甲狀腺功能亢進(jìn)癥西醫(yī)內(nèi)科

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥西醫(yī)內(nèi)科第1頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/232【概述】甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組 織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合怔。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，甲亢）：甲狀腺腺體本身合成分泌的甲狀腺素過多而引起的甲狀腺毒癥。第2頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/233 （一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）： 1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）80-85% 2. 橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis） 3.新生兒甲亢(母患Graves病TRAb胎兒

2、生后2-3月消失） 4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 5.自主性高功能甲狀腺腺瘤（單結(jié)節(jié)或多發(fā)，Plummer病） 6.甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌） 7.碘甲亢（IIH）： 8. HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌，葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，多胎妊娠等） 9.垂體瘤（TSH瘤）或TSH細(xì)胞增生致甲亢 （二）非甲狀腺功能亢進(jìn)類型： 1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎） 2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎） 3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎） 4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT） 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等） 第3頁，共106頁，2022年，5月20日

3、，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/234【Graves病】 簡稱GD，又稱Parry病、Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自免病。第4頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/235AITD：自身免疫性甲狀腺病 GD 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎第5頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/236病因及發(fā)病機(jī)理第6頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/237（一）遺傳因素： 1. 家族性發(fā)?。?2. 同卵雙生兒共顯率達(dá)30%-60%，異卵者3%-9% 3. 與特定HLA的遺傳易

4、感性有關(guān)：中國人與HLA-Bw46、HLA-B5 第7頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/238（二）免疫學(xué)因素 1. 體液免疫：在GD病人血清中可檢出甲狀腺特異性抗體 TSAb：TSH受體刺激性抗體TRAb TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體（TB） TGI：甲狀腺生長免疫球蛋白 TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體TgAb：甲狀腺球旦白抗體NIS：抗納碘轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的抗體第8頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2392. 細(xì)胞免疫：輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）： Th1：導(dǎo)致細(xì)胞免疫（GO） Th2：導(dǎo)致體液免疫 （GD）Gra

5、ves眼病（GO）：IL-2 干擾素 TNF 眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體、 眼外肌的自身抗體（疾病活動標(biāo)志） 眶后脂肪組織細(xì)胞表達(dá)TSH受體（GO與GD的共同抗原）第9頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2310免疫異常發(fā)生機(jī)制：尚不清楚1.免疫耐受系統(tǒng)障礙：清除自反應(yīng)T細(xì)胞2.甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白的異常表達(dá)：HLA-DR、B7、ICAM-1成為抗原遞呈細(xì)胞3.由遺傳背景決定的特異性Ts細(xì)胞功能缺陷（Ts細(xì)胞的功能和量不足）：機(jī)體不能控制針對自身組織的免疫反應(yīng)，減弱了Ts細(xì)胞對輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在特異 Th細(xì)胞輔助下，產(chǎn)

6、生異質(zhì)性免疫球蛋白（自身抗體）。第10頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2311（三）環(huán)境因素：1.感染：又稱交叉反應(yīng)性抗原機(jī)理（耶爾森腸桿菌）2.性激素：3.應(yīng)激：第11頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2312第12頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2313病因 遺傳 免疫 環(huán)境在遺傳缺陷的基礎(chǔ)上（以遺傳易感為背景），因應(yīng)激，感染，精神創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致自反應(yīng)T細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞異常表達(dá)、抑制性T細(xì)胞（TS）功能缺陷從而促使甲狀腺內(nèi)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生一種針對TSH受體的自身抗體（TRA

7、b），導(dǎo)致GD的發(fā)生。 第13頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2314病 理 解 剖第14頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2315肉眼： 甲狀腺彌漫性腫大（2-3倍），血管增生充血，外觀呈鮮牛肉。 鏡下： 1.濾泡上皮由立方形變成高柱壯向腔內(nèi)增生，腺泡內(nèi)膠質(zhì)減少。 2.胞核位于底部，可有分裂相，高爾基器肥大，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)育良好， 較多核糖體，線粒體增多。 3.間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞浸潤：T細(xì)胞為主，伴少量B細(xì)胞和漿細(xì)胞 甲狀腺第15頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2316球后脂肪浸

