消化內(nèi)科-概述

1、消化內(nèi)科-概述第一節(jié)概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能消化系統(tǒng)由食管、胃、腸、肝臟、膽、胰腺等臟器組成，基本生理功能是食物的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和消化，吸收營(yíng)養(yǎng)與轉(zhuǎn)化利用，排泄廢物。1.食管為連接咽和胃的通道，長(zhǎng)度約25cm，其功能是把食物和唾液等送到胃內(nèi)。食管在起始部、與左主支氣管交叉處及穿越膈肌處分別是狹窄部，是異物滯留嵌頓和腫瘤的好發(fā)部位，在施行食管插管時(shí)應(yīng)注意。食管下段靜脈在門靜脈高壓癥時(shí)易曲張破裂發(fā)生大出血。2.胃與食管相接處為賁門，與十二指腸相接處為幽門。胃壁由黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層組成。黏膜層腺體豐富，主要有:壁細(xì)胞:分泌鹽酸和內(nèi)因子，鹽酸具有激活胃蛋白酶原及殺滅胃內(nèi)細(xì)菌作用，內(nèi)

2、因子有助于食物中的維生素B12在回腸末端的吸收;主細(xì)胞:分泌胃蛋白酶原，被鹽酸或已活化的胃蛋白酶激活后，參與蛋白質(zhì)的初步消化;黏液細(xì)胞:分泌堿性黏液，具有中和胃酸和保護(hù)胃黏膜作用。胃液由賁門腺、泌酸腺、幽門腺和胃黏膜上皮細(xì)胞的分泌物構(gòu)成，pH為0.91.5。止匕外，胃竇部的G細(xì)胞分泌促胃液素，作用于壁細(xì)胞引起胃酸分泌。胃的主要功能為暫時(shí)貯存食物和對(duì)食物進(jìn)行初步消化，使之形成食糜，然后借助胃的蠕動(dòng)將食糜送入十二指腸。.小腸包括十二指腸、空腸和回腸。十二指腸長(zhǎng)約25cm，呈之形環(huán)繞胰頭，分球部、降部、橫部和升部，球部是消化性潰瘍的好發(fā)部位。降部?jī)?nèi)后側(cè)壁黏膜上有一乳頭狀突起稱十二指腸乳頭，膽汁和胰液

3、由此進(jìn)入十二指腸。升部與空腸相連，由屈氏（Treitz：韌帶固定，此為上、下消化道的分界處。上消化道出血指的就是屈氏韌帶以上的消化道出血?？漳c始于十二指腸升部、長(zhǎng)約2.4m，回腸下端止于回盲部，長(zhǎng)約3.6m?？?、回腸借腸系膜固定于腹后壁。小腸黏膜的腺體主要有十二指腸腺和腸腺，前者分泌含有黏蛋白的堿性液體，作用是保護(hù)十二指腸上皮不被胃酸侵蝕，后者的分泌液是小腸液的主要部分。小腸液的pH約7.6,成人分泌量約為13L/d，主要成分有水、電解質(zhì)、淀粉酶、腸激酶、雙糖酶、肽酶、脂肪酶等。小腸的功能主要是食物消化、吸收。.大腸包括盲腸及闌尾、結(jié)腸、直腸，全長(zhǎng)約1.5m。大腸的功能主要是吸收水分、鹽類及形

4、成糞便。大腸內(nèi)有相對(duì)恒定的菌群，這些細(xì)菌能利用腸內(nèi)物質(zhì)合成維生素B復(fù)合物和維生素K。.肝臟和膽肝臟具有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供，血流量約占心輸出量的1/4。門靜脈為功能性血管，血中含有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和有毒物質(zhì)，這些物質(zhì)在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝或被解毒;肝動(dòng)脈為營(yíng)養(yǎng)性血管，其血含氧豐富，是肝臟耗氧的主要來(lái)源。肝臟的主要功能有:分泌膽汁，促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化、吸收及食物中維生素K的吸收;參與糖、蛋白質(zhì)、脂肪等眾多物質(zhì)的代謝；生物轉(zhuǎn)化（解毒）外來(lái)的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)經(jīng)肝臟的生物轉(zhuǎn)化后隨膽汁或尿液排出體外。內(nèi)分泌激素如醛固酮、雌激素、抗利尿激素等也在肝臟滅活。膽道系統(tǒng)始于肝細(xì)胞間的毛細(xì)膽管，在肝內(nèi)逐漸匯合成小

