如何實(shí)現(xiàn)救護(hù)車及基層醫(yī)院與PCI醫(yī)院 院內(nèi)綠色通道的無(wú)縫銜接

1、如何實(shí)現(xiàn)救護(hù)車及基層醫(yī)院與PCI醫(yī)院 院內(nèi)綠色通道的無(wú)縫銜接時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命心肌總?cè)毖獣r(shí)間決定STEMI 的梗死面積和預(yù)后：冠狀動(dòng)脈閉塞20min后自心內(nèi)膜向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死閉塞40min后壞死面積約為總面積的30%，隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死面積 不斷增加如在冠狀動(dòng)脈閉塞3h內(nèi)恢復(fù)有效再灌注可使50% 以上的心肌免于壞死自心內(nèi)膜向心外膜呈 進(jìn)行性損害直至壞死2040minmin壞死面積約占 總面積的30%壞死面積約占 總面積的50%3h6h壞死面積約占 總面積的70%24h壞死面積約占 總面積的80%中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）. 2016, 8(8):25-41.STEMI

2、患者缺血時(shí)間，與出院前射血分?jǐn)?shù)負(fù) 相關(guān)，與死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)入選1791例接受直接血管成形術(shù)治療的STEMI患者，評(píng)估缺血時(shí)間和出院射血分?jǐn)?shù)、1 年死亡率之間的關(guān)系治療每延遲30min*調(diào)整年齡、性別、糖尿病、既往血運(yùn)重建后De Luca G, et al. Circulation. 2004 Mar 16;109(10):1223-5.出院前射血分?jǐn)?shù)30%OR*：1.087 P=0.0051年死亡率OR*：1.075 P=0.041STEMI再灌注理想的目標(biāo)時(shí)間患者發(fā)病患者轉(zhuǎn)運(yùn)抵達(dá)醫(yī)院診療時(shí)間決策時(shí)間血管開通FMC2N30min，D-to-B60min總?cè)毖掷m(xù)時(shí)間120min內(nèi)最大限度縮短總?cè)?/p>

3、血時(shí)間總?cè)毖獣r(shí)間醫(yī)療系統(tǒng)綠色通道院內(nèi)綠色通道出現(xiàn)癥狀患者相關(guān)延遲運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí) 間中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系的理論基礎(chǔ)：建立區(qū)域協(xié)同救治體系院前急救系統(tǒng)EMSn=11,765 p = 0.0046Hospital transfern=5,542 p = 0.007Directn=18,271 p = 0.025Primary Outcome-FMC to Device Time% Meeting Guideline Goal初步結(jié)果 - 首次醫(yī)療接觸-介入治療時(shí)間達(dá)到指南目標(biāo)的比例Timely reperfusion improves survival in patients with ST segment

4、 elevation myocardial infarction (STEMI) yet only half of patients are treated within guideline goals.及時(shí)的再灌注可以提高ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的存活率，但只有一半患者 根據(jù)指南要求接受治療。These delays in treatment are primarily related to fragmentation of the health system and lack of coordination among 15,000 EMS agencies and 5,20

5、0 acute care hospitals.治療延誤主要與衛(wèi)生系統(tǒng)的碎片化以及15000個(gè)急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)（EMS）和5200個(gè)急診醫(yī) 院之間缺乏協(xié)調(diào)有關(guān)。 17% of EMS agencies can pre-activate cardiac cath labs in all receiving hospitals.約17%的急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在所有接收醫(yī)院預(yù)先激活心臟導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室。Am J Emerg Med. 2014 ;32:856-63.REGIONAL SYSTEMS OF CARE DEMONSTRATION PROJECT: MISSION: LIFELINE STEMI SYST

