icu患者腹腔念珠菌感染的診斷和治療-醫(yī)學資料

1、icu患者腹腔念珠菌感染的診斷和治療-醫(yī)學資料icu患者腹腔念珠菌感染的診斷和治療-醫(yī)學資料重癥監(jiān)護腹腔真菌感染發(fā)生的基礎隨著ICU特別是外科重癥監(jiān)護病房(SICU)在醫(yī)院的普及，嚴重腹腔感染病人多能耐受住感染的第一次打擊所合并的休克、呼吸功能障礙和腎功能障礙然而，在這類患者治療的過程中，手術清除感染灶、靜脈導管留置、全胃腸外營養(yǎng)、胃腸道菌群失調、廣譜抗生素的應用、患者免疫力的降低，都有可能導致繼發(fā)性真菌感染重癥監(jiān)護腹腔真菌感染發(fā)生的基礎隨著ICU特別是外科重癥監(jiān)護病所以，臨床如何來判斷腹腔感染抗真菌治療的時機以及判斷用哪種抗真菌藥物成為困擾醫(yī)生的一大問題其次，胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或

2、胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染，這就使得腹腔真菌感染的診斷更為困難腹腔真菌感染診斷存在的困難首先，真菌感染的診斷存在一定的困難，因為：其臨床表現(xiàn)以及影像學表現(xiàn)均缺乏特異性；真菌生長需特殊培養(yǎng)基，耗費時間長；許多情況下獲取合格的深部組織標本在技術上要求較高所以，臨床如何來判斷腹腔感染抗真菌治療的時機以及判斷用哪種抗內容提要術語、概念篇相關微生物學篇腹腔念珠菌意義篇感染幾種特殊類型篇重癥患者侵襲性真菌感染的預防和治療篇內容提要術語、概念篇腹腔感染定義呂新生，腹部外科2019年第17卷第3期 腹腔臟器的感染腹膜腔感染腹腔感染病原體(主要是微生物)侵入宿主腹腔，且造成明顯損害而引起的感染性

3、疾病腹膜炎腹腔感染定義呂新生，腹部外科2019年第17卷第3期 腹腔臟術語、概念篇：腹腔感染的類別腹腔感染 (intra-abdominal infection, IAI) 腹膜炎的分類復雜性 和 非復雜性腹腔感染社區(qū) 和 醫(yī)院獲得性腹腔感染原發(fā)型繼發(fā)型第三型術語、概念篇：腹腔感染的類別腹腔感染 (intra-abdo腹膜炎的分類 原發(fā)性腹膜炎(Primary peritonitis)腹腔內無原發(fā)病源，致病菌通過血運，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎(Secondary peritonitis)腹腔內臟器的炎癥、穿孔、外傷血運障礙以及醫(yī)源性創(chuàng)傷等所引致的腹膜急

4、性化膿性炎癥，是嚴重的腹膜腔感染第三型腹膜炎(tertiary peritonitis) 是指腹膜炎(主要是繼發(fā)性腹膜炎)經規(guī)范治療(包括手術和抗感染藥物治療)后腹腔感染持續(xù)存在，或緩解后反復發(fā)作，形成臨床上特別難處理的頑固性腹腔感染常交替培養(yǎng)出多種微生物，包括腹腔感染時不大常見致病菌，如白念珠菌、葡萄球菌等應用抗茵藥物防治外科感染的指導意見 【 草案】 2019版美國復雜性腹腔感染診治指南 (摘譯)腹膜炎的分類 原發(fā)性腹膜炎(Primary perit復雜性和非復雜性腹腔感染Copyright 2019 cmsp / All rights reservedAbscess Formation1

5、 Peritonitis2非復雜性腹腔感染：通常是指感染沒有突破腹腔臟器的包膜，如果不及時治療，可發(fā)展為復雜性腹腔感染復雜性腹腔感染：是指因空腔臟器穿孔破裂， 感染擴散至腹膜腔內， 伴有腹膜炎或膿腫形成的一種疾病1.Copyright 2019 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Studd RC, et al. N Engl J Med. 2019;350:1763.2.Printed with permission from Custom Medical Stock Photo, Inc. 3.2019版美國復雜性腹腔感染

