工程管理資料(doc 161)

1、PAGE PAGE 8PAGE 0XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2X300MW 機組 工程施工總平面布置變更申請聯(lián)系單（標題為小二號宋體加粗，段前間距為1.5行，段后間距為1行，表格頁邊距見說明，打印時不作打?。┍鞟-01編號：單位代碼-機組代碼-001申請單位XX電建一公司XX項目部申請日期XXXX年XX月XX日申請聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXX施工單位申請變更內容提出人（簽名）提出日期（章） 年 月 日監(jiān)理單位審核意見審核人（簽名）審核日期（章） 年 月 日建設單位批準意見批準人（簽名）批準日期（章） 年 月 日注：1.變更內容應有涉及總平面范圍、實施方案、實施進度計劃及臨時措施；2

2、.本表一式三份，申請單位、監(jiān)理、建設單位各執(zhí)一份。工程總體設計單位備忘錄表A-17 編號：單位代碼-機組代碼-001電力設計院總體設計單位備忘錄編號：專業(yè)：頁數(shù)：（包括附件）參考編號進口設備島主送單位抄送單位內 容：擬 稿：主任工程師：設 總：主送單位：抄送單位：工程施工總平面布置變更申請聯(lián)系單表A-01編號：申請單位申請日期申請聯(lián)系人聯(lián)系電話施工單位申請變更內容提出人（簽名）提出日期（章） 年 月 日監(jiān)理單位審核意見審核人（簽名）審核日期（章） 年 月 日建設單位批準意見批準人（簽名）批準日期（章） 年 月 日注：1.變更內容應有涉及總平面范圍、實施方案、實施進度計劃及臨時措施；2.本表一式

3、三份，申請單位、監(jiān)理、建設單位各執(zhí)一份。工程施工總平面布置會審記錄表A-02 編號：工 程 名 稱參 加 人 員主 持 人時 間地 點記錄內容：（共 頁）年 月 日建設單位工程部項目監(jiān)理部設計承包商施工承包商本表由監(jiān)理部填報各單位會簽后，相關單位各存一份。工程臨時斷路（封路）申請表表A-03 編號：申請單位申請日期申請聯(lián)系人聯(lián)系電話臨時斷（封）路具體要求（申請單位填寫）臨時斷（封）路時間 年 月 日 至 年 月 日臨時斷（封）路原因臨時斷（封）路范圍（附圖）監(jiān)理審核意見審核人（簽名）審核日期年 月 日建設單位批準意見批準人（簽名）批準日期年 月 日說明：本表僅限現(xiàn)場施工單位為配合施工需要提出的

4、現(xiàn)場局部區(qū)域的臨時斷（封）路申請。申請單位必須在批準的時間內完成任務后恢復原有設施。如不能按時完成并影響其它施工單位施工時，其所造成的一切后果由當事施工單位承擔。申請單位必須在斷（封）路段的兩端設置告示牌，告之相關車輛繞道行駛。本表一式三份，申請單位、監(jiān)理單位、建設單位各執(zhí)一份。工程臨時占地（路）申請表表A-04 編號：申請單位申請日期申請聯(lián)系人聯(lián)系電話臨時占地（路）具體要求（申請單位填寫）臨時占地（路）時間 年 月 日至 年 月 日臨時占地（路）原因臨時占地（路）范圍（附圖）監(jiān)理審核意見審核人（簽名）審核日期年 月 日建設單位批準意見批準人（簽名）批準日期年 月 日說明：1.表僅限現(xiàn)場施工單

5、位為配合施工需要提出的施工現(xiàn)場局部區(qū)域的臨時占地（路）申請。2.申請單位必須在批準的時間內完成任務后恢復原有設施。如不能按時完成并影響其它施工單位施工時，其所造成的一切后果由當事施工單位承擔。3.申請單位必須在臨時占用區(qū)域設置適當?shù)木S護封閉設施以及醒目的安全等告示牌。本表一式三份，申請單位、監(jiān)理單位、建設單位各執(zhí)一份。 工程施工用電變壓器及配電盤布置一覽表表A-05 編號：配電室名稱位 置容量(KVA)使 用 區(qū) 域備 注工程用 電 申 請 表表A-06 編號：申請單位申請日期申請聯(lián)系人聯(lián)系電話申請理由和要求（申請單位填寫）用電負荷使用區(qū)域（附圖）用電管理單位審核意見審核人（簽名）審核日期年

6、月 日監(jiān)理審核意見審核人（簽名）審核日期年 月 日建設單位批準意見批準人（簽名）批準日期年 月 日安全注意事項:用電單位申請用電,批準單位只提供開關倉位,開關下樁頭電纜及此線路的安全運行均由申請單位負責；每個月的電度表計量由相關單位用電專管員負責計量，交有關部門；用戶單位施工完畢必須提出申請，以通知拉電，并拆除線路。否則發(fā)生事故由申請用電單位負一切責任。本表一式四份，申請單位、用電管理單位、監(jiān)理單位、建設單位各執(zhí)一份。工程施工用電報修單表A-07 編號：報修單位報修日期報 修 人聯(lián)系電話具體要求（報修單位填寫）報修原因報修范圍（附圖）處理結果（維修部門填寫）維修負責人（簽名）填寫日期年 月 日