6、EMS ACCELERATORED Time and Risk-adjusted in-hospitalmortalityDirect EMS patientsn=4939n=3054多個(gè)環(huán)節(jié)延遲導(dǎo)致我國(guó)STEMI不能得到及時(shí)有效治療患者認(rèn)識(shí)不足- 就診延遲120120入院比例低 院前院不及時(shí)- 轉(zhuǎn)診延遲導(dǎo)管室救治欠規(guī)范- 救治延遲急診室缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程- 分揀延遲患者發(fā)病后平均105min才呼叫救護(hù)車！不到20%的患者通過(guò)救護(hù)車前往醫(yī)院！ DIDO時(shí)間57分鐘！FMC-W時(shí)間網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與PCI醫(yī)院缺乏 系統(tǒng)規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn) 機(jī)制入門-出門時(shí)間 延長(zhǎng)急救模式的轉(zhuǎn)變注重三方合作，縮短救治流程改變急救模式：必須

7、轉(zhuǎn)變兩個(gè)觀念“胸痛急救” “就近急救”“胸痛中心”“院內(nèi)綠色通道”調(diào)動(dòng)各方力量：各級(jí)醫(yī)院、120、社會(huì)改變各自為政局面、建立區(qū)域協(xié)同機(jī)制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)PCISTEMI 區(qū)域協(xié)同救治重要模式是以具備急診PCI能力的醫(yī)院為核心，將周邊地區(qū)的非PCI醫(yī)院作為一個(gè)整體納入胸痛中心的統(tǒng)一管理之中，通過(guò)醫(yī)院之間和救護(hù)車與醫(yī)院之間傳輸 12導(dǎo)聯(lián)心電圖完成首次醫(yī)療接觸后的早期診斷，由PCI醫(yī)院指導(dǎo)或協(xié)同非 PCI醫(yī)院確定再灌注治療策略和轉(zhuǎn)診方案，明顯縮短FMC-W時(shí)間?；鶎有赝粗行木哂腥旌蚣痹\PCI能力 STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（一小時(shí)交通圈） 與120簽署協(xié)議至少與五家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院簽訂聯(lián) 合

8、救治協(xié)議與至少1家以上具有急診PCI能力且導(dǎo) 管室全天候開放的醫(yī)院建立常規(guī)轉(zhuǎn)診 機(jī)制具備全天候轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者的救護(hù)車 STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸后30分 鐘內(nèi)轉(zhuǎn)出胸痛中心轉(zhuǎn) 運(yùn)胸痛中心實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI要求120&網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和PCI醫(yī)院簽署協(xié)議，建立聯(lián)合救治制度聯(lián)合會(huì)診制度安全快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制制訂統(tǒng)一救治流程圖加強(qiáng)培訓(xùn)和聯(lián)合演練救治信息互通有無(wú)流程不斷優(yōu)化，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)胸痛中心院前救治出診人員要求評(píng)估 生命體征心電圖現(xiàn)場(chǎng)處理迅速轉(zhuǎn)運(yùn)快速到達(dá)10min完成高危胸痛甄別最近的PCI醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)急救傳圖到目標(biāo)醫(yī)院給氧、給藥、鎮(zhèn)繞行急診直達(dá)導(dǎo)一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室痛、靜脈通道監(jiān)護(hù)、術(shù)前談話管室記錄主要 時(shí)間節(jié)點(diǎn)救護(hù)

9、車轉(zhuǎn)變?yōu)橐苿?dòng)搶救室救護(hù)車在院前急救重要性：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、救治場(chǎng)所、信息平臺(tái)隨著院前急救發(fā)展階段，救護(hù)車功能不斷演變：第一階段：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)送：轉(zhuǎn)運(yùn)型救護(hù)車（轉(zhuǎn)運(yùn)工具）第二階段：醫(yī)療救治：監(jiān)護(hù)救治型救護(hù)車 （轉(zhuǎn)運(yùn)工具、 救治場(chǎng)所）第三階段：一體化救治：互聯(lián)網(wǎng)智能救護(hù)車（轉(zhuǎn)運(yùn)工 具、救治場(chǎng)所、信息平臺(tái)）聯(lián)合會(huì)診快速診斷掌握胸痛病史，胸痛急救常識(shí)，致命性胸痛甄別。首次醫(yī)學(xué)接觸10分鐘內(nèi)獲取12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖120和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能識(shí)別ST段抬高心肌梗死典型心電圖表現(xiàn)120和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院以微信或網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程傳輸心電圖到PCI醫(yī)院， 協(xié)助診斷。共同協(xié)作確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)距離及路況的評(píng)估，確定跟隨的醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系方式，確 認(rèn)運(yùn)送道