8、潤，結(jié)締組織增生，眼肌水腫，淋巴細(xì)胞浸潤，粘多糖，糖胺聚糖（GAG）沉積，透明質(zhì)酸增多，眼肌纖維增粗體積增大眼外肌炎：眼外肌水腫，變性，伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，肌纖維斷裂壞死眶內(nèi)壓升高突眼。眼球第16頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2317脛前皮膚粘液水腫，在光鏡下：粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積。電鏡下：大量微纖維伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉積。骨骼肌萎縮變性，心肌變性，增大，肝脂肪浸潤等。其它第17頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2318臨床表現(xiàn) 占甲亢80-85%，人群中患病率1%，, 女多于男, 女男=4-61，可見于任

9、何年齡20歲-50歲多見，大多緩慢起病少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。老年患者小兒患者多呈不典型表現(xiàn)。 第18頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2319（一）甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)： 第19頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23201.高代謝癥群 能量代謝增加：怕熱，多汗，低熱，皮膚手心潮濕，多食易饑蛋白代謝增加：負(fù)氮平衡，尿肌酸增加，體重下降。疲乏無力. 糖代謝增加：糖耐量降低，餐后血糖增高（注意和糖尿病區(qū)別），空腹血糖正常(甲狀腺素促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）. 脂肪代謝增加：血膽固醇降低。 第20

10、頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23212. 神經(jīng)精神癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：多慮，失眠，急躁等。 神經(jīng)肌肉興奮性增高：雙手平行伸出且手指分開時可見雙手指出現(xiàn)細(xì)震顫，伸舌細(xì)震顫，膝反射亢進(jìn)。第21頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23223. 心血管系統(tǒng)癥狀（重癥可發(fā)生甲亢心） 癥狀：心悸，胸悶， 氣短。 體征：心動過速（竇性，休息時或睡眠時仍快），S1亢進(jìn)，心尖區(qū)SM（相對性）。脈壓差增加（收縮壓增高，舒張壓降低，出現(xiàn)周圍血管征），心律失常（房顫，早搏，多為房性），心衰，心臟擴(kuò)大。第22頁，共106頁，202

11、2年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23234. 消化系統(tǒng)癥狀： 食欲亢進(jìn)：多食，易饑。但老年人多厭食，納差。 大便次數(shù)增多：3-5次/天，稀便（腸蠕動增加所致） 肝大、肝功異常、偶有黃疸第23頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23245.運(yùn)動系統(tǒng)癥狀 甲亢性周期性癱瘓（TPP）：原因不明，發(fā)作時血鉀降低，但尿鉀不高，多見于東方國家及我國的年 青（20-40歲）男性病人，可伴重癥肌無力（自免?。ＵT因與劇烈運(yùn)動、高碳水化合物攝入、注射胰島素等。病變主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。 .慢性甲亢性肌?。杭o力及肌萎縮，尤以 近心端的肌群（肩胛

12、帶，骨盆帶肌群）為 重，故常引起行走困難。.急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：眼肌麻痹性突眼（惡性突眼）：. 骨質(zhì)疏松：尿鈣增加，血鈣正常第24頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23256.性功能異常： 女性：月經(jīng)量減少，閉經(jīng)，生殖能力降低。 男性：陽痿，乳房增大，生殖能力降低。第25頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23267.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀： 早期：應(yīng)激性ACTH增加（17-羥增加）。晚期：反饋性抑制ACTH降低。第26頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23278. 造血系統(tǒng)癥狀

13、白細(xì)胞：白總下降，淋巴及單核細(xì)胞增加。血小板：壽命降低，出現(xiàn)紫癜。(可伴ITP)紅細(xì)胞：血容量增多，代謝增加，出現(xiàn)輕度貧血。第27頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2328（二）甲狀腺腫大 1 表現(xiàn)：. 彌慢性，對稱性，輕-中度腫大。. 質(zhì)軟（久病者教韌），表面光滑，隨吞 咽上下動，無壓痛。 上下極可捫及震顫及聞及血管雜音（bruit）。2 注意點(diǎn)：. 其腫大程度與臨床癥狀輕重不成比例。注意胸骨后甲狀腺腫。男性老年甲亢者可不腫大。第28頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2329第29頁，共106頁，2022年，5月20