7、說明：現(xiàn)場施工單位在施工過程中，意外造成用電設施損壞，應立即向用電管理單位、監(jiān)理及建設單位報修并填寫報修單。用電管理單位、監(jiān)理單位接到報修后，應立即組織人員至報修地點修理，并按規(guī)定向相關單位和部門發(fā)出停電預告。報修項目處理完畢，維修部門應將處理結果反饋用電管理單位、監(jiān)理及建設單位，并按規(guī)定程序恢復供電。本表一式五份，報修單位、用電管理單位、維修單位、監(jiān)理及建設單位各執(zhí)一份。工程申請送電聯(lián)系單表A-08 編號：申請單位： 工作票號 _申請送電原因：送電設備及線路名稱（包括相應的開關刀閘等）：送電前的檢查情況：申請送電時間：年月日時分申請人： 批準人： 接受人：送電措施檢查執(zhí)行人： 執(zhí)行時間：年月

8、日時分工程申請停電聯(lián)系單表A-09 編號：申請單位： 工作票號：申請停電原因：停電設備及線路名稱（包括相應的開關刀閘等）：申請停電時間：年月日時分申請人： 批準人： 接受人：停電措施檢查執(zhí)行人： 執(zhí)行時間：年月日時分工程用 水 申 請 表表A-10 編號：申請單位申請日期申請聯(lián)系人聯(lián)系電話具體要求（申請部門填寫）申請用水類別生產用水生活用水接出管徑規(guī)格使用部位（附圖）用水管理單位審核意見審核人（簽名）審核日期年 月 日監(jiān)理審核意見審核人（簽名）審核日期年 月 日建設單位審核意見批準人（簽名）批準日期年 月 日說明：用水單位申請用水，批準單位只提供至一次閥門，一次閥門以后的管路敷設及使用管理均由

9、申請單位自行負責。2、每個月的水表計量由相關單位用水專管員負責。本表一式四份，申請單位、用水管理單位、監(jiān)理、建設單位各執(zhí)一份。工程施工用水臨時斷水申請表表A-11 編號：申請單位申請日期申請聯(lián)系人聯(lián)系電話具體要求（申請部門填寫）用水類別生產用水 生活用水 臨時斷水時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分臨時斷水原因斷水范圍（附圖）用水管理單位審核意見審核人（簽名）審核日期年 月 日監(jiān)理審核意見審核人（簽名）審核日期年 月 日建設單位批準意見批準人（簽名）批準日期年 月 日說明：1、本表僅限現(xiàn)場施工單位為配合施工需要提出的現(xiàn)場供水主管路局部區(qū)域的臨時斷水申請。2、審核人應明確該次臨時斷水所必

10、須的各項操作及采取的相關措施。3、監(jiān)理應按規(guī)定向相關單位和部門發(fā)出停水預告。本表一式四份，申請單位、用水管理單位、監(jiān)理、建設單位各執(zhí)一份。工程施工用水報修單表A-12 編號：報修單位報修日期報修人聯(lián)系電話具體要求（報修單位填寫）用水類別生產用水 生活用水 報修原因報修范圍（附圖）處理結果（用水管理單位填寫）維修負責人（簽名）填寫日期 年 月 日說明：1、現(xiàn)場施工單位在施工過程中，意外造成用水設施損壞，應立即向施工用水運行值班室及監(jiān)理和建設單位報修并填寫報修單。2、用水管理單位接到報修后，應立即派維修人員至報修地點修理，并按規(guī)定向相關單位和部門發(fā)出停水預告。3、報修項目處理完畢，用水管理單位應將

11、處理結果反饋至監(jiān)理，經監(jiān)理批準后恢復供水。本表一式四份，用水管理單位、監(jiān)理、維修部門、建設單位各執(zhí)一份。工程防汛設施臨時占用申報表表A-13 編號：申請單位申請日期申請聯(lián)系人聯(lián)系電話施工單位申報內容臨時占用時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分占用原因占用范圍（附圖）監(jiān)理審核意見審核人（簽名）審核日期年 月 日批準意見批準人（簽名）批準日期年 月 日本表一式三份，申請單位、監(jiān)理、建設單位各執(zhí)一份。工程工程項目設計計劃報審表表A-14 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部現(xiàn)報上 工程 階段項目設計計劃（即設計技術組織措施），請審查。附件：承包單位：(章)設計總工程師： 年 月 日項

12、目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日 工程部負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程施工圖交付進度計劃報審表表A-15 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部 現(xiàn)報上 工程施工圖交付進度計劃。請審查。附件：承包單位：(章)設計總工程師： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日 工程部負責人： 年 月 日本表一式三份，由

13、承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程工程項目設計圖紙報審表表A-16 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部 現(xiàn)報上 工程 階段設計圖紙，請審查。附件：承包單位：(章)設計總工程師： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日 工程部負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程總體設計單位備忘錄表A-17 編號：電力設計院總體設計單位備忘錄編號：專業(yè)：頁數(shù)：（包括附件）參考編號進口設備島主送單位抄送單位 內

14、容： 擬 稿： 主任工程師： 設 總： 主送單位： 抄送單位：工程變 更 申 請 單表A-18-01 編號： 卷冊名稱圖號提出單位變更性質設計變更 變更設計事 由申請變更內容： 年 月 日各單位審批意見施工單位監(jiān)理單位設計單位建設單位工程變更申請單表A-18-02 編號： 卷冊名稱圖號提出單位變更性質設計變更變更設計事由申請變更內容：年 月 日建設單位主管領導簽章 年月日同煤電力能源有限公司工程技術部簽章 年月日同煤電力能源有限公司主管領導 簽章年月日同煤集團公司主管領導 簽章 年月日注：1.限額以外即按火（風）電工程建設造價控制管理辦法（討論稿）第三章第十條中第5點規(guī)定數(shù)量規(guī)定，由建設單位填

