眩暈和后循環(huán)缺血(3)課件

1、關(guān)于眩暈與后循環(huán)缺血 (3)第一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容 一、PCI定義和意義二、發(fā)病機制和危險因素三、PCI的臨床表現(xiàn)四、PCI的診斷五、臨床防治和研究第二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識誤區(qū)：頭暈/眩暈 椎基底動脈供血 不足（VBI） 頸椎病第三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成主要供給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉、內(nèi)耳前庭及上段脊髓。一、后循環(huán)缺血的定義和意義第四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)缺血（posterior c

2、irculation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識椎基底動脈系統(tǒng)及供血椎動脈直徑3-5mm, 15%人群一側(cè)直徑小于2mm，50%左側(cè)為主， 25%右側(cè)為主, 25%雙側(cè)對稱。第六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識椎動脈的主要分支1、腦膜支：供應(yīng)后顱窩硬腦膜；2、脊髓后動脈：供應(yīng)延髓和頸段脊髓；3、脊髓前動脈：供應(yīng)脊髓全長雙側(cè)灰質(zhì)的前半部；4、延髓動脈：供應(yīng)延髓旁正中組織；5、小腦后下動脈：供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦下半部皮質(zhì)和深部。第七張，PPT共七十二頁

3、，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識基底動脈的主要分支1、腦橋支：供應(yīng)腦橋的深穿支；2、內(nèi)聽動脈：供應(yīng)耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊；3、小腦前下動脈：供應(yīng)延髓上部、腦橋被蓋外側(cè)、小腦半球前部、小腦中、下腳；4、小腦上動脈：供應(yīng)中腦被蓋外側(cè)、腦橋上部、小腦上腳、小腦半球上部和深部核團；5、大腦后動脈：供應(yīng)中腦、丘腦、顳葉和枕葉。第八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識腦血液供應(yīng)特征供應(yīng)小腦的分支為終末動脈；發(fā)自椎動脈或基底動脈的內(nèi)聽動脈為最細和最長的分支；供應(yīng)腦干的血液來自深穿支，分為旁正中、短旋和長旋動脈；發(fā)生缺血時僅大腦后動脈與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)有側(cè)枝循環(huán)形成。第

4、九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)缺血的定義和意義 腦缺血的認識歷史 VBI概念的由來 20世紀50年代 頸動脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足的概念引申至后循環(huán) (cerebrovascular insufficiency) 椎基底動脈供血不足 (VBI)第十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識經(jīng)典的VBI概念臨床上是指后循環(huán)的TIA病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞機制上是血流動力學(xué)障礙第十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血的認識歷

5、史20世紀70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念不再使用；VBI仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識；將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；將VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)第十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識對后循環(huán)缺血認識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。后循環(huán)缺血的最主要機制

6、是栓塞。無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI?；谝陨险J識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。第十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1

7、990; 21 :637 676) 國際疾病分類中也不再使用VBI2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國仍保留1998的腦血管疾病分類 2004年腦血管疾病防治指南附錄后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀第十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識PCI指后循環(huán)的TIA和腦梗死同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作 第十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循

8、環(huán)缺血專家共識PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見的情況PCI的最主要機制是栓塞雖然頭暈/眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI 對PCI的臨床和病因重要認識第十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識發(fā)病機制動脈粥樣硬化：是PCI最常見的血管病理改變，主要有血栓形成、動脈源性栓塞、大動脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見。栓塞：是PCI常見的病因，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦

9、 二、發(fā)病機制和危險因素第十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)Caplan等 (Stroke 2000)1986-1997年,407例患者,80%接受MRI檢查; 全部接受MRA、TCD或血管造影檢查347例(85.3%)的梗死部位可以確定 最常見的梗死部位在遠端最常見的梗死原因是栓塞小腦后下動脈和大腦后動脈梗死最重要病因是心源性栓塞第十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識卒中機制所有可能診斷,頻率大血管病132 (32%)132141 (3235%)栓塞162 (40%)16221

10、9 (4054%) 心源性99 (24%)99134 (2433%) 動脈源性55 (14%)5574 (1418%) 心源性+動脈源性8 (2%)811 (23%)穿支動脈病58 (14%)5868 (1417%)偏頭痛13 (3%)1318 (34%)其他42 (10%)4255 (1014%)總計407 (100%)407 (100%)單個最可能診斷,頻率407例患者的卒中機制診斷第十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)解剖模式圖,分為近、中、遠三段第二十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識頻率包括近端115僅近端63 (1

11、8.2%)近端+52近端+中部12近端+遠端31近端+中部+遠端9包括中部111僅中部56 (16.1%)中部+55中部+遠端34包括遠端216僅遠端142 (40.9%)遠端+74總計347 (100%) 部位第二十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月椎動脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位ICVA是容易發(fā)生狹窄的部位ECVA起始段是僅次于頸動脈分叉處的第二位最常見動脈狹窄部位 基底動脈 顱底 鎖骨下動脈椎動脈頸5/6橫突孔樞椎第二十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識156例椎基底動脈系統(tǒng)腦栓塞患者的梗死部位 遠端 83 (53.2%) 近端 26 (