6、診治指南 (摘譯)復雜性和非復雜性腹腔感染Copyright 2019 cm社區(qū)和醫(yī)院獲得性 IAI 社區(qū)獲得性 IAI社區(qū)直接獲得的感染 醫(yī)院獲得性 IAI患者在住院期間獲得的感染，入院時既不存在，也不處于潛伏期判斷標準：以時間區(qū)分(48小時或72小時),近年來時間界限逐漸淡化社區(qū)和醫(yī)院獲得性 IAI 社區(qū)獲得性 IAI內容提要術語、概念篇相關微生物學篇腹腔念珠菌意義篇感染幾種特殊類型篇重癥患者侵襲性真菌感染的預防和治療篇內容提要術語、概念篇腹腔念珠菌感染常見類型念珠菌腹膜炎(最常見)急性胰腺炎合并真菌感染腹腔膿腫肝脾念珠菌病腹腔念珠菌感染常見類型念珠菌腹膜炎(最常見)腹膜炎的微生物學 第三

7、型 (Polymicrobial)繼發(fā)型(Polymicrobial)原發(fā)型 (Monomicrobial)最常見致病菌：革蘭陰性桿菌常常為多種菌種混合感染常交替培養(yǎng)出多種微生物外科真菌感染真菌存在于正常人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道等處，真菌種類繁多，但引起人類疾病的僅十余種：根據真菌的致病性，可分為病原性真菌和條件致病菌外科真菌感染以念珠菌發(fā)生率最高，其它如隱球菌、霉菌等也可引起機會感染外科所見以深部真菌感染為主，深部真菌感染多繼發(fā)于細菌感染之后，或是與細菌感染混合存在應用抗茵藥物防治外科感染的指導意見 【 草案】 外科學(七年制) 第一版腹膜炎的微生物學 第三型 (Polymicrobia

8、l)繼發(fā)念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌發(fā)生率(%)腸球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌鏈球菌屬大腸桿菌腸球菌屬假單孢菌屬擬桿菌屬念珠菌屬社區(qū)獲得性與院內獲得性腹腔感染的微生物種類67名術后伴發(fā)腹膜炎的院內感染患者與68名社區(qū)獲得性腹膜炎患者進行統(tǒng)計分析Pieracci FM et al. Curr Opin Crit Care.2019Aug;13(4):440-9.念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌發(fā)生率(%)腸球菌金黃色凝固酶腹膜炎分離念珠菌的菌種分布本研究顯示：腹膜炎分離出念珠菌以白念珠菌為主,占64%一項多中心、回顧性個案對照研究，在教學及非教學醫(yī)院的17個ICU進行其中確診院內腹膜炎的

9、患者中，有61例腹水中分離出真菌所分離真菌全部為念珠菌，且以白念珠菌為主,占64%Philippe Montravers et al. Candida as a risk factor for mortality in peritonitis. Crit Care Med. 2019;34(3):646-52腹膜炎分離念珠菌的菌種分布本研究顯示：腹膜炎分離出念珠菌以白重癥急性胰腺炎-胰腺真菌感染幾乎全部為念珠菌比利時的Ghent 大學醫(yī)院感染疾病中心的ICU,對2019.1-2019.12入住ICU的重癥急性胰腺炎胰腺壞死感染的患者46例進行分析,分析真菌感染發(fā)生率Jan J. De Wael

10、e et al. CID 2019;37(7):208-213胰腺真菌感染的真菌菌種分布:白念珠菌為主重癥急性胰腺炎-胰腺真菌感染幾乎全部為念珠菌比利時的Ghen內容提要術語、概念篇相關微生物學篇腹腔念珠菌意義篇感染幾種特殊類型篇重癥患者侵襲性真菌感染的預防和治療篇內容提要術語、概念篇腹腔念珠菌感染危險因素Calandra T et al. Clin Infect Dis.2019 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.自1983.7.1-1985.6.30的2年期間進行的研究，針對外科剖腹手術及腹腔引流術中腹腔標本分離出念珠菌的患者，評估念珠菌性腹腔感染的誘發(fā)因素共49例有效病

11、例,確診腹腔感染的納入組，腹水中念珠菌定植但無感染征象的納入組結果提示：患者腹腔檢出念珠菌并且合并胃腸穿孔復發(fā)、急性胰腺炎等情況時，發(fā)展為感染的風險大大提高患者的特征感染組*(n=19)定植組(n=30)P胃腸穿孔復發(fā)9(47%)3(10%)0.005急性胰腺炎9(47%)10(3%)0.001腹水念珠菌生長術中15(79%)13(43%)0.02引流液4(21%)17(57%)0.02首次培養(yǎng)念珠菌少量生長9(47%)26(87%)0.008念珠菌中量生長6 (32%)4(13%)念珠菌大量生長4(21%)0(0%)后續(xù)培養(yǎng)念珠菌數量增加15(79%)2(7%)0.001腹腔念珠菌感染危險因