15、寫此表上報。 2.此表一式四份。工程工程材料代用審批表表A-19 編號：申請單位被代用材料名 稱規(guī)格材質數(shù)量代用材料名 稱規(guī)格材質數(shù)量被代用材料使用部位代用原因審 查 意 見施工單位設計單位監(jiān)理單位建設單位設備工程部主管副總經理/總工程師注：屬重要材料代用時，應經建設單位主管副總經理/總工程師審批。本表一式八份，設計單位、設計監(jiān)理、施工監(jiān)理、建設單位各一份，施工單位四份 工程設計修改通知單報審表表A-20 編號：填報單位合同編號 致：項目監(jiān)理部 現(xiàn)報上 工程設計修改通知單，請審查。 附件：承包單位：(章) 設計修改簽發(fā)人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月

16、 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日 負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程承包單位資質報審表表A-21-01 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部根據(jù)工程需要，我單位具備對 工程建設項目的施工資格，能保證履行合同文件的全部條款。請予審批。附件：(1) 營業(yè)執(zhí)照(復印件)；(2) 企業(yè)資質證書(復印件)； (3) 企業(yè)安全許可證(復印件)； (4) 質量體系認證證書(復印件)；(5) 職業(yè)安全健康體系認證證書(復印件)；(6) 企業(yè)簡介及歷年承包的主要工程業(yè)績；(7) 法定代表人授權委托

17、書；(8) 本項目負責人和主要人員資質證書。承包單位：(章)法人代表： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章) 相關部門負責人： 年 月 日 分管領導： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程分包商資質報審表表A-21-02 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部根據(jù)工程需要，經我單位審查，分包商 法人代表具備承包的資格，能承擔下述工程的任務，能保證履行合同文件的全部條款。分包后，我單位仍負責總承包責任，請予審批。附件：1分包單位營業(yè)文件份張。 2分包單位企業(yè)介紹份張。(1)營業(yè)執(zhí)

18、照(復印件)； (1)企業(yè)介紹；(2)企業(yè)資質證書(復印件)； (2)歷年承包的主要工程介紹；(3)安全許可證(復印件)； (3)本項目負責人和企業(yè)主要人員履歷介紹。承包單位：(章)法人代表： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章) 相關部門負責人： 年 月 日 建設單位代表： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程檢驗、試驗機構資質報審表表A-21-03 編號：工程名稱合同編號致項目部：根據(jù)工程需要，經我單位審查，分包商/檢驗、試驗機構 法人代表具備承包/承擔的資格，能承擔下述工程

19、的任務，能保證履行合同文件的全部條款。分包/承擔后，我單位仍負責總承包責任，請予審批。附件：1.分包/承擔單位營業(yè)文件份張。2.分包/承擔單位企業(yè)介紹份張。 營業(yè)執(zhí)照（復印件）； 企業(yè)介紹； 企業(yè)資質證書（復印件）； 歷年承包/承擔的主要工程介紹； 有關許可證（復印件）； 本項目負責人和企運電公司要人員履歷介紹。施工單位（章）法人代表： 年 月 日(委托代理人)項目監(jiān)理單位審查意見： 項目監(jiān)理單位（章）：監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理師： 年 月 日建設單位審批意見：建設單位（章）：負責人： 年 月 日本表一式七份，由施工單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、分包商各存一份，施工單位四份。工程施工現(xiàn)

20、場質量管理體系審查記錄表A-22 編號： 工程名稱施工許可證（開工證）審查單位負 責 人被審單位項目經理技術負責人序號項 目結 果1現(xiàn)場質量管理制度2質量責任制3主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包方資質與分包單位的管理制度5施工圖審查情況7施工組織設計、施工方案及審批8施工技術標準9工程質量檢驗制度10質量管理執(zhí)行情況11現(xiàn)場材料、設備存放與管理12試驗室檢查結論：總監(jiān)理工程師： 年 月 日 建設單位工程部負責人： 年 月 日 注：施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄應由參建單位按表填寫，總監(jiān)理工程師組織檢查并做出檢查結論工程施工現(xiàn)場安全管理體系審查記錄 表A-23 編號： 工程名稱施工許可證（開工證）審查單

21、位負責人被審單位項目經理序號項 目結 果1現(xiàn)場安全文明施工管理制度2安全管理體系是否建立及健全3主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包方資質與分包單位的管理制度5安全管理制度和程序的執(zhí)行情況7施工組織設計、施工方案及審批8安全生產許可證是否有效9是否通過環(huán)境保護和衛(wèi)生健康貫標認證檢查結論：總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位安監(jiān)部負責人： 年 月 日注：施工現(xiàn)場安全管理檢查記錄應由參建單位按表填寫，總監(jiān)理工程師組織檢查，并做出檢查結論。工程施工單位質保體系評價意見表表A-24 編號：施 工單位名稱施 工單位地址資 質證書號資格等級承包工程范圍評價內容1 ISO-9000質量體系認證的情況2 質量體系文件