5、葉間膽管、左右肝管。左右肝管出肝后匯合成肝總管并與膽囊管匯合成膽總管，后者與胰總管匯合形成Vater壺腹并開口于十二指腸乳頭。膽囊的功能是貯存、濃縮膽汁和調(diào)節(jié)膽流。.胰腺由胰頭、胰頸、胰體、胰尾組成。胰腺是由外分泌和內(nèi)分泌腺組成的混合腺體，前者分泌含胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶、磷脂酶A、糜蛋白酶、碳酶氫鹽經(jīng)胰管或與膽總管合并隨膽汁排至十二指腸，對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行消化、分解。內(nèi)分泌腺位于胰腺中的胰島，其重要的內(nèi)分泌細(xì)胞有:A細(xì)胞分泌胰高血糖素，作用是促進(jìn)糖原分解和糖異生，使血糖升高;B細(xì)胞分泌胰島素，作用是加速葡萄糖的攝取、貯存利用，促進(jìn)糖原合成，抑制糖異生，使血糖降低;D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，作

6、用是抑制胃酸分泌，也可抑制A細(xì)胞和B細(xì)胞的分泌。二、消化系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理惡心與嘔吐（一）概要惡心是一種緊迫欲吐的感覺(jué)，是嘔吐的先兆，也可單獨(dú)出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物通過(guò)食管逆流到口腔并排出體外的一種復(fù)雜反射動(dòng)作。長(zhǎng)期、頻繁嘔吐可引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)缺乏，劇烈嘔吐易引起食管下段靜脈曲張破裂出血，意識(shí)障礙者嘔吐時(shí)易發(fā)生誤吸、甚至窒息。（二）護(hù)理評(píng)估.健康史病因以消化系統(tǒng)疾病最常見。消化系統(tǒng)疾病如胃炎、消化性潰瘍幽門梗阻、急性肝炎、肝硬化、急性膽囊炎、膽道感染與膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻等;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦膜炎、腦出血、腦梗塞等;全身性疾病如尿

7、毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等;其他如磺胺、洋地黃、抗腫瘤等藥物，暈動(dòng)病、神經(jīng)癥、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。.身心狀況（1）癥狀特點(diǎn):惡心時(shí)常有上腹不適及脹滿感，并伴面色蒼白、流涎、心動(dòng)過(guò)緩等迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。胃腸道炎癥或消化性潰瘍所致的嘔吐，多在餐后短期內(nèi)發(fā)生，吐后感輕松，常伴腹痛、腹瀉腸梗阻所致者，多在進(jìn)食后數(shù)小時(shí)，量大并含膽汁和糞臭味;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致者與進(jìn)食無(wú)關(guān)，多無(wú)惡心先兆，為噴射性，吐后不感輕松，常伴頭痛;前庭功能障礙所致者與頭部位置改變有關(guān)，常伴發(fā)作性眩暈、耳鳴;膽囊炎、膽石癥的嘔吐，常伴右上腹痛、發(fā)熱、黃疸等;精神性嘔吐，多見青年女性，發(fā)作與精神或情緒有關(guān)，常無(wú)惡心，

8、進(jìn)餐后即吐，吐后即可進(jìn)食，無(wú)營(yíng)養(yǎng)狀況改變。（2）心理狀況:長(zhǎng)期、頻繁或劇烈嘔吐病人常有緊張、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)。（三）護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期反復(fù)嘔吐、食物攝入量不足有關(guān)。.潛在并發(fā)癥脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、吸入性肺炎、窒息等。（四）護(hù)理措施.一般護(hù)理安置病人休息，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒。輕者可取坐位，病情重、全身衰弱體力難于支持或意識(shí)障礙者，取側(cè)臥位或仰臥位、頭偏向一側(cè)，以避免吸入性肺炎和窒息的發(fā)生。.飲食護(hù)理嘔吐停止后可給清淡易消化飲食，少量多餐。頻繁、劇烈嘔吐不能進(jìn)食或嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂者，遵醫(yī)囑暫禁食，靜脈補(bǔ)液，以維持病人的營(yíng)養(yǎng)及糾正水、電解質(zhì)、酸堿

9、平衡失調(diào)。.對(duì)癥護(hù)理指導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的深呼吸，減少進(jìn)入胃內(nèi)的氣體;遵醫(yī)囑給予解痙藥及止吐劑等;吐后清理病人口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，讓病人用溫開水或生理鹽水漱口，口腔護(hù)理時(shí)避免刺激舌根部、咽及上腭等部位;及時(shí)更換臟污的床單、衣被，開窗通風(fēng)。.病情觀察觀察嘔吐的時(shí)間、方式和嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的量及性狀等，必要時(shí)留標(biāo)本送檢;觀察有無(wú)嗆咳及窒息表現(xiàn);了解病人的飲食情況，定期測(cè)量體重;記錄每天液體出入量，觀察有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿紊亂的表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。.用藥護(hù)理服用抗膽堿能藥后可有面部潮紅、口干、心率加速等反應(yīng);應(yīng)用甲氧氯普胺等鎮(zhèn)吐藥有時(shí)可出現(xiàn)直立性低血壓，應(yīng)囑病人用藥后由坐位站起時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，門診病人用

