多切口切掛術(shù)治療肛周蹄鐵形膿腫

1、多切口切掛術(shù)治療肛周蹄鐵形膿腫【摘要】目的討論多切口切掛結(jié)合術(shù)治療肛周蹄鐵形膿腫的的臨床療效。方法回憶性分析2002年1月至2021年5月采用多切口切掛結(jié)合術(shù)治療的96例肛周蹄鐵形膿腫病例。結(jié)果96例均獲臨床治愈，肛門功能正常，隨訪312個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對(duì)肛周蹄鐵形膿腫的治療采用多切口切掛結(jié)合術(shù)式，組合運(yùn)用到達(dá)高效微創(chuàng)，較好的保護(hù)了肛門的功能及形態(tài)，具有療效高、療程短、復(fù)發(fā)率低、痛苦孝后遺癥、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。是治療肛周蹄鐵形膿腫比擬理想的方法。【關(guān)鍵詞】肛周蹄鐵形膿腫;多切口;切掛結(jié)合肛管直腸周圍膿腫是肛腸外科臨床常見(jiàn)的疾病之一，也是急癥之一，肛周膿腫一經(jīng)形

2、成，很難自愈，加上膿腫自行破潰，形成肛瘺。肛周蹄鐵形膿腫，多始發(fā)于后位，同時(shí)向兩側(cè)坐骨直腸間隙蔓延，或由一側(cè)坐骨直腸間隙膿腫經(jīng)肛管后間隙繞到另一側(cè)坐骨直腸間隙而成，因其感染嚴(yán)重，形成多間隙膿腫，之后形成復(fù)雜性蹄形肛瘺，故一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)，手術(shù)是治療肛周膿腫最有效的方法之一，越早越好，爭(zhēng)取一次性手術(shù)處理。2002年1月至2021年5月，我科采用多切口切掛結(jié)合術(shù)治療肛周蹄鐵形膿腫96例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組96例,男76例,女20例。年齡2163歲,平均4176歲。病程為618d。其中左右坐骨直腸窩伴肛管直腸后間隙膿腫(全蹄鐵形)30例,單側(cè)坐骨直腸窩伴肛管直

3、腸間隙膿腫(半蹄鐵形)41例,肛管前深淺間隙膿腫7例,廣泛性皮下膿腫18例。經(jīng)肛檢和B超檢查確定內(nèi)口位置多在截石位6點(diǎn)肛隱窩處。1.2治療方法本組病例均采用簡(jiǎn)易骶管麻醉或硬膜外麻醉，取俯臥折刀位。會(huì)陰部、肛管直腸常規(guī)消毒。食指探入肛門，摸清膿腫的部位及范圍，并仔細(xì)查找有無(wú)原發(fā)內(nèi)口。用肛門拉鉤拉開(kāi)，觀察肛隱窩處有無(wú)紅腫、凹陷性硬結(jié)、溢膿，以判斷內(nèi)口的位置。如蹄鐵形膿腫在肛管后上方其可疑感染肛隱窩(紅腫、增深、增寬)，用彎鉤球頭探針探入隱窩腺管到膿腫或后正中切開(kāi)，作一23的放射狀切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，用彎血管鉗經(jīng)切口別離肌肉，排出膿液，然后術(shù)者指伸入肛門應(yīng)診，右手持中彎鉗從膿腔內(nèi)穿出內(nèi)口，假設(shè)

4、內(nèi)口在肛直環(huán)上方就掛雙股橡皮筋，扎緊，借膠圈的縮力緩慢切開(kāi)。低位的膿腫直接切開(kāi)引流。然后右手食指伸入膿腔，別離膿腔間隔，使其多間隙感染腔互相融通，去除壞死組織，探明膿腔的各個(gè)走向，放射狀擴(kuò)大切口。使引流通暢，切口成“V字形，以此切口為主引流切口。如半蹄鐵形膿腫，患側(cè)作12放射狀輔助切口，如全蹄鐵形膿腫那么根據(jù)膿腔的情況，在肛門外1、3、5、7、9、11點(diǎn)位選作輔助切口。切口之間必須保存向皮橋1.5以上，各切口之間虛掛橡皮筋膠圈，腔內(nèi)雙氧水、生理鹽水沖洗、止血，腔內(nèi)放置碘狀紗條填緊，外面壓塔紗固定。術(shù)后控便，24h后每日排便1次，給予抗炎對(duì)癥治療。術(shù)后換藥用雙氧水、生理鹽水或甲硝唑液沖洗切口。碘

5、狀紗條引流隧道及患側(cè)主切口填塞，不留死腔。1.3結(jié)果療效斷定標(biāo)準(zhǔn)參照?中國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?1。本組96例，全部一次手術(shù)治愈，療程最短16d，最長(zhǎng)45d，平均2517.2d。術(shù)后肛門功能1級(jí)92例，肛門功能2級(jí)4例。術(shù)后隨訪312個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。3討論3.1蹄鐵形膿腫特點(diǎn)及切掛機(jī)理肛周蹄鐵形膿腫由于起病相對(duì)急，開(kāi)展迅速，病變涉及范圍廣泛，患者痛苦大，特別是高位膿腫部位較深，早期病癥不明顯，病史不典型，最容易忽略或誤診。一旦確診，就必須盡早進(jìn)展手術(shù)治療，膿腫成熟期行切開(kāi)引流術(shù)是其必然的治療措施。其主要目的是使膿液充分引流，目前的方法較多，都有各自優(yōu)缺點(diǎn)，以往單純切開(kāi)引流而不對(duì)內(nèi)口