22、建立情況3 質保人員配備情況4 質量體系有效性情況評價參加人評價記錄人評價結論： 評價負責人： 年 月 日 總監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日工程分包商單位質保體系評價意見表表A-25 編號：分承包單位名稱分承包單位地址資質證書號資格等級分承包工程范圍評價內容1 ISO-9000質量體系認證的情況2 質量體系文件建立情況3 質保人員配備情況4 質量體系有效性情況評價參加人評價記錄人評價結論： 評價負責人：年月日總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師：年月日工程施工組織總設計報審表表A-26-01 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部施工組織設計已經我單位審定，現(xiàn)報上，請予審批。 附：施

23、工組織總設計及說明書承包單位：(章)項目負責人： 年 月 日各專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理部：(章)總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)建設單位負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程專業(yè)施工組織設計/重大施工技術方案報審表表A-26-02 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部 現(xiàn)提出 專業(yè)施工組織設計/重大施工技術方案，請予審批。 附件：承包單位：(章)項目技術負責： 年 月 日項目監(jiān)理部意見：項目監(jiān)理部：(章) 專業(yè)監(jiān)理師： 年 月 日安全監(jiān)理師： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年

24、 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師：年 月 日安監(jiān)部負責人： 年 月 日工程部負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程專項施工技術方案/作業(yè)指導書報審表表A-26-03 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部 現(xiàn)提出 專業(yè)施工技術方案/施工作業(yè)指導書，請予審批。 附件：承包單位：(章)項目專業(yè)技術負責： 年 月 日項目監(jiān)理部意見：項目監(jiān)理部：(章) 專業(yè)監(jiān)理師： 年 月 日安全監(jiān)理師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程

25、危險性較大項目/專項安全方案報審表表A-26-04 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部 現(xiàn)提出 危險性較大項目/專項施工技術方案，請予審批。 附件：承包單位：(章)項目負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部意見：監(jiān)理單位：(章)安全監(jiān)理師： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日安監(jiān)部負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程調試方案報審表表A-26-05 編號：工程名稱合同編號致 項目部： 現(xiàn)報上 調試方案，請審核。 附件： 調試單位（章） 負責人： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見： 項目監(jiān)理

26、部（章）： 監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理師： 年 月 日建設單位審核意見：建設單位（章）：工程部負責人： 年 月 日主管領導： 年 月 日本表一式六份，由調試填報，建設單位、監(jiān)理單位各存一份、調試單位存四份。工程施工方案、作業(yè)指導書編制計劃報審表表A-26-06 編號：填報單位合同編號 致：項目監(jiān)理部 現(xiàn)提出 年度報監(jiān)理審批的各項作業(yè)指導書編制計劃，請予審批。 附件：承包單位：(章)項目技術負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部意見：項目監(jiān)理部：(章)總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)工程部負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份

27、。工程工程進度計劃報審表表A-27-01 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部根據(jù)本工程的一級網絡進度計劃，我單位已編制完成項目的（施工、安裝、調試）進度計劃，特此上報，請予審批。 附件：1進度計劃表； 2編制說明承包單位：(章) 項目負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日建設單位負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程里程碑進度計劃表A-27-02 編號：序號項 目形象進度121主廠房澆第一方砼2主廠房基礎出

28、零米3鍋爐鋼架吊裝開始4汽包吊裝就位5汽機臺板就位6鍋爐水壓試驗7汽機扣蓋完8廠用電受電9鍋爐風壓試驗10鍋爐酸洗11鍋爐點火沖管12機組沖轉13機組168h試運完成正式移交生產工程工程進度計劃調整報審表表A-27-03 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部 因原因，項目的原施工進度計劃需調整，現(xiàn)將調整計劃報上，請審批。 附件：1調整計劃；2說明。承包單位：(章)項目負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日建設單位負責人： 年 月 日本表在由于各種原因需調整進度計劃

29、，但不影響總工期的情況下使用，由承包單位填寫，一式三份，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程施工質量檢驗項目劃分報審表表A-28 編號：工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部我單位依據(jù)質量檢驗評定標準篇和本工程的設計，已完成專業(yè)工程項目的施工質量檢驗項目劃分表，現(xiàn)報上，請審定。審定后，我單位即予正式出版。附件：施工質量檢驗項目劃分表承包單位：(章)技術負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日建設單位負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、

30、承包單位各存一份。附件在承包單位修改、出版后，分發(fā)有關單位。本表也適用于單位工程驗評劃分，每個單位工程開工前均應確定并報審該工程的驗評劃分。工程工程關鍵、特殊工序控制點（S、H、W點）抽查記錄表A-29 編號：序號工 程 名 稱工程編號簽證單編 號控制點類別檢查結果檢查人檢查時間工程工程項目開工標準考評表表A-30考評時間：年月日序號內容要求自查考評情況考評組考評情況一、建設單位組織機構1建設單位組建2、根據(jù)集團公司和公司的相關要求，結合建設單位和工程實際情況，編制建設單位各階段組織機構、崗位設置，并按規(guī)定程序履行報批手續(xù)。3、崗位職責和崗位規(guī)范已編制完成。2人員配備工程管理人員按需要足額到位

31、，人員熟悉和勝任所承擔的工作。二、項目開工依據(jù)1項目核準1、項目已通過國家發(fā)改委的核準。2、項目的規(guī)劃、土地、環(huán)評、取水、水土保持、接入系統(tǒng)等已取得國家或行業(yè)主管部門的審查意見與批復。2開工計劃項目已列入集團公司年度開工計劃。三、項目資本金及融資1資本金項目資本金已注入，并符合資本金注入規(guī)定（注入期限、分期注入比例等）。2融資1、資金來源符合國家有關規(guī)定，承諾手續(xù)完備。2、年度資金需求計劃和投資計劃已編制，并通過董事會審定。3、年度資金到位滿足工程進度需要。四、工程設計1初步設計工程初步設計已通過審查，并正式批復。2圖紙供應1、圖紙總清冊編制完成。2、建設單位與設計單位已確定施工圖交付計劃。施