10、藥后應(yīng)囑其避免從事駕駛等危險(xiǎn)工作。腹痛(一)概要腹痛是指腹部感覺(jué)神經(jīng)纖維受某些因素刺激后產(chǎn)生的一種疼痛或不適感。根據(jù)急緩及病程可分為急性腹痛和慢性腹痛。(二)護(hù)理評(píng)估.健康史(1)急性腹痛的病因:腹腔器官急性炎癥如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等;空腔器官阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、膽結(jié)石、膽道蛔蟲、尿路結(jié)石等;臟器扭轉(zhuǎn)或破裂如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、異位妊娠破裂、胃腸急性穿孔等；腹膜急性炎癥如胃腸急性穿孔等所致急性彌漫性腹膜炎：腹腔內(nèi)血管阻塞如腸系膜動(dòng)脈栓塞；胸腔臟器病變所致的牽涉性腹痛如心絞痛、急性心肌梗死等;全身性疾病如腹痛型紫癜等。(2)慢性腹痛的病因:腹腔臟器慢性炎癥如慢性

11、胃炎、慢性膽囊炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等;空腔臟器的張力變化如胃腸痙攣等;胃、十二指腸潰瘍;臟器包膜受牽張如肝炎、肝膿腫、肝癌等;胃腸神經(jīng)功能紊亂如胃腸神經(jīng)癥;中毒與代謝障礙如慢性鉛中毒等。.身心狀況(1)癥狀特點(diǎn):腹痛的部位:胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎多在中上腹，肝膽疾病多在右上腹，急性闌尾炎多在右下腹，小腸疾病多在臍周，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂多在下腹部，彌漫性腹痛或部位不定多見急性彌漫性腹膜炎等;疼痛的性質(zhì)和程度:消化性潰瘍多為隱痛、燒灼痛;陣發(fā)性絞痛多為膽石癥或尿路結(jié)石;突發(fā)上腹刀割樣劇痛，多為消化性潰瘍急性穿孔;劍突下陣發(fā)性鉆頂痛多見于膽道蛔蟲癥;持續(xù)、廣泛劇烈腹痛伴肌緊張

12、，提示急性彌漫性腹膜炎;向腰背部放射的持續(xù)性中上腹部劇痛，應(yīng)考慮急性胰腺炎;發(fā)作的時(shí)間:饑餓性疼痛呈周期性、節(jié)律性，見于十二指腸潰瘍；與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)的腹痛，考慮子宮內(nèi)膜異位癥;餐后痛多為膽胰和胃疾病;誘發(fā)因素:急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒或暴飲暴食;膽囊炎或膽石癥常隨進(jìn)高脂肪餐而誘發(fā)；肝脾破裂常發(fā)生在腹部受暴力作用后;與體位的關(guān)系:胃黏膜脫垂癥右側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，左側(cè)臥位減輕;胰腺炎時(shí)仰臥位疼痛加劇，身體前傾位或彎腰卷腿可減輕;伴隨癥狀:伴血尿應(yīng)考慮尿路結(jié)石;伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，多見膽囊炎、膽道感染、膽石癥;伴嘔吐、內(nèi)容物含酸性宿食，多見幽門梗阻;伴嘔吐、水樣便見于急性胃腸炎;伴返酸、曖氣，提示十

13、二指腸潰瘍;伴休克、急性貧血，多見肝、脾、異位妊娠破裂；伴腹脹、嘔吐、排便排氣停止是腸梗阻的典型表現(xiàn)。(2)心理狀況:病人常有緊張、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)。(三)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題.疼痛:腹痛與腹腔臟器或腹外臟器炎癥、平滑肌痙攣、缺血、梗阻、潰瘍、腫瘤、功能性障礙等有關(guān)。.焦慮與劇烈腹痛、反復(fù)或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)。(四)護(hù)理措施.一般護(hù)理加強(qiáng)有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和精神放松;急性者應(yīng)臥床休息，并注意環(huán)境的舒適和安靜;指導(dǎo)和協(xié)助病人取仰臥或側(cè)臥位，下肢屈曲;對(duì)躁動(dòng)不安者，應(yīng)采取防護(hù)措施;慢性者應(yīng)指導(dǎo)病人安排好學(xué)習(xí)、工作和休息。.飲食護(hù)理診斷未明確的急性病人宜暫禁食，必要時(shí)胃腸減壓，遵醫(yī)囑靜脈維持營(yíng)