14、日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2330（三）眼征（突眼） 輕重不一，但與甲亢程度不平行，一般對稱 第30頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23311.單純性突眼（良性突眼 或非浸潤性突眼） .病因：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌， 使其張力升高有關(guān)，其球后及眶內(nèi)軟組織改 變不大，治療后常自行恢復(fù)，預(yù)后良好。 .癥狀：自覺癥狀少，僅有眼脹感。 .突眼度：18mm（正常16mm）.眼征：Dalrynple征：眼裂增寬。Stellway征： 瞬目減少或凝視。Von Graefe征：上瞼攣縮露 白。Joffroy征：上看不能皺額。Mobius征：內(nèi) 聚欠佳。

15、第31頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2332第32頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2333第33頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2334第34頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2335第35頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23362.惡性突眼（浸潤性突眼或內(nèi)分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）： .病因：與眶后組織自身免疫炎癥有關(guān) .癥狀：眼內(nèi)異物感，畏光.流淚.灼痛，導(dǎo)致視力下降。 .突眼度:18mm甚

16、至達(dá)30mm，左右可不對稱，相差約2-5mm，有時僅一側(cè)突眼。 .眼征：眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼外肌麻痹，導(dǎo)致復(fù)視。眼球膨出眼瞼不能閉合角膜干燥，穿孔，潰瘍，全眼炎導(dǎo)致失明。第36頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2337第37頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2338第38頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2339GD眼征的分級標(biāo)準(zhǔn)（美國甲狀腺學(xué)會 ATA）級別 眼部表現(xiàn)0 無癥狀和體征1 無癥狀，體征有上瞼攣縮. Stellway征等2 有癥狀和體征，軟組織受累3 突眼18m

17、m4 眼外肌受累5 角膜受累6 視力喪失（視神經(jīng)受累）第39頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2340（四）特殊的臨床表現(xiàn) 第40頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23411. 甲狀腺危象 .原因：不明，可能有以下幾點(diǎn)： a.血FT3明顯升高，其中FT3的升高速度比其濃度更重要。 b.機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂時，機(jī)體對FT3的耐受性下降。 c. 心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加.敏感性增高。 .誘因: a.感染：是主要的，特別是肺部感染。 b.應(yīng)激:手術(shù)創(chuàng)傷(特別是術(shù)前無準(zhǔn)備的甲亢手術(shù)），精神創(chuàng)傷， 過度疲勞。 c.13

18、1I治療早期：放射性甲狀腺炎。.表現(xiàn): a.原有甲亢癥狀急劇加重。 b.超高熱（390C以上）伴煩糙，神志焦慮，失水，大汗。 c.脈率在140-240次/分,血壓升高,脈壓增寬,心律失常(快速房顫或 房撲) d.嘔吐，腹瀉，厭食，可導(dǎo)致低血容量休克。 e.嗜睡，譫妄，昏迷，可導(dǎo)致死亡。 f.白細(xì)胞總數(shù)增加，分類增加（似敗血癥），血清FT3升高（但 未必高于一般甲亢病人）。 第41頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23422.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 診斷： a.在甲亢基礎(chǔ)上，出現(xiàn)房顫等心律 失常，心臟增大，心衰（心率相關(guān)性）或心絞痛。 b.排除其他性質(zhì)的器質(zhì)