32、工圖紙已經過會審，主體工程的施工圖至少可滿足連續(xù)3個月施工的需要，并進行了設計交底。3設計人員設計院成立項目組，設總及各設計人員配備齊全。設計單位工地代表已到位。4配套工程配套工程（送出、鐵路、灰場、運煤公路等）建設的有關條件已落實。（包括投資主體、設計工作、征地拆遷、工程招標、工程進度安排等）五、設備、物資采購及工程招標1設備與材料采購主機設備、主要輔機設備完成招標，并簽定合同，交貨進度已落實，滿足工程進度要求。主要輔機的技術資料滿足施工圖設計要求。3、施工用原材料及大件設備運輸條件已落實，并已備好保證連續(xù)施工的材料用量，已簽定合同或協(xié)議。2工程招標工程設計、施工、監(jiān)理等單位，通過招標且已確

33、定，并簽定合同。脫硫、脫硝、鐵路、大件碼頭等工程承包商已通過招標選定，合同已簽訂。六、“五通一平”及開工準備1五通一平永臨道路完成，道路滿足施工機具、人員進出與運輸需要，滿足各種氣候條件下的施工需要。通訊暢通，內、外電話暢通。供水暢通，供水管網形成，施工用水與生活用水的品質和用量，滿足施工和人員生活需要。施工用電有保障，建設雙回路電源，滿足工程高峰負荷需要，滿足特殊作業(yè)的不間斷電源需要，并備有應急柴油發(fā)電機。氧氣、乙炔、壓縮空氣等保障供應，有可靠的氣源與供應商。6、現(xiàn)場平整，場平標高基本達到設計要求。2開工準備設計、施工、監(jiān)理單位現(xiàn)場組織機構已成立，人員已按計劃到位，滿足工程連續(xù)施工要求。開工

34、后的重大施工項目制定了施工措施。技術方案與圖紙經過會審，施工人員熟悉各作業(yè)施工要求?，F(xiàn)場機具、材料滿足工程連續(xù)施工要求。主廠房樁基經過驗收，可以進入基礎施工。主廠房開挖完成，具備澆筑第一罐混凝土的條件。7、工程首次質量監(jiān)督檢查已完成。七、生產、生活臨建設施1生產設施1、制定生產設施規(guī)劃，并實施。2、滿足集中辦公條件。3、施工、作業(yè)場地規(guī)劃與設施合理，整齊美觀。4、各類堆場、庫房、試驗室建設完成，投入使用。5、廠區(qū)平面控制網、高程控制網建設完成。6、混凝土集中攪拌站投用，滿足工程需求。7、施工機具進場，力能供應到位，滿足開工要求。2生活設施1、制定生活設施規(guī)劃，并實施。2、滿足施工人員進駐與生活

35、需要，住宿、醫(yī)療、食堂、浴室、廁所等設施全部投用。八、安全管理與文明施工1安全管理體系1、工程安全生產委員會已成立，并正常開展活動。2、工程安全監(jiān)督和保障體系已建立，并正常運轉。3、建設單位與各參建單位的安全管理協(xié)議已簽訂。4、安全管理各項規(guī)章制度已建立。5、安全管理臺帳已建立。2人員與機具管理1、建設單位及參建單位安監(jiān)人員已通過安全培訓，持證上崗。2、特殊工種人員已通過培訓，持證上崗。3、施工用電及起重運輸作業(yè)等機具符合安全規(guī)程，機具報檢手續(xù)齊全。3文明施工按照集團公司和公司的相關要求，完成現(xiàn)場安全文明施工規(guī)劃并實施到位。1、道路暢通、排水暢通、現(xiàn)場無積水、照明充足。2、施工場地平整，材料設

36、備堆放整齊，安全可靠。3、孔洞蓋板平臺走道臨邊欄桿等各類安全設施完善，符合安全要求。4、現(xiàn)場安全宣傳、色標、警示標志醒目完善。5、施工道路清潔、施工現(xiàn)場及周邊整潔、無雜亂物。6、現(xiàn)場施工總平面已按規(guī)劃實施，施工場地布置做到緊湊合理、符合流程、方便施工、節(jié)省用地。7、文明施工責任明確，現(xiàn)場整潔、有序、美觀。九、工程管理制度1管理文件建設單位的管理制度體系已建立，各種管理制度已健全，并正常運轉。2“三標體系”建立1、“三標體系”建立并頒布執(zhí)行。2、 建立完整的文件（管理手冊、程序文件、作業(yè)文件），由最高管理者發(fā)布。3、管理方針和目標覆蓋工程建設要求。4、各管理目標已分解和量化。5、各部門明確或設置

