質(zhì)控辦對臨床科室月考核評分表

1、科室：指標管理（10分）病案管理（35分）科室管理（3分）2012年質(zhì)控辦對臨床科室月核查評分表核查月份：項目分值評分標準評分方法得分備注床位使用率2分以上年度全院當月平均為標準。每降低10%，扣1分，扣完為藥比6分以臨床科室藥比工作目標為標準止。每高升3%，扣1分，扣完為止。平均住院日2分以院規(guī)定的各科平均住院日指標為每降高升2天次扣1分，扣完標準為止。1、運行病歷檢查10分依照天津市病案書寫及質(zhì)量管理標乙級及以下病歷每份扣2分，準規(guī)范要求，準時達成各項記錄。不合格病歷每份扣5分，扣完為止。2、終末病歷檢查10分依照天津市病案書寫及質(zhì)量管理標乙級及以下病歷每份扣2分，準規(guī)范要求，以病案室終檢

2、、院專不合格病歷每份扣5分，扣完家組檢查、質(zhì)控辦抽查為依照。為止。3、合理用藥5分以藥劑科臨床藥師檢查為依照發(fā)現(xiàn)一項不合理用藥扣2分，扣完為止。4、延時送還、丟掉病5分各科借病歷1周內(nèi)需送還，如特別需緩期送還一份扣1分，一份找歷要可辦理續(xù)借，最長不得高出一月。不回扣5分。以每個月病案室借閱登記為依照。6、青年醫(yī)師書寫大病5分科內(nèi)本科工作三年以下，研究生工作25日前未交病歷每人扣2分，歷二年以下，每個月于25日前交大病歷醫(yī)師無改正扣1分1份至病案室，上級醫(yī)師有紅筆批閱并簽字?？剖疫B續(xù)改良3分每個月有科室質(zhì)控連續(xù)改良活動工作沒有不得分，無連續(xù)改良扣2記錄,每個月有病案科內(nèi)質(zhì)控記錄分規(guī)章制度落實（2

3、0分）1、病歷討論制度（疑4分查察科內(nèi)疑難、死亡、術前討論記錄缺一次扣2分，扣完為止。難、死亡、術前討論）本和病歷。2、醫(yī)師值班交接班3分查察接班本缺一天扣1分，扣完為止。制度3、三級醫(yī)師查房制度2分病房檢查或查運行病歷和終末病歷，一次查房不實時或運行、終末主治、主任醫(yī)師準時查房病歷中缺一次扣1分，扣完為止。1分，扣完、院內(nèi)會診2分一般會診24小時達成，急會診10分一次會診不實時扣4內(nèi)趕到?，F(xiàn)場操練、查察病歷和聽取為止。邀請會診的科室的反響。5、合理用血2分按北辰醫(yī)院臨床用血審察制度以一份短缺扣1分，扣完為止。查驗科查運行病歷和終末病歷為依據(jù)。6、新技術新項目審批2分按醫(yī)院要求，所有新張開的新

4、技術、未經(jīng)審批，不得張開新技術、制度新項目必定進行審批、如期總結記新項目，發(fā)現(xiàn)一項扣1分，無錄。半年總結，每項扣1分。7、緊迫值登記2分成立緊迫值登記本，接到緊迫值有登無登記本不得分，缺一次登記記記錄?？?分，記錄不完滿扣分。、手術表記制度和手3分質(zhì)控辦于手術室和病房進行檢查，未做表記一例扣1分，未進行8術安全核查手術病人應于手術前一天做好表記，手術安全核查1例扣1分，扣仔細履行安全核查制度完為止。臨床路徑管理（5分）抗菌藥物合理使用（27分）1、路徑病歷數(shù)量、入2分每個月入路徑病歷很多于出院病歷數(shù)組率的10%，入組率很多于70%2、路徑表單填寫1分表單填寫齊備，與醫(yī)囑和病程記錄一致。3、科內(nèi)

5、如期進行臨床1分每個月有計劃總結路徑工作剖析4、準時上交報表，按1分每個月3日前上交統(tǒng)計報表，準時參加時參加臨床路徑會議臨床路徑管理例會1、住院抗菌藥物使用2分依照北辰醫(yī)院抗菌藥物合理使用責率任狀要求2、住院抗菌藥物使用2分依照北辰醫(yī)院抗菌藥物合理使用責強度任狀要求3、門診抗菌藥物使用1分依照北辰醫(yī)院抗菌藥物合理使用責率任狀要求4、送檢率2分依照北辰醫(yī)院抗菌藥物合理使用責任狀要求5、I類切口抗菌藥物使4分依照北辰醫(yī)院抗菌藥物合理使用責用率任狀要求入路徑病歷很多于出院病歷數(shù)少于10%減1分，少于5%減2分。適合入路徑而未入的病歷，每例扣分，扣完為止未填寫表單不均分，填寫一處不全或與醫(yī)囑不符扣分沒

6、有不得分，內(nèi)容不充分扣遲交、報表錯誤均不得分，少參加一次例會扣分超標10%，扣1分，扣完為止超標5DDD，扣1分，扣完為止超標5%，扣分，扣完為止低于指標5%，扣1分，扣完為止超標5%，扣1分，扣完為止6、預防用抗菌藥物時2分預防用抗菌藥物時間控制在術前30手術室檢查和病歷檢查，1份不間分鐘至2小時合格扣1分，扣完為止7、I類切口手術預防性2分I類切口手術預防性使用抗菌藥物時檢查運行或終末病歷，1份不合使用抗菌藥物時間間不高出24小時格扣1分，扣完為止8、介下手術1分介下手術不得使用抗菌藥物檢查運行或終末病歷，1份使用扣分，扣完為止、準時上交統(tǒng)計報表，2分每個月10前上交報表，每個月科內(nèi)有抗未準時上交報表，扣1分，報9如期科內(nèi)總結菌藥物使用情況總結和下一步連續(xù)表有錯誤扣，科內(nèi)無總結扣1抗菌藥物改良分，扣完為止合理使用6分每個月進行病歷處方議論并全院排名，排名后五名，每人次扣2分，10、病歷處方議論（27分）每個月專家組進行病歷處方抽查扣完為止。專家組抽查