并癥多，為心血管高危人群血壓、血脂異常第14頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五確定診斷：1、2型糖尿病 合并大血管病變2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3、高血壓病2級(jí) 極高危組

6、4、高脂血癥 5、脂肪肝頸動(dòng)脈粥樣硬化 第15頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 (1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）或7.0(126) (3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1(200)2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷第16頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五OGTT試驗(yàn): OGTT試驗(yàn): 在清晨空腹時(shí)進(jìn)行，成人口服75克無(wú)水葡萄糖

7、或82.5克含一分子水的葡萄糖，溶于250300ML水中，510分鐘飲完，空腹及開(kāi)始飲葡萄糖水后2小時(shí)測(cè)靜脈血漿葡萄糖1第17頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五評(píng)估危險(xiǎn)程度： 第18頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五高血壓危險(xiǎn)分級(jí)的因素（表 I）心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存的臨床情況I 用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平（1-3級(jí)）男性55歲女性 65歲吸煙總膽固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男55歲，女177mmol/L第19頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五冠心

8、病分類急性冠脈綜合癥: 包括:不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死.慢性冠脈病: 包括:穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病) 第20頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五無(wú)癥狀性心肌缺血是無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病，亦稱隱匿性冠心病。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五討論：目前存在的問(wèn)題？胰島素分泌不足，空腹及餐后血糖均高肥胖，胰島素抵抗較嚴(yán)重老年男性，口服降糖藥物控制不佳存在血壓、血脂異常此病人目前降糖方案是否需要調(diào)整第22頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，

9、8點(diǎn)32分，星期五2007年中國(guó)2型糖尿病診治指南指出 高血糖的藥物治療應(yīng)基于2型糖尿病的兩個(gè)主要異常病理生理改變： 胰島素抵抗 胰島素分泌受損中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24(2)：2a1-22.第23頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五 2型糖尿病控制目標(biāo)2.22.24.02.6LDL-C(mmol/L)1.1HDL-C(mmol/L)6.04.54.5TC(mmol/L)2727130/80- 140/907.0 10.0 7.0 10.0 4.4-6.1 空腹非空腹血糖(mmol/L)差尚可理想摘自中國(guó)糖尿病防治指南 第24頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8

10、點(diǎn)32分，星期五2型糖尿病科學(xué)、合理的治療應(yīng)該是綜合性治療，包括降糖、降壓、調(diào)脂、減重和改變不良生活習(xí)慣等措施降糖治療包括采用飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施第25頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五啟動(dòng)胰島素治療的時(shí)機(jī) T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素聯(lián)合治療。2007年中國(guó)糖尿病防治指南針對(duì)此類病人我們應(yīng)該選擇哪種胰島素治療呢？第26頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用 一般情況下，基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失

11、效時(shí)實(shí)施口服藥物和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥。 2007年中國(guó)糖尿病防治指南第27頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五來(lái)得時(shí)=理想的基礎(chǔ)胰島素作用無(wú)峰，持續(xù)24小時(shí)，長(zhǎng)效、平穩(wěn)降糖，一日一次，患者依從性好低血糖少，實(shí)現(xiàn)空腹血糖正?；辗€(wěn)定，作用重復(fù)性好澄清溶液，無(wú)需搖勻第28頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五具體治療方案：1、進(jìn)行高血壓、糖尿病教育，制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。2、甘精胰島素 10 u，日一次皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖，逐步調(diào)量至22 u 。3、鹽酸二甲雙胍500mg，日三次口服。第29頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五其他治療：1、福辛普利片口服降壓治療。2、普伐他汀片口服以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，并配合阿司匹林腸溶片口服以抗血小板聚集治療。3、建議行冠狀動(dòng)脈造影檢查。第30頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期五體會(huì)總結(jié)：1、對(duì)口服降糖藥物控制不佳的老年患者，應(yīng)盡早啟用胰島素治療。2、對(duì)于病史長(zhǎng)、肥胖的老年患者，基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍片存在明顯優(yōu)勢(shì)：血糖易達(dá)標(biāo)節(jié)約胰島素用量降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)3、使用基礎(chǔ)胰島素治療，使用方便，一日一次，患者依從性好。4、合并癥較多的糖尿病患者，在血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)兼顧降壓、調(diào)脂治療，更好的保護(hù)心腦血管。第31頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)32分，星期