37、專門內審人員。6、管理者代表履行規(guī)定職責。3“三標體系”運行1、項目按要求進行策劃并形成文件。2、現(xiàn)場關鍵/特殊過程記錄，對各要素的控制是否符合策劃文件。3、對用戶反饋意見的記錄。4持續(xù)改進最高管理者定期/不定期主持管理評審計劃。十、工程總體建設目標1工程里程碑計劃及年度進度計劃1、工程項目的里程碑進度報公司和董事會批準，并報集團公司備案。2、年度工程進度節(jié)點計劃已確定。2工程安全目標及保證措施已制定。3工程質量目標及保證措施已制定。4工程造價目標及控制措施已制定。十一、基建信息系統(tǒng)開發(fā)與運用1基建信息管理1、項目單位和主要參建單位建立局域計算機信息系統(tǒng)。2、建立基建信息管理系統(tǒng)規(guī)劃，覆蓋基建

38、管理的工作程序與內容。3、系統(tǒng)軟、硬件安裝到位，滿足工程管理需要。4、各參建單位人員經過培訓，適應基建信息管理體系運行需要。5、運行情況，符合工程工作程序與要求。2進度計劃管理體系1、進度計劃管理有明確的實施大綱，管理深度符合工程計劃管理要求。2、進度管理體系，能反映工程控制節(jié)點與進度。3、依據(jù)進度計劃，可進行造價分析。十二、施工組織設計11、施工組織總設計綱要已經公司審定。2、工程施工組織總設計已審定并正式出版。批準： 審核： 編寫：說明：考評組人員名單附后。工程單位工程開工報審表表A-31 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部我單位承建的項目的施工準備工作已完成，具備開工條件，計劃與年

39、月日開工，請予審批。1.施工組織設計，專業(yè)施工組織設計、施工技術方案已批準；2.勞動力已按計劃進場；3.機械設備已進場，并布置就緒；4.管理人員已全部到位；5.開工所需的施工圖紙已到，并已會審、交底；6.開工所需的材料、設備已進場；7.開工前的各種手續(xù)已辦妥（見附件）。根據(jù)以上條件，可以滿足連續(xù)施工要求。 附件： 承包單位：(章)項目負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日工程部負責人： 年 月 日本表一式三份，由承包單位（如多個施工單位由主體施工單位）填報，項目法人、項

40、目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程檢 驗 批 質 量 報 驗 單表A-32 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部：檢驗批已完成施工任務，并按工程質量檢驗評定項目劃分表規(guī)定和有關標準、規(guī)范要求進行了自檢，質量等級自評為（合格）。附件：自檢資料（施工和自檢記錄、質量檢驗評定資料）。承包商（章）負責人：年 月 日項目監(jiān)理部查驗意見：項目監(jiān)理部（章）專業(yè)監(jiān)理工程師：年 月 日本表一式六份，由承包商填報，項目監(jiān)理部二份、承包商四份工程分 項 工 程 質 量 報 驗 單表A-33 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部：分項工程已完成施工任務，并按工程質量檢驗評定項目劃分表規(guī)定和有關標準、規(guī)范要求進行

41、了自檢，質量等級自評為（合格）。附件：自檢資料（施工和自檢記錄、質量檢驗評定資料）。承包商（章）負責人：年 月 日項目監(jiān)理部查驗意見：項目監(jiān)理部（章）專業(yè)監(jiān)理工程師：年 月 日本表一式六份，由承包商填報，項目監(jiān)理部二份、承包商四份工程分 部 工 程 質 量 報 驗 單表A-34 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部：分部工程已完成施工任務，并按工程質量檢驗評定項目劃分表規(guī)定和有關標準、規(guī)范要求進行了自檢，質量等級自評為（合格），擬請于年月日時查驗。附件：自檢資料（施工和自檢記錄、質量檢驗評定資料及分項工程驗收記錄）。承包商（章）負責人：年 月 日項目監(jiān)理部查驗意見：項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工

42、程師：年 月 日本表一式六份，由承包商填報，項目監(jiān)理部二份、承包商四份工程單位工程竣工予驗收報驗單表A-35 編號： 單位工程名稱報驗日期致 項目監(jiān)理部：我方已按合同要求完成了工程，經自檢合格，請予以檢查驗收。附件： 承包單位（蓋章） 項目經理（簽字） 年 月 日審查意見：經予驗收，該工程：1.符合不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2.符合不符合我國現(xiàn)行工程建設標準；3.符合不符合設計文件要求；4.符合不符合施工合同要求。綜上所述，該工程予驗收結論： 合格 不合格；可否組織正式驗收： 可 否 監(jiān)理單位（章）監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由承包單位填報，建設單位 份、監(jiān)理單位 份、

43、承包單位 份工程工程暫停工報告表A-36-01 編號：單位工程名稱合同編號施工單位工程負責人致：項目監(jiān)理部由于原因，（部位）工程不能進行繼續(xù)施工，將于年月日時開始停工，待達到復工條件，經審批同意后復工。施工單位（章）項目負責人： 年月日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位審批意見：建設單位：（章）工程部負責人： 年月日主管負責人： 年月日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程工程復工申請表表A-36-02 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部 鑒于項目的停工因素（見停工通知單號）已經消除，特報

44、請審查，批準復工。 附件：具備復工條件的詳細說明。承包單位：(章)項目負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位審批意見：建設單位：（章）工程部負責人： 年月日主管負責人： 年月日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程工期變更申請表表A-37 編號：單位工程名稱合同編號致：項目監(jiān)理部工程根據(jù)合同規(guī)定應于年月日竣工，由于原因，要求變更工期（延長或縮短），竣工期（包括已指令變更工期在內）從原來的年月日變更至年月日，請予批準。 附件： 申請工期變更詳細原因。承包單位：(章)項目負責人： 年