12、素Calandra T et al. 念珠菌定植是院內腹膜炎死亡的獨立危險因素一項多中心、回顧性個案對照研究，在教學及非教學醫(yī)院的17個ICU進行亞組分析證實，有真菌定植的院內腹膜炎患者死亡率顯著升高(48%vs.28%,P0.01)念珠菌定植是院內腹膜炎死亡的獨立危險因素Philippe Montravers et al. Candida as a risk factor for mortality in peritonitis. Crit Care Med. 2019;34(3):646-52念珠菌定植是院內腹膜炎死亡的獨立危險因素一項多中心、回顧性個念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相

13、酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強，出現(xiàn)臨床癥狀鏡檢出現(xiàn)假菌絲或菌絲，結合患者臨床表現(xiàn)和危險因素高度懷疑為念珠菌感染需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染腹水標本鏡檢假菌絲或菌絲有重要意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相腹水標本鏡檢假菌絲或菌評估患者危險因素是真菌感染的重要環(huán)節(jié)在真菌領域，高質量的具有臨床指導意義的病原微生物學證據的獲得是非常困難的，發(fā)生胃腸道穿孔的腹腔中檢出真菌就更加難于判斷到底

14、是污染、定植、還是感染那么，評估患者的高危因素就成為臨床上診斷真菌感染的重要環(huán)節(jié)分析疾病嚴重程度及廣譜抗生素治療效果APACHE-II評分(急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng))嚴重膿毒癥或 MODS評估IC危險因素的多少和風險程度多部位定植、CVC、機械通氣、糖尿病、尿毒癥、粒缺、激素等念珠菌評分(Candida score)所在科室分離出念珠菌的流行病學現(xiàn)狀和藥敏特點思考程序評估患者危險因素是真菌感染的重要環(huán)節(jié)在真菌領域，高質量的具有真菌細菌混合感染的死亡率更高真菌細菌混合感染相互作用可能的機制1物理方面的作用：包括細菌附著于真菌的表面或與真菌聚集在一起(a)化學改變：不同的細菌菌體可能會產生

15、一些影響念珠菌形態(tài)學的小分子物質(b)代謝產物互相影響(c)改變微環(huán)境(d)對宿主免疫應答的影響(e)細菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響2一些研究表明：白念珠菌感染合并大腸桿菌感染的死亡率更高Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol.2019 May;8(5):340-9.Carneiro HA et al. World J Surg.2019Dec;35(12):2650-9.真菌細菌混合感染的死亡率更高真菌細菌混合感染相互作用可能的機壞死性胰腺炎、腹腔膿腫、消化道瘺患者的引流液或膿液中常可檢出念珠菌若患者有急性胰腺炎、胃腸穿孔

16、復發(fā)、反復發(fā)作的腹腔內感染、膿毒癥、或腹膜腔與外界有廣泛的交通，均屬念珠菌腹腔內感染的高?；颊?，創(chuàng)面或引流液反復培養(yǎng)出同一念珠菌，應予抗真菌感染治療具有真菌感染高危因素的患者應早期抗真菌治療外科學(七年制) 第一版壞死性胰腺炎、腹腔膿腫、消化道瘺患者的引流液或膿液中?？蓹z出內容提要術語、概念篇相關微生物學篇腹腔念珠菌意義篇感染幾種特殊類型篇重癥患者侵襲性真菌感染的預防和治療篇內容提要術語、概念篇重癥急性胰腺炎的真菌感染-概況重癥急性胰腺炎1 (severe acute pancreatitis, SAP)是指具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰

17、腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分 3；APACHE-評分(急性生理學與慢性健康狀況評分) 8；CT分級為D、E增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法 ,B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助重癥急性胰腺炎中壞死性胰腺炎占20%2重癥胰腺炎真菌感染問題的重要性在增加31980s-1990s期間:急性壞死性胰腺炎真菌感染發(fā)生率:10%隨著抗生素的常規(guī)應用,現(xiàn)在真菌感染發(fā)生率達24-37%胰腺炎真菌感染幾乎全部由念珠菌引起真菌感染是否增加重癥急性胰腺炎死亡率目前研究結果尚不一致1.中國急性胰腺炎診治指南重癥急性胰腺炎診治指南072. Paul Georg Lankisch et al. J Clin Gas