10、路，特別要注意上下班交通高峰時(shí)段。共同評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的意外，指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)期間患者的急救處理， 搶救設(shè)施（除顫器等）正常運(yùn)轉(zhuǎn)及搶救藥品預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，及時(shí)激活導(dǎo)管室生命體征不穩(wěn)定患者導(dǎo)管室搶救設(shè)施完善（氣管插管？呼吸機(jī)？麻醉科 介入，IABP，ECMO）縮短 D2B、縮短 FMC2B遠(yuǎn)程心電傳輸非PCI醫(yī)院&120-PCI醫(yī)院無(wú)縫銜制訂統(tǒng)一救治流程圖，院前激活導(dǎo)管室，繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室院前激活導(dǎo)管室保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)盡早明確診斷口服一包藥，預(yù)談話120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)處理 胸痛患者流程加強(qiáng)120和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的培訓(xùn)和聯(lián)合演練培訓(xùn)計(jì)劃急性胸痛的急救常識(shí)，基于區(qū)域協(xié) 調(diào)同救治體系胸痛中心的基本概念高危急性胸痛患

11、者及ACS早期癥狀 的識(shí)別ACS及心肺復(fù)蘇指南4 .急性心肌梗死和常見(jiàn)心律失常的心 電圖診斷及遠(yuǎn)程心電圖采集與傳輸5.急性胸痛快速轉(zhuǎn)診機(jī)制流程及聯(lián)絡(luò) 方式急救預(yù)案、流程圖以及聯(lián)絡(luò)機(jī)制胸痛呼救到從發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)將患者轉(zhuǎn)送至胸痛中心救治信息互通有無(wú)對(duì)非PCI醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行患者救治信息及時(shí)反饋有助于提高非PCI醫(yī)院醫(yī)生對(duì)急診PCI手術(shù)和疾病的認(rèn)識(shí)水平 分享成功救治成果，有助于提高非PCI醫(yī)院醫(yī)生的積極性典型病例有助于流程改進(jìn)評(píng)估院前和基層醫(yī)院與PCI醫(yī)院綠色通道無(wú)縫銜接的 質(zhì)量指標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)效果首次醫(yī)療接觸到首份心電圖獲取時(shí)間患者之后，在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI醫(yī)院派出救護(hù)車雙程轉(zhuǎn)運(yùn)的 月

12、平均入門-出門(door-in and door-out）的時(shí)間應(yīng)30分鐘在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者中，向接收轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例50%且 呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)能確保所有STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，（FMC-W）時(shí)間。在實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和直到導(dǎo)管室的比例，以溶栓為主要再灌注 策略者，將患者直接送達(dá)溶栓治療地點(diǎn)的比例。聯(lián)合例會(huì)的定期舉行患者，男性，49歲，高血壓10年反復(fù)間歇胸痛9小時(shí)，上午9:40持續(xù)胸痛呼叫120，蘇 州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院（基層胸痛中心）派出院前急救車 接診。首份心電圖（救護(hù)車）提示急性下壁心肌梗死轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的典型案例救護(hù)車心電圖傳輸時(shí)間2017年7月20日10時(shí)01分轉(zhuǎn)運(yùn)PCI-確定轉(zhuǎn)運(yùn)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)再灌注流程心電圖傳輸及診斷 雙抗一包藥120&院際轉(zhuǎn)運(yùn)并聯(lián)系 轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估獲取知情告知 激活導(dǎo)管室 繞行急診救護(hù)車位移信息電梯開放等候到達(dá)九龍醫(yī)院大門的時(shí)間： 2017年7月20日10時(shí)09分直達(dá)導(dǎo)管室開始穿刺時(shí)間：2017年7月20日10時(shí)13分開始造影時(shí)間：2017年7月20日10時(shí)16分球囊擴(kuò)張時(shí)間：2017年7月2