45、 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位審批意見：建設單位：（章）工程部負責人： 年月日主管負責人： 年月日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統(tǒng)計報驗表表A-38-01 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部 現(xiàn)報上本工程使用的主要施工計量器具、檢測儀表檢驗結果統(tǒng)計表，以供查對。 附件：檢驗合格證復印件（如下表不夠，后附表A-14-2統(tǒng)計表）承包單位：(章)負責人： 年 月 日儀器、儀表名稱及規(guī)格編號檢驗單位受檢日期檢驗結論項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：

46、(章)監(jiān)理工程師： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統(tǒng)計報驗附表儀器、儀表名稱及規(guī)格編號檢驗單位受檢日期檢驗結論表A-38-02 編號:本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程工程控制網測量報驗單表A-39-01 編號：工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部 我單位已完成工程控制網測量工作，請查驗。附件：施工測量記錄、質量檢驗評定表承包單位：(章)項目技術負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日本表一式三份，由承包單

47、位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程工程測量復核報驗單表A-39-02 編號： 項目部：根據(jù)合同要求，我們已對項目法人、設計單位所交基準點（水準點和導線點）進行了復測，復測結果如下。請監(jiān)理單位審驗后用上述基準點重新交樁。附件：水準點復測成果表、導線復測成果表單位（章）項目負責人： 年 月 日監(jiān)理部意見：項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理師： 年 月 日此表一式六份，監(jiān)理、建設單位各一份，施工單位存四份。工程單位工程測量放線報驗表表A-39-03 編號：單位工程名稱合同編號致項目監(jiān)理部：我方已完成（部位）的定位測量放線，經自檢合格，請予查驗。附件： 1.放線的依據(jù)材

48、料頁 2.放線成果表頁測量員（簽字）： 崗位證書號：查驗人（簽字）： 崗位證書號：承包單位：(章) 項目技術負責人： 年 月 日查驗結果：查驗結論： 合格 糾錯后重報項目監(jiān)理部：(章)總/監(jiān)理工程師： 年 月 日本表一式五份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理部各存一份、承包商存三份。工程沉降觀測示意圖表A-40 編號：工程名稱日 期年 月 日觀測點示意圖：觀測點沉降過程曲線：制 圖 人校 核 人PAGE 0工程沉降觀測記錄表A-41 編號：測 點年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日標高(m)本次沉降累計沉降標高(m)累計沉降標高(m)累計沉降（mm）標高(m

49、)本次沉降累計沉降（mm）標高(m)本次沉降累計沉降（mm）標高(m)累計沉降標高(m)本次沉降累計沉降（mm）工程狀態(tài)設備狀態(tài)儀器型號計量編號觀測人校核人 工程主要材料及構（配）件供貨商資質報審表表A-42 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部： 根據(jù)本工程要求，經我方審查，單位生產的產品，符合設計圖紙的要求，現(xiàn)將有關該企業(yè)的資質證書資料送上，請審批。 附件：營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)資質證書、有關許可證等資料（復印件）承包單位：(章)項目負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月

50、 日工程部負責人： 年 月 日1本表也適用于非標件承制單位的資質審報；2當其他單位采購時，則由采購單位填報；3本表填寫一式三份，由承包單位（采購單位）填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位（或采購單位）各存一份。工程主要工程材料報審表表A-43 編號：單位工程名稱合同編號 致：項目監(jiān)理部： 經過我單位自檢，下列材料符合國家標準和技術規(guī)范以及本工程設計的要求，擬在本工程中采用?，F(xiàn)報請審查，請予批準。附件：承包單位：(章)負責人： 年 月 日項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部：(章)監(jiān)理工程師 ： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位：(章)專業(yè)工程師： 年 月 日工程部負責人：

51、年 月 日本表一式三份，由承包單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包單位各存一份。工程見證取樣和送檢范圍劃分表（原材料）表A-44 編號：工程名稱見證取樣項目備 注主廠房水泥、鋼筋、外加劑、磚汽輪發(fā)電機基礎水泥、鋼筋、砂、石、外加劑、除塵器基礎及框架水泥、鋼筋、引風機基礎及支架水泥、鋼筋、煙道水泥、鋼筋、煙囪水泥、鋼筋、砂、石、外加劑、鍋爐基礎水泥、鋼筋、砂、石、外加劑、動力基礎水泥、鋼筋、砂、石、外加劑、地下輸煤廊道水泥、鋼筋、外加劑輸煤棧橋及碎煤機室水泥、鋼筋冷卻塔水泥、鋼筋、砂、石、外加劑主控樓水泥、鋼筋、外加劑、防水材料、磚主變基礎水泥、鋼筋、砂、石其它設備架構基礎水泥、鋼筋其它建筑水泥

52、、鋼筋、外加劑、防水磚空冷水泥、鋼筋、外加劑、防水磚脫硫水泥、鋼筋、外加劑、防水磚工程見證取樣和送檢范圍劃分表（現(xiàn)場）表A-45 編號：工程名稱見證取樣項目備注主廠房鋼筋非綁扎連接、砼、回填土、防水、砂漿汽輪發(fā)電機基礎鋼筋非綁扎連接、砼、回填土除塵器基礎及框架鋼筋非綁扎連接、砼、回填土引風機基礎及支架鋼筋非綁扎連接、砼、回填土煙道煙囪鋼筋非綁扎連接、砼、回填土鍋爐基礎鋼筋非綁扎連接、砼、回填土動力基礎鋼筋非綁扎連接、砼、回填土地下輸煤廊道鋼筋非綁扎連接、砼、回填土輸煤棧橋磨煤機室鋼筋非綁扎連接、砼冷卻塔鋼筋非綁扎連接、砼、回填土主控樓鋼筋非綁扎連接、砼、砂漿、磚、回填土主變基礎鋼筋非綁扎連接、