18、troenterol.2019;40(2):149-1553. Jan J. De Waele et al. CID 2019;37(7):208-213重癥急性胰腺炎的真菌感染-概況重癥急性胰腺炎1 (sever重癥急性胰腺炎-胰腺真菌感染發(fā)病率重癥急性胰腺炎胰腺壞死真菌感染發(fā)生率: 37% 1比利時的Ghent 大學醫(yī)院感染疾病中心的ICU,對2019.1-2019.12入住ICU的重癥急性胰腺炎胰腺壞死感染的患者46例進行分析,分析真菌感染發(fā)生率Jan J. De Waele et al. CID 2019;37(7):208-213Beat Gloor, MD et al. ARCH

19、SURG.2019;136(5):592-96重癥急性壞死性胰腺炎胰腺真菌感染發(fā)生率:24% 2在大學醫(yī)院進行的一項單中心前瞻性研究,胃腸外科的103例急性壞死胰腺炎患者中有33例確診胰腺感染,對感染病原菌進行分離的情況進行分析重癥急性胰腺炎-胰腺真菌感染發(fā)病率重癥急性胰腺炎胰腺壞死真菌重癥急性胰腺炎合并真菌感染更危險P=0.003P0.001P0.001P0.0011992-2019，207 例急性胰腺炎患者52例確認有細菌感染(IBI)，其中30(15%)合并真菌感染.7例原發(fā)，23例繼發(fā)患者百分比(%)Vege SS et al. Am J Gastroenterol.2009 Aug;

20、104(8):2065-70.天IFI腹腔內真菌感染 IBI腹腔內細菌感染 NII無腹腔內感染重癥急性胰腺炎合并真菌感染更危險P=0.003P0.001腹腔念珠菌感染主要疾病腹腔膿腫腹腔膿腫急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫腹腔膿腫分類膈下膿腫原發(fā)性通過血流傳播所致繼發(fā)性為腹腔內化膿性感染的并發(fā)癥，其中最常見的為急性闌尾炎穿孔、胃十二 指腸潰瘍穿孔以及肝膽系統(tǒng)的急性炎癥，占隔下膿腫的60%-85%盆腔膿腫腸袢間膿腫：系指膿液位于腸曲、腸系膜、網膜之間，可為單個或多個，大小不一腹腔念珠菌感染主要疾病腹腔膿腫腹腔膿腫念珠菌腹腔膿腫的診療直接

21、顯微鏡檢查病原體特異性抗原檢查病原體的分離培養(yǎng)和鑒定血清學試驗臨床表現(xiàn)癥狀、體征實驗室特殊檢查膿腫穿刺液病原體檢測輔助檢查X線、腹部/盆部B超、CT、MRI超聲或CT引導下經皮穿刺引流成功的概念有效控制感染源，無需手術膿腫急性期或菌血癥得到控制抗生素的應用手術診斷 治療念珠菌腹腔膿腫的診療直接顯微鏡檢查臨床表現(xiàn)實驗室特殊檢查輔助肝臟膿腫切除術術中創(chuàng)面一例Cerwenka H et al. World J Gastroenterol.2019 May 28;16(20):2458-62.肝臟膿腫切除術術中創(chuàng)面一例Cerwenka H et al.肝脾念珠菌病-概述肝脾念珠菌?。阂部梢苑Q為慢性播散

22、性念珠菌病可累及臟器：以腎、腦、心肌和眼為多見，也常累及癌癥接受化療患者的肝、脾，血培養(yǎng)常呈陰性病理改變特征：彌漫性小膿腫伴急性化膿性和肉芽腫性炎癥反應特點：生前診斷率很低，確診需依據侵及臟器的病理組 織學檢查念珠菌病診斷與治療專家共識.中國感染與化療雜志.2019;11(2):81-952009IDSA念珠菌病臨床診療指南肝脾念珠菌病-概述肝脾念珠菌?。阂部梢苑Q為慢性播散性念珠菌病2009IDSA指南對于臨床癥狀穩(wěn)定患者推薦采用氟康唑400mg(6mg/kg)每日(A-II )指南同樣推薦采用兩性霉素B進行誘導治療1-2周，以后續(xù)以氟康唑400mg(6mg/kg )每日的方法治療(B-III