19、性心臟病. c.甲亢恢復(fù)后，心臟病變完全恢復(fù)者 甲心病出現(xiàn)的機(jī)率與甲亢病程及年齡有關(guān)。 第42頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23433. 淡漠型甲亢： 多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，其特征為： .三大主征不明顯（高代謝，眼征，甲腫）。 .表現(xiàn)為淡漠.反應(yīng)遲鈍.嗜睡.乏力，明顯消瘦，可呈惡病質(zhì)。有時僅有厭食，腹瀉等消化道癥狀。有時僅表現(xiàn)為不明原因的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。 .年老者易合并心血管表現(xiàn)：心絞痛，心肌梗塞（易與冠心病相混淆）。 . 由于長期甲亢未及時治療易發(fā)展為甲亢危象。第43頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022

20、/9/23444. T3型和T4型甲狀腺毒癥 （1）T3型：5% 見于：缺碘地區(qū)和老年人群，病因包括GD，毒性結(jié)節(jié)性甲腫或甲狀腺腺瘤 表現(xiàn)：與尋常型相同，但一般較輕。 可能原因：缺碘時T3合成較T4多。 特征： TT4，F(xiàn)T4不高，只TT3，F(xiàn)T3升高，攝碘率高，但不受外源T3抑制。 （2）T4型： 見于：碘致甲亢和伴嚴(yán)重軀體性疾病的 甲亢 可能原因：與T4轉(zhuǎn)換為T3減少有關(guān) 特征：TT4、FT4升高，TT3、FT3正常第44頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23455. 亞臨床甲亢 （216） 特點(diǎn)：T4、T3正常，TSH降低。 病因：GD.結(jié)節(jié)性甲腫.

21、甲狀腺腺瘤 原因：可能是GD早期或GD經(jīng)治療后的暫時性臨床現(xiàn)象，也可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為臨床型甲亢（410）。 表現(xiàn)：可無癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)，并可導(dǎo)致心血管、肌肉或骨骼損害。 診斷：排除下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺疾病等所致的低TSH，并需作出相應(yīng)的病因診斷。 治療：一般不需治療，但應(yīng)定期追蹤病情變化。 （與OP、心血管病有關(guān)）第45頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23466. 妊娠期甲亢： （1）妊娠合并甲亢 診斷不易原因： .甲亢婦女受孕率低，流產(chǎn)率高。 .妊娠時的正常生理變化如心悸，多汗，怕熱，多食等代謝 增高癥群與甲亢極相似。 .甲亢致消瘦被

22、妊娠體重增加而掩蓋。 .正常孕婦血雌激素升高TBG升高TT3及TT4也可升高。懷疑者：.體重不隨孕月增加者。 .休息時脈率大于100次/分。 .四肢近端肌肉消瘦者。診斷：.查FT3，F(xiàn)T4。 .不作131I實(shí)驗(yàn)。 .必要時查TsAb。 （2）HCG相關(guān)性甲亢：（包括一過性妊娠嘔吐性甲亢，THHG） . 原因：HCG與TSH有相同的a亞基，相似的亞基和受體亞基。 . 表現(xiàn)：甲亢輕重不一，F(xiàn)T3、FT4升高，TSH降低，TSAB和其他甲狀腺自身抗體陰性，HCG顯著升高。 第46頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23477. 脛前粘液性水腫 （5）常與浸潤性突眼

23、同時或先后發(fā)生，有時不伴甲亢而單獨(dú)存在，若有則對Graves診斷較明確。多見于脛骨下1/3部位，也見于足背，踝關(guān)節(jié)，偶見于面部。大多數(shù)皮損對稱性。早期：皮損增厚，粗，變韌，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突出不平的斑塊狀結(jié)節(jié)，邊界清楚。后期：如桔皮樣或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，形成下肢粗大，有如象皮腿。 皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，有時有脫屑。 病變表面及周圍有毳毛增生，變粗，毛囊角化?？捎懈杏X過敏或減退，或伴癢感。 第47頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23488. Graves眼?。℅O）（甲狀腺相關(guān)性眼病，TAO）定