53、砼、回填土地下管道回填土空冷鋼筋非綁扎連接、砼、回填土脫硫鋼筋非綁扎連接、砼、回填土工程電力建設工程土建檢驗試驗委托單統(tǒng)一表式目錄表A-46 編號：序號編 號表 式 名 稱1電土委托表001水泥檢驗試驗委托單2電土委托表002砂子檢驗試驗委托單3電土委托表003碎（卵）石檢驗試驗委托單4電土委托表004外加劑檢驗試驗委托單5電土委托表005粉煤灰質量檢驗試驗委托單6電土委托表006鋼筋（材）檢驗試驗委托單7電土委托表0078電土委托表008鋼筋焊接接頭檢驗試驗委托單9電土委托表009瀝青（膠）檢驗試驗委托單10電土委托表01011電土委托表011_磚檢驗試驗委托單12電土委托表012砂漿抗壓強

54、度檢驗試驗委托單13電土委托表013混凝土抗壓強度檢驗試驗委托單14電土委托表014混凝土抗凍試驗委托單15電土委托表015混凝土抗?jié)B試驗委托單16電土委托表016回填土（砂）試驗委托單17電土委托表017材料檢驗試驗委托單（萬能表式）工程水泥檢驗試驗委托單電土委托表001 編號：委托單位工程名稱品種、標號、代 號廠名、牌號出廠日期年 月 日供貨單位出廠編號質保書編號進場日期年 月 日進場數(shù)量取樣日期年 月 日取樣地點備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程砂子檢驗試驗委托單電土委托表002 編號:委托單位工程名稱種

55、類規(guī) 格產 地供貨單位進場日期年 月 日進場數(shù)量 t取樣日期年 月 日取樣地點備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程碎（卵）石檢驗試驗委托單電土委托表003 編號：委托單位工程名稱種 類出廠日期年 月 日購進日期年 月 日進場數(shù)量 t進場日期年 月 日供貨單位取樣日期年 月 日取樣地點備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程外加劑檢驗試驗委托單電土委托表004 編號：委托單位工程名稱單位工程名稱生產廠家品 類供貨單位合格證編號出廠日期及出廠編

56、號進場日期年 月 日進場數(shù)量 t取樣日期年 月 日取樣地點備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程粉煤灰質量檢驗試驗委托單電土委托表005 編號：委托單位工程名稱生產廠家供貨單位出廠批號合格證編號粉煤灰等級年 月 日出廠日期年 月 日進場日期年 月 日進場數(shù)量 t取樣日期年 月 日取樣地點備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程鋼筋（材）檢驗試驗委托單電土委托表006、007 編號：委托單位鋼筋種類牌號強度等級代號級別、外形生產廠家公稱直徑（m

57、m）爐批號質保書編號供貨單位到貨數(shù)量 t進場數(shù)量年 月 日取樣地點取樣日期年 月 日取樣數(shù)量（根）拉 伸彎 曲其 它備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程焊接接頭檢驗試驗委托單電土委托表008 編號：委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位試驗種類鋼筋原材料試驗報告編號焊工姓名焊工合格證號焊接方法接頭型式級別外形公稱直徑(mm)焊條型號試件代表接頭數(shù)量取樣數(shù)量（根）拉 伸彎 曲其 它備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程瀝青（膠）檢驗試驗委托單

58、電土委托表009、010 編號：委托單位工程名稱單位工程名稱生產廠家供貨單位合格證編號品種、類別標號到貨日期年 月 日進場數(shù)量 t取樣地點取樣日期年 月 日取樣數(shù)量代表數(shù)量 t備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程磚檢驗試驗委托單電土委托表011 編號：委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位生產廠家供貨單位標號（強度等級）種類、等級合格證編號進場數(shù)量 塊到貨日期年 月 日取樣日期年 月 日取樣地點取樣數(shù)量取樣方法代表數(shù)量 塊備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日

59、期： 年 月 日工程砂漿抗壓強度檢驗試驗委托單電土委托表012 編號：委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比編號要求稠度 mm水泥品種、標號外加劑及摻和料強度等級抗凍、抗?jié)B標號試件編號要 求期 齡（d）成 型日 期實 際期 齡（d）稠度實測值（mm）試件養(yǎng)護條件試 件 尺 寸（mm）試 件制作人備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程混凝土抗壓強度檢驗試驗委托單電土委托表013 編號：委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比編號要求坍落度 mm水泥品種、標號外加劑及摻和料強度等級抗凍、抗?jié)B標號試件編號要 求期 齡

60、（d）成 型日 期實 際期 齡（d）坍落度實測值（mm）試件養(yǎng)護條件試 件 尺 寸（mm）試 件制作人備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日工程抗凍試驗委托單電土委托表014 編號：委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比編號要求坍落度或稠度 mm水泥品種、標號外加劑及摻和料強度等級抗?jié)B標號抗凍標號試件編號要 求期 齡（d）成 型日 期實 際期 齡（d）坍落度或稠度實測值（mm）試件養(yǎng)護條件試 件 尺 寸（mm）試 件制作人備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日