6、一并處理，手術(shù)簡(jiǎn)單，但90%以上的患者以后會(huì)復(fù)發(fā)或繼發(fā)肛瘺，需行第二次手術(shù)，不僅給患者增加痛苦，還使療程大為延長(zhǎng)，尤其是蹄鐵形膿腫繼發(fā)成蹄鐵形肛瘺，其手術(shù)處理就更為費(fèi)事。本組病例采用多切口切掛結(jié)合術(shù)治療蹄鐵形膿腫，獲得了一次手術(shù)治愈，預(yù)防后遺肛瘺的效果。其治療機(jī)理是：對(duì)蹄鐵形膿腫，用一個(gè)切口難以到達(dá)充分引流目的，而過(guò)度延長(zhǎng)切口影響肛門功能時(shí)，施行多切口、掛線相結(jié)合，以利處理病灶和引流，同時(shí)又能保護(hù)肛門正常皮膚組織。不致術(shù)后肛門大變形。掛線有實(shí)掛法和虛掛法，實(shí)際上是一種慢性“切開(kāi)和結(jié)實(shí)而持久的對(duì)口引流過(guò)程，具有切割、引流、標(biāo)記及異物刺激4種作用。實(shí)掛法是使傳統(tǒng)意義上的掛線療法。主要是利用掛緊線的

7、慢性勒割作用和刺激肉芽組織生長(zhǎng)作用切斷肛管直腸環(huán)，同時(shí)邊切開(kāi)邊生長(zhǎng)，使肛管直腸環(huán)的斷端在勒斷后不致于過(guò)分別離，最后勒開(kāi)內(nèi)口脫落，不易造成假性愈合，從而消除了原發(fā)感染內(nèi)口，失去形成肛瘺的基矗而虛掛法即掛線后不緊線，目的是通過(guò)掛線來(lái)引流，待創(chuàng)腔縮孝分泌物減少，肉芽生長(zhǎng)較快時(shí)，再去除掛線，繼續(xù)沖洗管腔，其后掛線腔道自然閉合。目前在治療蹄鐵形膿腫時(shí)應(yīng)用多切口切掛結(jié)合術(shù)者日益增多。筆者主張對(duì)于此類膿腫的治療宜作一處實(shí)掛，其余作虛掛處理。3.2內(nèi)口的定位與處理肛周膿腫時(shí)的內(nèi)口是細(xì)菌由此侵入導(dǎo)致肛管直腸周圍感染的入口，絕大部分的內(nèi)口位于肛隱窩處。有人認(rèn)為，其內(nèi)口不宜稱為“內(nèi)口，應(yīng)稱為病變肛隱窩。由于大部分肛

8、周膿腫時(shí)的內(nèi)口是閉合不通的，只有少數(shù)的內(nèi)口是通暢的，因此單純檢查病變肛隱窩處溢膿來(lái)定位內(nèi)口的方法是不全面的，確定內(nèi)口的方法很多，常用的有：指診。此法是臨床上確定內(nèi)口的主要方法，術(shù)前指診時(shí)可及肛隱窩處的硬結(jié)，直徑一般約0.5，稍凹陷，壓痛較明顯，即為內(nèi)口所在。探查。部分患者可以在用球頭探針輕輕探查通內(nèi)口，更多的病例探不通內(nèi)口。探查最好在麻醉后開(kāi)展，如探不通，探查膿腔壁最薄處的肛竇部位通常就是內(nèi)口的所在。肛門鏡檢查。在術(shù)前或術(shù)中都可以進(jìn)展，通常內(nèi)口部位的肛隱窩變深，充血較明顯，有時(shí)有少量分泌物或膿液溢出。術(shù)前的影像學(xué)檢查。包括超聲波、核磁共振、T等檢查，這些檢查在發(fā)現(xiàn)并定位內(nèi)口上有一定的作用，其準(zhǔn)

9、確率大致與指診相當(dāng)，但由于設(shè)備條件和費(fèi)用等關(guān)系，目前尚未作為常規(guī)檢查手段。在確定內(nèi)口后，切開(kāi)并應(yīng)向上延長(zhǎng)切口0.3左右，內(nèi)口周圍病灶(感染的肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管)徹底去除，這樣才可消除一切隱匿病灶，進(jìn)步手術(shù)的成功率，否那么肛周膿腫，尤其是蹄鐵形膿腫就存在復(fù)發(fā)或繼發(fā)肛瘺的可能，這就是手術(shù)一次根治性肛周膿腫的關(guān)鍵2,3。3.3手術(shù)切口的合理設(shè)計(jì)選擇肛周蹄鐵形膿腫的切口時(shí)，需要考慮便于引流，便于處理內(nèi)口，能較好的保護(hù)肛管直腸的功能，能減少肛管直腸組織的損傷及其導(dǎo)致的功能障礙，能減少肛管缺損，有利于創(chuàng)面愈合等諸多方面的因素。對(duì)于蹄鐵形膿腫宜作一個(gè)主切口和多個(gè)輔助引流切口，如有2處以上的內(nèi)口，那么宜作2處的主切口創(chuàng)面。主切口的長(zhǎng)度通常要大于膿腔，但不宜過(guò)寬，否那么會(huì)導(dǎo)致組織缺損大、愈合慢。切口創(chuàng)腔呈底小口大的“V字形，整個(gè)創(chuàng)面呈梭狀較好。主切口與輔助切口、各輔助切口之間宜作對(duì)口掛虛線引流。3.4有關(guān)術(shù)后應(yīng)注意的細(xì)節(jié)換藥時(shí)注意用雙氧水、生理鹽水或甲硝唑液沖洗切口和創(chuàng)腔，放置引流紗條時(shí)要放置到位，嵌入創(chuàng)面基底部，不宜過(guò)多過(guò)緊，應(yīng)還逐漸根據(jù)切口生長(zhǎng)