24、義： GD眼征達(dá)到4級（包括4級）以上者表現(xiàn)：多見于男性，以單側(cè)（1020）或雙側(cè)突眼為主。43%與甲亢同時發(fā)生，44%于甲亢后發(fā)生甲功正常型Graves眼?。‥GO)：少見，占5%以下，無甲亢表現(xiàn)，也無脛前粘液性水腫，此病例常在突眼發(fā)生數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，其中大多數(shù)通過深入檢查，可發(fā)現(xiàn)甲功紊亂的證據(jù)。（TRH興奮實(shí)驗(yàn)或T3抑制實(shí)驗(yàn)異常、TSH降低或TSAb陽性） ，診斷需排除眼部的其他疾病第48頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23499. 甲狀腺功能亢進(jìn)性周癱(TPP） 表現(xiàn)：多見于亞洲成年男子，甲亢癥狀輕重不一，常以雙側(cè)對稱性肌無力起病，活動后

25、加重，伴肌痛或肌僵硬感，雙下肢最易受累。.誘因：勞累、進(jìn)食高鈉或富含碳水合物飲食以及應(yīng)用胰島素可誘發(fā)或加重。.預(yù)后：多自限性，休息或補(bǔ)鉀后緩解，甲亢控制后多明顯減輕，但也可在控制甲亢后發(fā)病或病情加重。 第49頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2350實(shí)驗(yàn)室檢查： 反映甲狀腺功能的激素測定：TSH、T3、T4、rT3甲狀腺自身抗體測定甲狀腺影像學(xué)檢查：吸碘、掃描第50頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2351（一）血清甲狀腺激素測定 T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)第51頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星

26、期五2022/9/2352（一）血清甲狀腺激素測定 1 TT4： 判斷甲功最基本的篩選指標(biāo)。80-90%與TBG結(jié)合，受TBG的量和結(jié)合力變化的影響，妊娠、雌激素水平升高，病毒性肝炎、先天因素時升高，雄激素水平升高，低蛋白血癥（肝病，腎?。?，潑尼松使用、先天因素時降低。 2TT3：與TT4改變平行，但甲亢與甲亢復(fù)發(fā)的早期，TT3上升往往很快，約4倍于正常，而TT4上升緩慢，僅為正常的2.5倍，故TT3為診斷Graves較為敏感的指標(biāo)，對病初及治程中療效觀察與治療后復(fù)發(fā)先兆，更視為敏感，是診斷T3甲亢的特異指標(biāo)。應(yīng)注意老年人淡漠型甲亢或久病者，TT3也可能不高。3FT3與FT4： 不受TBG變化

27、，其敏感性和特異性均明顯高于TT3和TT4。診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)4T3： 無生物活性，是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，與T4、T3維持一定比例，尤其與T4變化一致。部分Graves病初期或復(fù)發(fā)早期僅有T3升高而作為較敏感的指標(biāo)。低T3綜合征時（由于重癥營養(yǎng)不良或某些全身疾病狀態(tài)時）T3升高而TT3降低（甲低時T3及TT3均降低）。 第52頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2353（二）TSH測定： 放射免疫法（RIA）免疫放射法（IRMA）可側(cè)出正常水平的低限（高敏TSH，sTSH）：0.04mU/l。免疫化學(xué)發(fā)光法（ ICMA）敏感性更高，又稱超敏TSH（

28、uTSH），0.001mU/l。（一般uTSH0.3mU/l可診斷甲亢）第53頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2354（三）TRH興奮實(shí)驗(yàn)： 1 原理：T3.T4升高反饋抑制TSH降低，降低TSH 不受TRH興奮而升高。2 方法：靜推TRH 400ug后如TSH升高（有反 應(yīng)） 可排除Graves，如TSH不升高（無 反應(yīng)）支持Graves。3 注意點(diǎn)：無反應(yīng)需排除 .甲功正常的Graves眼病。 .垂體病伴TSH分泌不足（繼發(fā)性甲減）。4 優(yōu)點(diǎn)：副作用少，對冠心病或甲心病較T3抑制 實(shí)驗(yàn)更安全。第54頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，