12、16.7%)第二十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識 PCI的危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似:年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個人史飲食、吸煙、活動缺乏、肥胖血管危險因素: 高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等 后循環(huán)缺血危險因素第二十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識NEMC-PCR 87例基底動脈梗死患者的危險因素分析BA病變 廣泛后循環(huán)病變BA栓塞 總體(n = 39) (n = 36) (n = 12) (N = 87)年齡（歲）60.4 17.7 66.1 10.4 49.3 27.

13、4 61.2 17.5性別 男性29 23 7 59 女性10 13 5 28危險因素 高血壓25 (64.1) 27 (75.0) 6 (54.5) 58 (66.7) 糖尿病13 (33.3) 14 (38.9) 0 27 (31.0) 吸煙16 (41.0) 7 (19.4) 3 (27.3) 26 (29.9) 高脂血癥18 (46.2) 14 (36.1) 2 (18.2) 33 (37.9) 口服避孕藥0 0 2 (40.0) 2 (7.1) CAD 10 (25.6) 17 (47.2) 2 (18.2) 29 (33.3) PVD 8 (20.5) 7 (19.4) 1 (9.

14、1) 16 (18.4) 卒中史11 (28.2) 11 (30.6) 2 (18.2) 24 (27.6)無危險因素5 (12.8) 1 (2.8) 3 (27.3) 9 (10.3)第二十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識ECVA狹窄/閉塞的病因最重要原因是動脈粥樣硬化其他少見原因椎動脈夾層血管炎(巨細胞動脈炎)偏頭痛纖維肌發(fā)育不良頸椎外傷(推拿),骨質(zhì)增生或壓迫凝血異常第二十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識傳統(tǒng)的臨床思維: 以經(jīng)驗和實驗假設(shè)為指導(dǎo)現(xiàn)代的臨床思維: 以臨床證據(jù)為指導(dǎo)頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因第二十七

15、張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識 血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎病第二十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識質(zhì) 疑老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病TCD所見是血管受壓/痙攣/動脈硬化?前庭神經(jīng)核對缺血敏感,但沒有任何臨床和輔助檢查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)頭暈病因主要是精神和全身情況眩暈主要是周圍性(80%)第二十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識頸椎檢

16、查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲. 未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因第三十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn): 只有5%有ECVA受壓； 其中

17、136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 在972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847第三十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血

18、專家共識頸椎病不是VBI的主要病因 尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動脈硬化的主要部位 大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動脈側(cè)向移位（2/203） 許多報道VBI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化 轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致第三十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識PCI常見癥狀：頭暈/眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體/頭面和口周麻木、肢體無力、視物成雙或模糊、短暫意識喪失、行走不穩(wěn)或跌倒，短暫性全面遺忘癥。PCI常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的

19、交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D: dizziness(頭暈), diplopia(復(fù)視), dysphasia(構(gòu)音障礙), drop attack(跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟失調(diào))三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)第三十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識癥狀和體征組A (n = 39)組B (n = 36)組C (n = 12)總體 87意識障礙6 (15.4) 7 (19.4) 3 (25.0) 16 (18.4)偏癱21 (53.8) 17 (47.2) 6 (25.0) 44 (50.6)四肢癱瘓3 (7.7) 0 2 (16.7) 5 (5.7)球/假

20、性球麻痹32 (82.1) 27 (75.0) 5 (41.7) 64 (73.6)小腦體征19 (48.7) 22 (61.1) 2 (16.7) 43 (49.4)頭暈/眩暈19 (48.7) 25 (69.4) 3 (25.0) 47 (54.0)惡心12 (30.8) 16 (44.4) 2 (16.7) 30 (34.5)感覺異常19 (48.7) 14 (38.9) 1 (9.1) 34 (39.1)耳鳴/聽力異常2 (5.1) 5 (13.9) 0 7 (8.5)眼動異常17 (43.6) 17 (47.2) 5 (41.7) 39 (44.8)瞳孔異常1 (2.6) 2 (5.