23、 )39版熱病首選藥物：病情穩(wěn)定的患者：氟康唑6mg/kg/d(400mg PO qd )急性期或難治患者使用兩性霉素 B 0400mg PO qd較長療程.60.7mg/kg/d 或脂質基礎的兩性霉素 35mg/kg/d 治療12 周后，再用氟康唑念珠菌病診斷與治療 ： 專家共識首選治療方案：初始予AmB治療 1 2周，繼以口服氟康唑數月如患者病情穩(wěn)定 ，也可初始治療選用氟康唑(每日400mg， 6 mg/kg)肝脾念珠菌病-治療：療程應持續(xù)至病灶消散， 以防復發(fā) ，常需數月2009IDSA指南肝脾念珠菌病-治療：療程應持續(xù)至病灶消散內容提要術語、概念篇相關微生物學篇腹腔念珠菌意義篇感染幾種

24、特殊類型篇重癥患者侵襲性真菌感染的預防和治療篇內容提要術語、概念篇重癥患者侵襲性真菌感染的預防一般預防首先要治療原發(fā)病，盡可能保護解剖生理屏障，減少不必要的侵人性操作加強對ICU環(huán)境的監(jiān)控，進行分區(qū)管理，建立隔離病房，減少交叉感染靶向預防對存在免疫功能抑制的患者，預防用藥可減少其尿路真菌感染的發(fā)生，同時呼吸道真菌感染和真菌血癥的發(fā)生率亦表現(xiàn)出下降趨勢因此在ICU中，對存在免疫功能抑制的患者應進行抗真菌藥物的預防治療重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2019).中華內科雜志.2019;46(11):960-966重癥患者侵襲性真菌感染的預防一般預防靶向預防重癥患者侵襲性真急性胰腺炎伴腹腔真菌

25、感染的預防性治療早期氟康唑治療可以降低重癥急性胰腺炎患者真菌感染的發(fā)生率Jan J. De Waele et al. Clinical Infectious Diseases 2019; 37:20813急性胰腺炎伴腹腔真菌感染的預防性治療早期氟康唑治療可以降低重重癥患者侵襲性真菌感染的治療-分層治療高危患者擬診患者臨床診斷患者確診患者重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2019).中華內科雜志.2019;46(11):960-966念珠菌病診斷與治療專家共識.中國感染與化療雜志.2019;11(2):81-95擬診(possible)：僅符合1項宿主因素、1項臨床標準，但不符合微生物學標準

26、臨床診斷(probable):患者需符合1項宿主因素、1項臨床標準和1項微生物學標準確診(proven) ：組織病理學檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的“金標準”預防性治療經驗性治療目標治療搶先治療重癥患者侵襲性真菌感染的治療-分層治療高危患者擬診患者臨床診如何選擇藥物？患者可能的感染部位、病原真菌藥物廣譜、臨床有效性和安全性效價等其它因素重癥患者侵襲性真菌感染的治療-選擇抗真菌藥物的原則藥物的選擇應綜合考慮患者預防用藥的種類重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2019).中華內科雜志.2019;46(11):960-966如何選擇藥物？患者可能的感染部位、病原真菌藥物廣譜、臨床有效成人及兒童復雜

27、腹腔內感染的診斷和治療：美國外科感染學會及美國感染病學會指南Solomkin JS et al. Clin Infect Dis.2019Jan 15;50(2):133-64.對取自閉合腹腔標本培養(yǎng)念珠菌陽性，結合臨床表現(xiàn)診斷為重癥社區(qū)獲得性腹腔內感染或衛(wèi)生保健相關腹腔內感染的患者可予以全身性抗真菌治療由白念珠菌所致者選用氟康唑兩性霉素B由于其毒性不宜作為初始治療的推薦對新生兒患者，疑為念珠菌感染時應予以抗真菌經驗治療，如分離菌為白念珠菌時宜選用氟康唑抗真菌治療成人及兒童復雜腹腔內感染的診斷和治療：美國外科感染學會及美ESCMID 念珠菌病診療指南2019預防治療：該用哪種藥物？人群intension用藥證據級別備注近期腹腔手術/胃腸道復發(fā)穿孔/吻合口瘺防治腹腔內念珠