29、星期五2022/9/2355TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢 TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢 靜脈推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小時后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。 第55頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2356 (四) 甲吸：1.優(yōu)點(diǎn)：用于鑒別甲狀腺毒癥的不同病因 .甲狀腺功能亢進(jìn)類型：升高且高峰前移， 不被T3抑制。 .非甲狀腺功能亢進(jìn)類型：降低。 .缺碘性甲腫：升高但無高

30、峰前移， 能被T3 抑制。2.缺點(diǎn)： .受多種食物及含碘藥物（包括中藥）的影響，如抗甲亢藥物，溴劑，利血平，保泰松，水揚(yáng)酸，甲苯磺丁脲等使之吸碘率降低。長期服用女性避孕藥使之升高。故測定前應(yīng)禁碘，并停用此類藥物1-2月以上。 .孕婦及哺乳期禁用此檢查：因放射碘影響胎兒及新生兒（甲減）。 第56頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2357第57頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2358（五）T3抑制實(shí)驗(yàn)： 1 方法: 先測基礎(chǔ)吸碘率。 LT3片20ug tid 6天或干甲片60mg tid 7天 再測吸碘率。2 結(jié)果判斷：

31、 正常人及單純甲腫者：吸碘率下降50%以上。 甲亢者：吸碘率下降不超過50%。3. 注意：禁用于冠心病，甲亢心或嚴(yán)重甲亢患者 （誘發(fā)心律失?；蛐慕g痛和甲亢危象的可能）4. 意義：單純甲腫和甲亢的鑒別第58頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2359（六）TRAb測定 方法：碘標(biāo)記TSH受體與TRAb結(jié)合抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)新診斷的GD7596陽性全部患者平均陽性率3040意義：1. 鑒別甲

32、亢病因。 2. 判斷病情活動。 3是否復(fù)發(fā)。 4治療停藥的指標(biāo)之一 第59頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2360（七）TSAb測定方法： TSAb與TSH受體結(jié)合采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國倉鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞細(xì)胞培養(yǎng)液中測定cAMP水平新診斷的GD85100陽性意義：診斷GD的重要指標(biāo)之一第60頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2361（八)眼部CT和MRI排除其他原因的突眼測量突眼的程度評估眼外肌受累的情況隨訪病情變化和評估療效第61頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2

33、362（九）甲狀腺超聲及放射性 核素掃描甲狀腺的大小甲狀腺血流情況甲狀腺包塊（結(jié)節(jié)和腫瘤的診斷和鑒別）第62頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2363（十）甲狀腺細(xì)針穿刺 病理檢查甲狀腺腫大的病因第63頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2364 五、診斷與鑒別診斷：診斷程序 臨床征象 甲狀腺毒癥？ 甲亢？或非甲亢？ 定位定因第64頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2365（一）功能診斷 （甲亢診斷） 1 甲亢高代謝癥群和體征2甲狀腺腫伴或不伴血管雜音3. 實(shí)驗(yàn)室測FT3 FT4 升

34、高，TSH降低注意淡漠型、老年或T3/T4型甲亢第65頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2366（二）病因診斷： Graves病1甲亢診斷成立2. 彌漫性甲腫3. 伴浸潤性突眼，4. TRAb或TSAb陽性，5. 其它甲狀腺自身抗體陽性，6. 伴脛前粘液性水腫 具備1.2項(xiàng)診斷成立，后4項(xiàng)進(jìn)一步支持第66頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2367（三）鑒別診斷：1.甲亢所致的甲狀腺毒癥與多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺激素漏出性甲狀腺毒癥的鑒別： . 病史 . 甲狀腺體征 . 甲吸降低第67頁，共106頁，2022年，5月2

35、0日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2368 GD 毒結(jié)節(jié) 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 PECT 均勻性增強(qiáng) 灶狀分布 僅腫瘤部位增強(qiáng)3 超聲波 彌漫性腫大 多個結(jié)節(jié) 單個腫瘤,有包 膜4 GD的其他 表現(xiàn) 有 無 無 2甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別：第68頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/23693. 單純性甲狀腺腫： T3抑制實(shí)驗(yàn)4 .神經(jīng)官能癥 5.其他 結(jié)核、癌癥 慢性結(jié)腸炎 風(fēng)心病、心肌炎及冠心病 眼眶內(nèi)腫瘤 第69頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2370治 療治療的理論基礎(chǔ) Graves病