21、6) 1 (8.3) 4 (4.6)頭痛16 (41.0) 16 (44.4) 4 (33.3) 36 (41.4)87例基底動脈病患者的臨床表現(xiàn)第三十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月PCI的常見綜合征：后循環(huán)TIA小腦梗死延腦背外側(cè)綜合征 (Wallenberg綜合征)基底動脈閉塞基底動脈尖綜合征 (TOP綜合征) 閉鎖綜合征Weber綜合征大腦后動脈梗死腔隙性梗死: 腦橋(運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征),丘腦外側(cè)(純感覺性卒中） 后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)第三十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）

22、1、病灶側(cè)Horner綜合征2、病灶側(cè)顏面痛溫覺減退3、眩暈、惡心、嘔吐伴眼球震顫4、病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹5、病灶對側(cè)偏身感覺障礙6、病灶側(cè)小腦共濟失調(diào)7、神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)延髓或小腦的缺血性病灶，DSA檢查可見病灶側(cè)椎動脈閉塞。第三十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識橋腦外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome）1、病灶側(cè)外展麻痹2、病灶側(cè)周圍性面癱3、病灶對側(cè)中樞性舌癱及偏癱4、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的高密度病灶或腫瘤的占位效應(yīng);頭顱MRI檢查可見橋腦和小腦梗塞的缺血病灶。第三十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于202

23、2年6月中國后循環(huán)缺血專家共識閉鎖綜合征（Locked-in syndrome）1875年Dorolles 報道一例雙側(cè)橋腦腹側(cè)病變后，表現(xiàn)為假性無動性緘默的病例。1966年P(guān)lum和Posner將其命名為閉鎖綜合征。常見的病因為基底動脈血栓形成所致橋腦腹側(cè)梗塞。第三十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識 1、意識清楚，緘默無語，僅有睜閉眼來表達“是”或“否”。2、雙側(cè)眼球水平運動受限，但可做垂直運動，瞳孔對光反射、調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存在。3、雙側(cè)中樞性面癱，面表情及活動均受限，但聽力正常。4、雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙，雙側(cè)咽反射消失。5、轉(zhuǎn)

24、頸及聳肩運動受限，四肢軟癱，雙側(cè)病理反射陽性。 6、頭顱CT或MRI檢查可見雙側(cè)橋腦腹側(cè)散在梗塞或脫髓鞘病灶。癥狀和體征第三十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識缺血性迷路卒中1、短暫性缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，24小時之內(nèi)完全緩解；2、進展性卒中：癥狀在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達到高峰，合并有輕度的聽力減退和患側(cè)半規(guī)管麻痹；3、完全性卒中：癥狀迅速達高峰，經(jīng)對癥治療，突聾和眩暈癥狀難以明顯改善。第四十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識短暫性全腦性遺忘綜合征(Transient Global Amnesia syndrome、TGAS)

25、1956年Bender最早報告本綜合征的診斷要點Fisher和Adams于1958年將其命名病因為椎基底動脈和大腦后動脈分支供血不足，使顳葉海馬及邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)短暫的低灌注。第四十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識1、發(fā)病者年齡多為50歲以上具有腦血管病危險因素者，兩性均可患病。2、突然起病，記憶喪失持續(xù)約數(shù)小時，一般在24小時內(nèi)恢復(fù)正常。3、可伴有短暫的定向力障礙，但言語功能及計算能力均不受累。4、50%患者可同時出現(xiàn)頭暈、耳鳴、口周麻木及構(gòu)音障礙等椎基底動脈供血不足的表現(xiàn)。 5、影像學(xué)檢查一般無特征性改變。癥狀和體征第四十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022

26、年6月中國后循環(huán)缺血專家共識腦底異常血管網(wǎng)癥 (Moyamoya disease) 1955年由日本報道第一例，最初命名為“雙側(cè)頸內(nèi)動脈形成不全癥”，至60年代末， 日本共有250例報告，曾一度被認為是日本人特有的疾病。因腦血管造影時顯示異常血管網(wǎng)似煙霧狀而得名。病因可能為顱底動脈血管的先天畸形和后天非特異性炎癥導(dǎo)致閉塞，擴張的側(cè)枝循環(huán)形成了異常的血管網(wǎng)。第四十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識 1、兒童及青年發(fā)病者較常見，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作及輕偏癱。2、成年發(fā)病者多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，可伴有輕偏癱。Moyamoya disease第四十四張，

27、PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識基底動脈尖綜合征（Top of the basilar artery syndrome）1980年Caplan首先報告，病因為基底動脈尖端血栓形成，缺血范圍累及雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端 2厘米內(nèi)的深穿支，使中腦被蓋部、雙側(cè)丘腦、枕葉及顳葉出現(xiàn)梗塞病灶。第四十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識癥狀和體征1、意識障礙：突發(fā)或逐漸進展的意識障礙，可有嗜睡及不同深度的昏迷，嚴重者出現(xiàn)去腦強直發(fā)作。 2、瞳孔異常和眼球運動障礙：瞳孔忽大忽小或一側(cè)散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失；眼球分離或偏斜，雙眼垂直運

28、動受限，但水平運動時，頭眼反射可不受累。3、肢體癱瘓和錐體束征：如病變累及雙側(cè)大腦腳，可出現(xiàn)不同程度四肢癱或肌張力改變，雙側(cè)病理反射陽性。4、頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉和顳葉多發(fā)梗塞灶。 第四十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識第四十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識鑒別診斷第四十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識頭 暈 評 估 路 徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查N頭外傷Y盯聹/鼓膜異常聽覺癥狀美尼爾病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpl

29、ey復(fù)位（II）+前庭神經(jīng)炎-發(fā)熱 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底動脈偏頭痛卒中腫瘤-+CT（I）骨折出血顱高壓迷路震蕩+-第四十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識頭 暈 評 估 路 徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈異常生命體征脫水低血容量心律失常感染高血壓Y胸痛，胸悶，起博器，高血壓等EKG（III）N站立頭暈YN體位性低血壓氧飽和度妊娠試驗Y用藥N藥物血濃度Y神經(jīng)功能缺損CT/MRI（III）Y精神疾患甲狀腺NN第五十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識迷路動脈前庭動脈耳蝸動脈第五十一張，PPT共七十二頁，

30、創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管(后半規(guī)管多)第五十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識The Dix-Hallpike Test第五十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識BPPV眩暈的特點BPPV眩暈的特點： A. 發(fā)作的時機：總在體位變化時（起床、躺下、 抬低頭時） B. 持續(xù)時間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi) C. 眼震特點：疲勞性位置性眼震,向地性眼震 D. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈； E. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常第五十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年

31、6月中國后循環(huán)缺血專家共識BPPV治療 抗眩暈藥及抗膽堿能藥 管石（微粒）復(fù)位法: (一側(cè)枕臥眩暈消失-坐位30”-另一側(cè)枕臥-交替眩暈消失；1次/3h) 前庭習(xí)服訓(xùn)練（BrandtDaroff） 手術(shù)（1/200）第五十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識習(xí)服訓(xùn)練第五十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識CRP第五十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)仔細了解癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素注意了解血管性危險因素注重

32、對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix- Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈 四、后循環(huán)缺血的診斷第五十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識50歲以上發(fā)?。煌蝗怀霈F(xiàn)眩暈，與頭位有關(guān)，持續(xù)時間短；眩暈發(fā)作時可伴有神經(jīng)系統(tǒng)缺血的局灶體征；常在24小時內(nèi)減輕至消失，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作；輔助檢查可見陽性結(jié)果。我國的VBI的診斷標(biāo)準未經(jīng)研究證實的非特異診斷=反復(fù)發(fā)作的眩暈第五十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識日本的VBI診斷標(biāo)準神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 偏側(cè)或兩側(cè)肢體運動、感

33、覺等多種癥狀組合 顱神經(jīng)癥狀: 復(fù)視、眩暈、吞咽困難、兩側(cè)視力消失或偏盲等發(fā)作頻繁，每次發(fā)作癥狀易變第六十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識美國的VBI診斷標(biāo)準運動障礙:從單肢到四肢的無力、精細運動障礙或癱瘓等癥狀組合;感覺障礙:四肢、顏面或口周等各種感覺減退或異常視力障礙:兩側(cè)視野的完全或部分缺損共濟失調(diào)、不伴眩暈的平衡障礙眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復(fù)視，吞咽困難或構(gòu)音障礙 * 以上l-4中出現(xiàn)一項即可診斷VBI，第5項必須同1-3項中的一項組合才可診斷為VBI第六十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識我國VBI的混亂狀態(tài) 太多的無標(biāo)

34、準的臨床診斷診斷標(biāo)準未經(jīng)檢驗，未明確提出VBI就是后循 環(huán)的缺血不正規(guī)的檢查和治療（截然不同于頸動脈系統(tǒng) 缺血）缺乏大樣本的對頭暈/眩暈的病因分析太重視“頸椎病”這個不太重要的病因 第六十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識1/5成人有過頭暈體驗,包括眩暈、暈厥前、虛弱感、焦慮所致的頭昏沉；在4400例的神經(jīng)耳科門診患者中,50%的頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性,40%為不明原因；在眩暈門診中前庭中樞性病變只占10-20%；持續(xù)時間長的單純眩暈(可伴聽力減退)可見于內(nèi)聽動脈閉塞頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系第六十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)

35、缺血專家共識 頭暈和眩暈在VBI中常見(19%為起病表現(xiàn), 62%在病程中表現(xiàn)) VBI很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR的407例患者中無1例僅表現(xiàn)為頭暈) 反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是VBI 頭暈只是見于VBI,但不是單一癥狀,須伴隨有其他腦干和小腦的癥狀和體征頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系第六十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識 總結(jié)84例由VBI導(dǎo)致的眩暈,其中42例為梗死,42例為TIA: 15-20%以頭暈/眩暈起病頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系Grad and Baloh, Arch. Neurol (1989) 第六十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國后循環(huán)缺血專家共識常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。在NEMC-PCR中，僅不到1%的患者表現(xiàn)為單一的