醫(yī)療保險(xiǎn)管理簡介課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)管理簡介概論醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)病人的處理概論醫(yī)療保險(xiǎn)制度對醫(yī)療服務(wù)供方的影響醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系醫(yī)生與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)分類基本概念不同種類醫(yī)保的支付醫(yī)療保險(xiǎn)的分類參保角度城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)(個(gè)體保險(xiǎn)、失業(yè)喪勞)小城鎮(zhèn)保險(xiǎn)特殊醫(yī)保（離休、傷殘軍人、計(jì)劃生育）城鎮(zhèn)居保（遺屬、高齡、重殘、學(xué)保、其他）新農(nóng)合醫(yī)療大學(xué)生醫(yī)?；靖拍钇鸶毒€（1500、700、1200）封頂線（70000）（28萬-34萬）醫(yī)保支付范圍個(gè)人賬戶（當(dāng)年、歷年）個(gè)人自負(fù)段（1500、300、700）居保19-59周歲起付1000（門急診）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診支付標(biāo)準(zhǔn)44歲以下65%（在職）45歲以上7

2、5%（在職）69歲以下80%（退休）70歲以上85%（退休）2000年12月31日前退休90%1955年出生 2001年后退休85%醫(yī)保病人的處理基本處理原則住院醫(yī)保病人的處理門急診醫(yī)保病人的處理門急診部分項(xiàng)目醫(yī)保病人的處理醫(yī)療服務(wù)過程中涉及的法律問題費(fèi)用控制與臨床病人處理基本處理原則公平原則四合理原則(合理檢查、合理治療、 合理用藥、合理收費(fèi)）病歷記錄的完整性原則住院醫(yī)保病人的處理出入院問題（合理住院）住院期間的檢查治療問題（住院期間外出檢查、治療申請流程；不可外帶檢查、治療）住院期間的用藥問題出院帶藥問題住院病人的床位使用問題住院病人的收費(fèi)問題急診留觀病人應(yīng)注意的問題住院期間的用藥問題醫(yī)保

3、支付范圍以外藥品的使用醫(yī)保支付范圍以內(nèi)限地點(diǎn)使用的藥品醫(yī)保支付范圍以內(nèi)限專業(yè)科室使用的藥品醫(yī)保支付范圍以內(nèi)適應(yīng)癥使用的藥品外購藥的問題門急診醫(yī)保病人的處理醫(yī)保專用記錄冊的使用藥品及處方使用（基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥若干規(guī)定2002第84號(hào)文；門診委托代配藥有關(guān)規(guī)定2001第73號(hào)文）醫(yī)保監(jiān)管病人的處理（20/月、40/三月、6000元/月、20000元/年。封網(wǎng)監(jiān)管）處方用藥若干規(guī)定處方數(shù)量 在一個(gè)科室門診就醫(yī)時(shí)，只能開具1張?zhí)幏?因病情需要聯(lián)合使用西藥、中藥或使用外用藥的，可以開具二張?zhí)幏?，但藥品總量?個(gè)品種以內(nèi)（惡性腫瘤患者限6個(gè)品種以內(nèi)），其中中成藥不得超過3個(gè)品種。處方用藥若干規(guī)定處方用

4、藥量急診處方限1-3天用量（包括西藥、中成藥、中草藥）門診西藥、中成藥的處方量限1-5天用量；中藥湯劑處方量限1-7天用量門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方量限2周內(nèi)用量處方用藥若干規(guī)定處方有效期 急診處方當(dāng)日內(nèi)有效，門診處方自開具之日起3日內(nèi)有效。 各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥有關(guān)規(guī)定，不得采用限制每張?zhí)幏浇痤~、人為分解處方等方法損害參保人員的正當(dāng)醫(yī)療需求。 各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)定為要求外配藥品的參保人員提供處方，采用電子處方的單位，應(yīng)按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員打印處方并由處方醫(yī)生簽章。門診委托代配藥有關(guān)規(guī)定 市醫(yī)保辦對門診委托代配藥出臺(tái)了相應(yīng)政策規(guī)定；原則上參保人員不得門診委托代配藥。

5、因特殊情況至醫(yī)院就診確有困難而需臨時(shí)門診委托代配藥的，僅限于經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的門診慢性病。委托代配藥原則上不得連續(xù)超過3次，此后應(yīng)到門診復(fù)查。門診委托代配藥有關(guān)規(guī)定 定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)就醫(yī)記錄冊上記載的治療方案的藥物處方配藥，并在就醫(yī)記錄冊上記錄代配藥品種、用藥量以及代配藥的次數(shù)，在處方上注明“代配藥”字樣。門診委托代配藥有關(guān)規(guī)定 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)指定管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保門診代配藥管理，委托代配藥應(yīng)到醫(yī)院指定的管理部門予以登記，并出示就醫(yī)人員醫(yī)保卡和被委托人的有效證件，經(jīng)審核后在門診處方上加蓋“代配藥”字樣章后方可記賬配藥。 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)妥善保管委托代配藥登記表，以備核查。門

6、急診部分項(xiàng)目醫(yī)保病人的處理申請范圍（門診腫瘤治療、尿毒癥血透治療、精神?。┥暾埑绦蜃⒁馐马?xiàng)（腫瘤明確診斷起二年內(nèi)、抗腫瘤治療及相應(yīng)檢查）中醫(yī)延長為五年醫(yī)療服務(wù)過程中涉及的法律問題法律、法規(guī)和規(guī)章制度的約定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的契約化管理費(fèi)用控制與臨床病人處理支付方法 監(jiān)控指標(biāo) 總額預(yù)付下的按單元費(fèi)用支付政策 住院均費(fèi)、門診均費(fèi)、月均復(fù)診率 藥均費(fèi)、單病種付費(fèi)應(yīng)對措施 自控指標(biāo) 落實(shí)各科均費(fèi)指標(biāo)、制定各科藥占比堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的基本原則，保證基本醫(yī)療需求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格審定社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況上報(bào)中醫(yī)坐堂門診部基本情況信息表關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)本市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)工作的通知 滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)（2013）55號(hào)文 2013.12.2 醫(yī)保網(wǎng)網(wǎng)上辦事定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)情況向所在區(qū)醫(yī)保辦提出申請市醫(yī)保定點(diǎn)監(jiān)管處審核審批 目前有五家（2011年12月納入） 蔡同德堂中醫(yī)門診部 老城隍廟童涵春堂中醫(yī)門診部 余天成堂中醫(yī)門診部（松江） 雷允上五行中醫(yī)門診部（吳中路） 雷允上西區(qū)門診部（靜安）限中藥飲片和煎藥費(fèi) 參照一級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保不支付的中藥飲片及藥材單味使用不予支付的中藥藥品及藥材 阿膠 阿膠珠 鹿角膠 必甲膠 龜角膠 三七 龜板膠 藏紅花 龜鹿二