36、是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自 發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）。治療的基本設(shè)想是在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍，同時等待自身免疫反應(yīng)消退。除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑。 Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療。第70頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2371一、一般治療：1 精神安慰：避免激動，鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)休息。2 高熱量，高蛋白，高糖類，足量B族維生素，以補(bǔ)充消耗。3 不安，失眠者，予安定類鎮(zhèn)靜劑。4. 減少碘攝入：避免加重和延長病程，增加復(fù)發(fā)的可能性第71頁，共106頁，2022年，5

37、月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2372二、抗甲亢治療： （一）、抗甲狀腺藥物 （二）、放射性131I治療（三）、手術(shù)治療（四）、其它治療第72頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2373抗甲狀腺藥物（ATD）： 甲亢的基礎(chǔ)治療 甲基硫氧咪啶（MTU）一、 硫脲類 丙基硫氧咪啶（PTU） 藥物種類 咪唑類 他巴唑（甲硫咪唑MMI） 甲亢平（卡比馬唑MZ）第73頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2374 二、作用機(jī)制： 1抑制過氧化物酶活性（主要作用）：無機(jī)碘轉(zhuǎn)化為有機(jī)碘減少酪氨酸殘基碘化TH合成。對體內(nèi)已合成T

38、H無作用，故口服起效需10-14天左右 2抑制碘化酶及偶聯(lián)酶活性：使單碘酪氨酸碘化為T2以及碘酪氨酸偶聯(lián)形成T3，T4減少。 3PTU在外周組織抑制5-脫碘酶使T4變T3減少，減輕甲亢的臨床癥狀，可用于嚴(yán)重病例或甲亢危象 4. 近年發(fā)現(xiàn)ATD可輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，血循環(huán)中的TSAb下降（長期用藥可影響甲亢的自然病程）。 第74頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2375 三、適應(yīng)癥 1病程短，病情輕，甲腫較小且彌漫性。2. 20歲以下青少年兒童，孕婦，年老體弱或合并嚴(yán)重心肝腎病而不能手術(shù)者（禁用于哺乳婦可造成小兒甲減）。3. 術(shù)前

39、準(zhǔn)備。4. 術(shù)后復(fù)發(fā)，不宜用131I治療者。5. 作為131I治療前后輔助療法。6. 惡性突眼。7. 孕婦：謹(jǐn)慎使用PTU。 第75頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2376 四、劑量與療程：療程：時間超過1年半2年，對輕中度患者的緩解率約為60%。治愈率約為40% 復(fù)發(fā)率5060第76頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2377 逐漸減量方式1 開始治療階段或癥狀控制階段：1月半-2月。藥物：PTU 50mg片，300-450mg天。 2-4周才起作用，到癥狀緩解或T3，T4恢復(fù)正常。每4周復(fù)查一次甲功2 減量階段：3

40、4月。 方法：2-4周減量一次，每次PTU 50-100mg，越到后量越少，間隔時間應(yīng)越長，以防反跳，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減量至最小維持量階段3 維持量階段：時間超過1年-1年半。 劑量：PTU 50-100mg天 （有個體差異） 總療程：1年半-2年，還可在停藥前將維持量減半。 第77頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2378 注意點(diǎn)： 1. 應(yīng)避免不規(guī)則用藥，過早減量或隨便停藥，并定期隨訪療效。 2. 忌服含碘較多的食物。 第78頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2379 五、停藥指征 1. 臨床癥狀完