14、養(yǎng)；慢性者采用有利于疼痛減輕和疾病恢復(fù)的飲食，如膽囊炎、膽道感染，膽石癥的低脂飲食;消化性潰瘍給予刺激性小、易消化飲食;潰瘍性結(jié)腸炎給予低脂、低纖維素飲食等。.對(duì)癥護(hù)理指導(dǎo)病人分散注意力及行為療法的方法，如深呼吸、談話，放松技術(shù)，音樂(lè)療法等;根據(jù)不同病因和腹痛部位，遵醫(yī)囑選擇針療穴位;物理療法，如疼痛部位用熱水袋熱敷，但急腹痛者除外;疼痛劇烈者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并注意效果和不良反應(yīng)；急性腹痛診斷未明不隨便使用鎮(zhèn)痛藥；盡量少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，確需使用，疼痛緩解或消失后應(yīng)及時(shí)停藥。.病情觀察應(yīng)著重觀察疼痛的部位及性質(zhì)的演變，伴隨癥狀，生命體征及有關(guān)檢查結(jié)果的變化，發(fā)現(xiàn)惡化征象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好相應(yīng)

15、的診治與護(hù)理。腹瀉(一)概要腹瀉是指某一病因使腸黏膜分泌亢進(jìn)，或吸收障礙，或腸蠕動(dòng)加速，致排便次數(shù)明顯超過(guò)平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，或混有黏液、膿血，或含未消化食物者。根據(jù)起病急緩及病程，可分急性腹瀉和慢性腹瀉，前者起病急、病程在3周內(nèi)，后者起病緩慢，病程超過(guò)2個(gè)月。急性極易引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，慢性常造成營(yíng)養(yǎng)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。(二)護(hù)理評(píng)估.健康史(1)急性腹瀉:急性感染，如菌痢、傷寒或副傷寒、霍亂，沙門菌、金葡菌或肉毒桿菌的毒素污染食物所致的食物中毒，?？刹《?、柯薩奇病毒感染等;急性中毒，如食用發(fā)芽的馬鈴薯、有毒的蘑菇、河豚等;變態(tài)反應(yīng)，如對(duì)魚、蝦、蟹、蛋等過(guò)敏所致的

16、腸炎;某些藥物，如瀉藥、擬膽堿藥、高滲性藥、某些抗生素、腫瘤化療藥等。(2)慢性腹瀉:胃源性因素，如胃大部切除術(shù)后、慢性萎縮性胃炎等腸源性因素，如慢性菌痢、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道惡性腫瘤等胰源性因素，如胰腺癌;肝膽因素，如肝硬化、阻塞性黃疸等;內(nèi)分泌代謝因素，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等;其他，如慢性心功能不全、尿毒癥、腸易激綜合征等。.身心狀況(1)癥狀特點(diǎn):急性腹瀉起病驟然，病程短，每天排便次數(shù)多達(dá)10次以上，細(xì)菌感染多為黏液血便或膿血便；阿米巴原蟲感染多呈暗紅或果醬樣便；慢性腹瀉起病緩慢，病程長(zhǎng)，每天排便數(shù)次，性狀可為稀便，也可帶黏液、膿血，若含大量黏液而無(wú)病理成分，常在清晨起床后和

17、早餐后發(fā)生，多為腸易激綜合征;與伴隨癥狀的關(guān)系，急性感染性腹瀉常伴腹痛、發(fā)熱，如急性菌痢、傷寒或副傷寒等;伴里急后重多見于急性菌痢、直腸炎癥或腫瘤等;伴重度失水，常見于霍亂、細(xì)菌性食物中毒等。（2）心理狀況:急性者有恐懼，慢性者有焦慮等心理反應(yīng)。（三）護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題.腹瀉與腸道疾病或全身性疾病所致的腸黏膜分泌亢進(jìn)、或吸收障礙、或腸蠕動(dòng)加速有關(guān)。.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與慢性腹瀉影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收有關(guān)。.有體液不足的危險(xiǎn)與嚴(yán)重腹瀉引起的失水有關(guān)。（四）護(hù)理措施.一般護(hù)理急性嚴(yán)重腹瀉、全身癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，慢性腹瀉宜增加休息時(shí)間并注意腹部保暖。消除病人的心理反應(yīng)，穩(wěn)定情緒。如為腸道傳染病所致者，應(yīng)嚴(yán)格隔離消毒。.飲食護(hù)理急性輕癥者可進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，好轉(zhuǎn)后逐步過(guò)渡到普通飲食。嚴(yán)重腹瀉者，遵醫(yī)囑暫禁食，靜脈維持營(yíng)養(yǎng)。慢性腹瀉者，宜進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、纖維素少、低脂易消化飲食，忌食生冷及刺激性食物。.肛周皮膚的護(hù)理對(duì)有肛周皮膚損傷，甚至糜爛和感染者，囑病人便后用溫水清洗肛