41、全緩解：甲亢癥狀消失，甲腫消失，突眼減輕。2. 維持劑量很?。篗M 5mg天，PTUMMPTU。1. 粒細(xì)胞減少（10）：多見于最初2-3月內(nèi)或再次服藥1-2周內(nèi)，也可見于任何時間，故應(yīng)用藥前查白分（排除甲亢所致），用藥后每周復(fù)查1次。白總3000-4000ml時，加利血生10mg tid或鯊肝醇50mg tid白總3000ml或中性25歲，中度甲亢。 2. 對抗甲亢藥過敏而不能繼續(xù)服用者或無效或復(fù)發(fā)者。 3. 術(shù)后復(fù)發(fā)者。 4. 有手術(shù)禁忌癥者（合并心肝腎等疾?。┗虿辉甘中g(shù)者。 第84頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2385二、禁忌癥 1. 孕婦，哺乳

42、婦： 2. 年齡25歲者： 3.有嚴(yán)重心肝腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者。 4.白總3000或粒細(xì)胞1500者 5.重度惡性突眼者。 6.甲狀腺危象者。 第85頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2386三、劑量與療法： 劑量：根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率計算：每克甲狀腺3.0MBq（80Ci）。 療法：1次口服，2-4周后見效，6-12周甲功恢復(fù)正常，再次用藥必須觀察半年后 第86頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2387四、并發(fā)癥 1. 近期放射性甲狀腺炎：用藥后7-10天出現(xiàn)，由于甲狀腺素釋放增加使第1周癥狀

43、加重，甚至誘發(fā)危象（故重癥先抗甲亢MMI藥物準(zhǔn)備并在治療第1周內(nèi)避免作甲狀腺手法檢查） 2. 遠(yuǎn)期甲減：4.6%-5.4%，每年遞增1%-2%，與電離輻射損傷和繼發(fā)自身免疫損傷有關(guān)，表現(xiàn)為一過性和永久性 3. 突眼癥狀加重：但對此看法不一（惡性突眼禁用） 第87頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2388手術(shù)治療 甲狀腺次全切除術(shù),治愈率70%。奏效迅速，抑制免疫反應(yīng)。第88頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2389 一、適應(yīng)癥： 1. 甲腫明顯，出現(xiàn)壓迫癥狀。 2. 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢（防癌變）。 3. 中度以上甲亢經(jīng)藥

44、物治療無效或復(fù)發(fā)或過敏或不能堅持用藥者。 4. 胸骨后甲腫伴甲亢。第89頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2390 二、 禁忌癥：1. 嚴(yán)重惡性突眼者。 2. 合并其它病手術(shù)禁忌者（較重心肝腎肺等合并癥，全身狀況差不能耐受手術(shù)者） 3.妊娠早期（6月）。 第90頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2391 三、術(shù)前準(zhǔn)備 1. 抗甲亢藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)，體重增加，心率25歲 不受限制 病情 輕-中度 中-重度 中-重度 甲腫 輕-中度 中-重度 中-重度 結(jié)節(jié) 效果差 部分結(jié)節(jié)性有效 效果好 突眼（惡性） 劑量偏小 禁忌 禁

45、忌 突眼（良性） 可選 可選 可選 妊娠 可選（PTU） 禁忌 妊3月-6月可選 哺乳者 禁忌 禁忌 可選 第93頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2394其它藥物：1. 受體阻滯劑：在治療早期較快減輕癥狀。（阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用以及外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化） 2. 甲狀腺片：避免TSH升高從而減輕甲狀腺腫大和抑制甲狀腺自免過程（有爭議） 3. 碘劑：不單用，危象和術(shù)前準(zhǔn)備時用，減少充血，抑制釋放。第94頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2395三、甲狀腺危象防治：（一）預(yù)防危象的誘因： 1.防感染 2.術(shù)前及131I治療前充分準(zhǔn)備（二）認(rèn)識危象第95頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2396（三） 甲狀腺危象治療：降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶素胺的反應(yīng)拮抗應(yīng)激其他對癥 第96頁，共106頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)34分，星期五2022/9/2397抑制甲狀腺素合成： 大劑量抗甲亢藥物：首選PTU（可抑制T4轉(zhuǎn)為T3）：首劑 600mg口服或胃管注人，以后250mg qid 緩解后改一般劑量。 抑制甲狀腺激素的釋放